Algoritmo 1. Cojera en pacientes menores de 3 años

Cojera[A]
Anamnesis[B] y exploración física[C]
X
  1. Cojera

    Se define como cualquier alteración del patrón de la marcha normal, adecuada según la edad del niño. Puede ser causada por dolor, debilidad muscular o deformidad del esqueleto. Según la presencia de dolor se divide en:

    • antiálgica: caracterizada por pasos cortos, con acortamiento de la fase de apoyo sobre el miembro doloroso.
    • no antiálgica: consecuencia de una disfunción de los sistemas neuromuscular u osteoarticular, dando lugar a marchas características.

    La cojera infantil constituye un motivo de consulta habitual y su etiología es múltiple abarcando desde patología banal a relevante, por lo que es necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial 1-3

X
  1. Anamnesis

    Debe recoger:

    • edad y sexo
    • inicio, evolución y características de la cojera
    • presencia de dolor: localización, ritmo mecánico (empeora con la actividad), inflamatorio (empeora con el reposo) o mixto, factores que lo mejoran o empeoran, repercusión en la vida diaria o si interrumpe el sueño.
    • antecedente traumático: Una caída puede deberse a la existencia previa de dolor y no ser necesariamente su causa. Hasta uno de cada tres pacientes con cojera asociada a infección osteoarticular presenta un antecedente traumático4; por ello la historia de trauma debe valorarse individualmente, sobre todo en menores de 3 años.
    • síntomas acompañantes: estado general, febrícula o fiebre los días previos o en el momento de la consulta, infección respiratoria, lesiones cutáneas, síntomas gastrointestinales, etc. En pacientes con cojera asociada a espondilodiscitis o masas abdominales no es infrecuente el estreñimiento.
    • antecedentes personales y familiares: patología reumática, dolores familiares, problemas psicosociales, etc.
X
  1. Exploración física:

    La exploración física incluirá la evaluación sistemática del estado general y por aparatos puesto que la cojera puede ser un síntoma de una enfermedad sistémica. Ver anexos C1 y C2.
¿Identificación área dolorosa?[D]
Si
Menor de 3 años
No
X
  1. Identificación del área dolorosa:

    consultar punto [C]. En pacientes en los que no se identifica claramente un área dolorosa o que no presenten alteraciones de la exploración podría ser recomendable realizar una gammagrafía ósea con Tecnecio99 6,7.

No
Si
¿Fiebre y/o ↑↑ RFA?[E]
Rechazo sedestación
Punto doloroso óseo
Tumefacción/limitación articular
X
  1. Fiebre y/o elevación de RFA

    Se debe investigar la existencia de fiebre o febrícula en el momento de la consulta y los días previos. Su presencia es una indicación para determinar reactantes de fase aguda incluyendo proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación (VSG).

    En algunos países occidentales la Kingella kingae es el agente causal más frecuente de infecciones osteoarticulares en niños con edades comprendidas entre los 6 meses y los 4 años8-10. Sigue un curso habitualmente subagudo con inicio insidioso y clínica inespecífica con mínima afectación del estado general y ,habitualmente, leve elevación de reactantes de fase aguda (RFA)11. Hasta un 25% de los pacientes están afebriles o solo han tenido febrícula en el momento de la consulta. Las cifras de PCR y VSG superiores a 20 mg/L y mm/h respectivamente, deben ponernos en alerta sobre la existencia de un proceso infeccioso subyacente 12,13 independientemente del recuento leucocitario (frecuentemente no alterado).

No
AINEs 48 hr[F]
Si
Sospecha infección osteoarticular[H]
X
  1. AINES (antiinflamatorios no esteroideos) 48 horas:

    Una vez se haya descartado de manera razonable la infección osteoarticular se recomendará iniciar tratamiento con Ibuprofeno a dosis antiinflamatoria (10mg/kg/8 horas) y valorar evolución.

X
  1. Sospecha de infección osteoarticular:

    el diagnóstico de sospecha en un paciente con fiebre, elevación de reactantes de fase aguda y exploración patológica es el de infección osteoarticular hasta que se demuestre lo contrario, por lo que deben ser remitidos al hospital para estudio y tratamiento15,17.

    En pacientes mayores donde el Staphylococcus aureus es el agente causal principal, el estado general suele estar afectado siendo más frecuente la presencia de fiebre alta y la mayor elevación de reactantes de fase aguda.

¿Mejoría?
Derivación al hospital[I]
X
  1. Derivación al hospital:

    Debe realizarse en los siguientes supuestos17:

    1. Cojera en menor de 3 años sin datos iniciales de alarma pero sin mejoría a pesar de tratamiento con AINEs: En estos casos se recomienda la valoración en el servicio de urgencias para descartar una infección osteoarticular o una fractura del lactante (Toddler). Esta lesión, característica de niños entre 9 y 36 meses, es una fractura espiroidea generalmente de tibia que asocia rechazo de la marcha. La exploración puede localizar el punto doloroso, aunque no siempre es así. La radiografía inicial puede ser normal y evidenciarse días después.
    2. Sospecha de infección osteoarticular.
    3. Cojera en menores de 3 años, sin fiebre ni elevación de reactantes, en los que se evidencia punto doloroso y radiografía patológica (presencia de fractura, luxación o alteraciones óseas compatibles con tumores benignos o malignos).
    4. Cojera en mayores de 3 años, sin fiebre ni elevación de RFA, con tumefacción o limitación dolorosa articular que no afecta a la cadera: toda artritis debe ser evaluada en un servicio de urgencias donde se valorará la realización de pruebas complementarias, artrocentesis o derivación a servicios de especialidades correspondientes.
X
  1. Contusión/ esguince/ osteocondritis/ osteocondrosis:

    1. Contusión o esguince: Debe existir un antecedente traumático evidente. El esguince de tobillo es la causa más frecuente de cojera aguda en niños mayores de 10 años, con una máxima incidencia entre los 15-19 años18.
    2. Osteocondritis/osteocondrosis (Tabla 1): ocasionan dolor de características mecánicas y cojera. Son lesiones características de los huesos inmaduros y se consideran trastornos del desarrollo o por sobreuso. Suelen localizarse en las epífisis de las extremidades inferiores y afectar a niños mayores. El tratamiento es reposo deportivo y AINEs.
Si
Cojera transitoria[G]
No
X
  1. Cojera transitoria

    Se asume como transitoria aquella cojera aislada sin hallazgos exploratorios patológicos, con resolución espontánea, favorable y rápida14. En ocasiones, es secundaria a un traumatismo no objetivado. No precisa seguimiento.




Algoritmo 2. Cojera en mayores de 3 años

Cojera[A]
Anamnesis[B] y exploración física[C]
Si
Menor de 3 años
No
¿Fiebre y/o ↑↑ RFA?[E]
Si
No
¿Tumefacción y/o
limitación articular?
No
¿Traumatismo previo
o punto doloroso óseo?
¿Cadera?
Si
No
¿Dolor muscular?
Si
Si
Si
No
Radiografía
Radiografía[K]
Probable MAB[N]
¿Lesiones cutáneas?[Ñ]
X
    Ñ. Lesiones cutáneas
  1. Cualquier paciente que consulte por cojera debe ser desvestido para descartar procesos cutáneos relacionados.
X
  1. Radiografía/ecografía

    En un primer episodio de coxalgia no traumática de presentación brusca en un niño mayor de 3 años y menor de 11, sin antecedentes de fiebre y con una exploración compatible con sinovitis transitoria de cadera tiene mayor rentabilidad diagnóstica la ecografía de cadera (confirma el derrame), teniendo presente que en la fase inicial de la enfermedad de Perthes puede existir derrame sinovial sin alteraciones radiográficas. En estos casos será la evolución la que confirme el diagnóstico: cojera persistente de más 1 semana de evolución o episodios repetidos de cojera intermitente (dolorosa o no) ipsilateral.

    Cuando existen antecedentes traumáticos o episodios previos de dolor o limitación de la movilidad de cadera debe realizarse una radiografía de pelvis que incluya ambas caderas en proyección antero-posterior y axial (Lowenstein).

X
  1. Probable Miositis aguda benigna:

    El cuadro típico es un niño de entre 2-9 años, generalmente varón, que comienza de manera brusca con dolor en gemelos ocasionando bien dificultad o rechazo para la deambulación, bien la característica marcha de puntillas. En la exploración presentan dolor a la presión en los grupos musculares afectos. El cuadro es secundario a inflamación muscular producida en el contexto de infecciones virales, habitualmente por Influenza B, aunque también se asocia a infecciones por otros virus. En la analítica es característica la elevación transitoria, aunque en ocasiones muy llamativa, de enzimas musculares, pudiendo acompañarse de leucopenia y neutropenia en el hemograma. La evolución es la mejoría progresiva de la clínica con resolución clínica en pocos días y analítica en 4-5 semanas. El tratamiento es sintomático con AINEs.

No
Si
No
¿Patológica?
Sospecha infección
osteoarticular[H]
¿Patológica?
Si
Urticaria
Celulitis
PSH[O]
Otros[P]
No
Si
X
  1. Urticaria, celulitis, PSH:

    1. Urticaria: Con frecuencia asocia artralgias de tal intensidad que puede causar cojera.
    2. Celulitis: La piel suprayacente está eritematosa, tumefacta y caliente resultando muy dolorosa a la presión Puede acompañarse o no de fiebre.
    3. Púrpura de Schönlein-Henoch: la cojera se produce por artralgias asociadas a edema subcutáneo (“periartritis”, “falsa artritis”o “pseudoartritis”) sobre todo a nivel de los tobillos; la cojera puede anteceder a las lesiones cutáneas o presentarse simultáneamente con la púrpura.
X
  1. Otros

    Otros muchos procesos pueden ser causa de cojera en el paciente pediátrico:
    1. Displasia evolutiva de cadera: cuando no es diagnosticada en el periodo neonatal puede presentarse en niños mayores con cojera, retraso en la adquisición de la marcha, telescopaje, dolor articular o limitación del rango articular. Si la afectación es unilateral, la marcha es habitualmente patológica cuando el niño comienza a caminar. Sin embargo, cuando es bilateral, la marcha es simétrica y no siempre se reconoce. En los casos unilaterales, el test de Trendelemburg es positivo, al igual que la maniobra de Galeazzi. Cuando es bilateral se produce una marcha lordótica característica.
    2. Procesos intra-abdominales: apendicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, absceso del psoas, etc. Estos procesos pueden generar irritación e inflamación a nivel de los músculos iliopsoas y obturador interno causando dolor irradiado a cadera o muslo que puede alterar la marcha.
    3. Fracturas por avulsión: en especial en corredores, a nivel de la espina ilíaca antero superior donde se inserta el músculo sartorio.
    4. Trastornos conversivos y síndromes de amplificación del dolor: Presentan a menudo una hipervigilancia del área afecta y el menor estímulo, incluyendo el simple roce sin aplicar presión, pueda desencadenar dolor (alodinia), lo que les lleva a “proteger” la zona y adoptar posturas forzadas (bizarras) que pueden terminar conduciendo a la atrofia muscular por desuso.
    5. Hipermovilidad articular: el aumento del rango de movilidad articular consecuencia de hiperlaxitud ligamentosa a nivel de rodillas y tobillos puede generar sobrecarga muscular o microtraumas repetidos que ocasionan dolor y cojera. La clínica aumenta con la actividad física, y se presenta por la tarde/noche. Es más frecuente en niñas, en edades comprendidas entre los 3-10 años. El tratamiento recomendado es la realización de ejercicios isométricos para fortalecer la musculatura con el fin evitar el daño articular. Puede asociarse a alteraciones del tejido conectivo que deben ser descartadas.
    6. Otros: piomiositis, condromalacia rotuliana, asimetría longitud piernas, cuerpo extraño en el pie, coalición tarsal, etc
Derivación al hospital[I]
No
STC[L]
Descartar Perthes o
epifisiolisis[M]
Contusión/
esguince/
osteocondritis/
Osteocondrosis[J]
X
  1. Sinovitis transitoria de cadera:

    artritis inflamatoria de cadera que se presenta habitualmente en niños de 3 a 8 años de etiología desconocida. Es la causa más común de cojera no traumática en la edad pediátrica, aunque es una patología sobrediagnosticada. Para realizar el diagnóstico tiene que existir sinovitis clínica (limitación dolorosa de la movilidad de la cadera en la exploración) que debe ser transitoria (los síntomas deben resolverse y la exploración normalizarse completamente en aproximadamente una semana). Su tratamiento es sintomático con AINEs. Las alteraciones ecográficas pueden tardar 4 semanas en resolverse, por lo que no se recomienda hacer seguimiento ecográfico.

X
  1. Descartar enfermedad de Perthes o epifisiolisis:

    1. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes: Necrosis avascular de la cabeza femoral de etiología desconocida. Afecta a niños entre 4-8 años, con preferencia por el sexo masculino. Aunque en general es unilateral, hasta en un 10-20% de los casos puede ser bilateral. Una vez confirmado el diagnóstico deben ser derivados al traumatólogo.

    2. Epifisiolisis de la cabeza femoral: Consiste en la fractura del cartílago de crecimiento con deslizamiento de la epífisis sobre la físis femoral. Afecta a niños entre 10 y 16 años, siendo más frecuente en varones obesos o asociado a endocrinopatías como hipotiroidismo o déficit de hormona de crecimiento. El dolor es de ritmo mecánico, crónico o intermitente en las formas subagudas. Lo más característico a la exploración es el bloqueo de la rotación interna de cadera. Hasta en un 20-30% la afectación es bilateral. Se considera una urgencia ortopédica y su tratamiento es quirúrgico.