Se entiende por fiebre sin foco (FSF) un proceso febril de duración menor a 3-7 días cuyo origen no puede identificarse tras una historia clínica y exploración física minuciosas¹. Los síntomas leves catarrales o deposiciones diarreicas escasas no deben de considerarse como focalidad, especialmente en los lactantes de menor edad.

La fiebre suele definirse por la presencia de una temperatura rectal superior a 38 °C, que suele corresponderse con una temperatura axilar de 37,5 °C. Los termómetros timpánicos ofrecen una lectura rápida pero menos fiable, ya que están influenciados por la presencia de cerumen o el incorrecto enderezamiento del CAE, y suelen medir una temperatura promedio de 0,3 °C por encima de la rectal. No hay evidencia suficiente para recomendar el empleo de termómetros de infrarrojos, que según algunos estudios pueden variar en más de 1 °C respecto a la temperatura axilar o timpánica^2,3.

La mayoría de las FSF se deben a procesos virales autolimitados, pero en un pequeño porcentaje pueden corresponder a infecciones bacterianas graves (IBG) y/o infecciones bacterianas invasivas (IBI): infección urinaria (ITU), neumonía, bacteriemia oculta (detección de un microorganismo en sangre en un paciente febril con buen estado general y sin un foco de infección evidente), meningitis, infecciones osteoarticulares, celulitis o bien enteritis en menores de 3 meses.

El abordaje de la fiebre sin foco en el lactante ha cambiado drásticamente con el uso extendido de las vacunas frente a H. influenzae B y neumococo. Actualmente, la IBG más frecuente, con o sin bacteriemia asociada, es la ITU, y el patógeno más frecuente, E. coli.

La edad, el estado inmunitario y el aspecto general son los factores más importantes en el enfoque del niño con FSF (Tablas 1 y 2).

Una vez estabilizados y valorada, en su caso, la necesidad de iniciar tratamiento antibiótico empírico, todos los niños con fiebre sin foco y aspecto tóxico o edad <3 meses deben ser derivados al hospital para realizar estudios complementarios^2,8 (Figura 1).

Figura 1. Triángulo de evaluación pediátrica.

La drástica reducción de la enfermedad neumocócica en niños con FSF, tras la generalización de la vacuna antineumocócica conjugada, ha disminuido mucho la utilidad del recuento leucocitario para detectar o descartar una infección bacteriana grave. Tiene características diferentes según la infección se deba a un germen Gram positivo (neumococo) o negativo (salmonela o meningococo), de manera que en estos últimos puede no existir leucocitosis, aunque sí desviación a la izquierda. Se considera de riesgo una cifra de leucocitos totales superior a 15 000 o inferior a 5000/mm³ o de neutrófilos totales por encima de 10 000/mm³. Un valor de leucocitos totales superior a 20 000/mm³ se asocia a un riesgo aumentado de neumonía oculta¹¹.

La PCR tiene mayor valor predictivo que el hemograma, es útil como marcador de infección bacteriana cuando se encuentra por encima de 150 mg/dl pero tarda al menos 12 horas en empezar a elevarse, por lo que tiene poco valor en fiebres de corta evolución. Valores de PCR <20 mg/l son propios de infecciones víricas

La procalcitonina se eleva más precozmente que la PCR (a las 3 horas). En infecciones víricas no suele superar 1 ng/ml y por encima de 20 ng/ml es indicativa de infección bacteriana grave. Varios estudios han revelado que la PCT tiene mayor rendimiento como indicador de infección bacteriana grave que la PCR y el recuento de leucocitos, con una sensibilidad y especificidad superiores al 80% para la detección de bacteriemia cuando se encuentra por encima de 0,5 ng/ml^5,12.

La infección urinaria es la infección bacteriana grave más frecuente en el lactante con fiebre sin foco. Ocurre en el 3-7% de las fiebres sin foco entre los 2 meses y los 2 años¹³. En los primeros 6 meses de vida es más prevalente en varones, frecuentemente asociada a anomalías estructurales del árbol urinario y a partir de esta edad en niñas. Son factores de riesgo la temperatura (Tª) >39 °C y el antecedente de ITU previa. Por tanto, su despistaje es obligado en pacientes con antecedentes de ITU o de uropatía, lactantes <6 meses, varones de 6-12 meses con una temperatura ≥39 °C o duración > 48 h, o bien niñas 6-24 meses con fiebre ≥39 °C o duración > 48 h. A partir de estos factores de riesgo se ha desarrollado la herramienta UTICalc para determinar el riesgo de ITU¹⁴.

La tira reactiva en el medio extrahospitalario es muy útil para orientar sobre la necesidad de recoger un urocultivo y eventualmente iniciar un tratamiento empírico hasta su resultado. En menores de 21 días se recomienda la recogida de orina por técnica estéril de inicio.

Los nitritos pueden detectar de manera indirecta la presencia de bacteriuria, ya que se forman por la metabolización de los nitratos urinarios por ciertos microorganismos, sobre todo Gram negativos entéricos. Esta conversión requiere una permanencia de 4 horas de la orina en la vejiga y una fuente de nitratos (frutas, verduras) de la dieta, lo que con frecuencia no ocurre en los lactantes, que vacían la vejiga con mucha frecuencia y pueden estar alimentados solo con leche. Tiene una especificidad muy alta pero una sensibilidad baja, por lo que es útil para detectar ITU cuando es positivo, pero tiene poco valor para descartarla cuando es negativo.

La piuria o leucocituria puede valorarse indirectamente por la esterasa leucocitaria de la tira reactiva. Tiene una sensibilidad del 85-95% pero una especificidad menor, por lo que los falsos positivos son relativamente frecuentes. Sería raro encontrar una infección urinaria en ausencia de piuria¹³, que también suele ser negativa en la bacteriuria asintomática.

La probabilidad de infección de orina con leucocitos y nitritos negativos en la tira de orina es de un 2-6%; con nitritos o leucocitos positivos, de un 40-65%; y con nitritos y leucocitos positivos, de un 75-90¹⁴. Por tanto, en lactantes con edad superior a 3 meses y sin aspecto tóxico, una tira reactiva negativa para nitritos y esterasa leucocitaria puede considerarse fiable para el despistaje de infección urinaria. No obstante, como no la descarta de manera absoluta, algunas guías recomiendan recoger de todas formas urocultivo con técnica estéril en los niños sin control de esfínteres (ver algoritmo ITU). Si es positiva para nitritos hace muy probable la infección urinaria y estará indicado iniciar un tratamiento antibiótico empírico previa recogida de una muestra adecuada para urocultivo hasta su resultado. Si fuera negativa para nitritos y positiva para leucocitos habría que recoger un urocultivo e individualizar la decisión de tratamiento antibiótico o esperar al resultado (ver algoritmo ITU).

Es obligado recoger un urocultivo mediante técnica estéril (recogida de orina “al acecho”, sondaje o punción suprapúbica)¹³ cuando se vaya a instaurar el tratamiento antibiótico en un lactante con fiebre sin foco, dado que el urocultivo recogido por bolsa perineal tiene un alto porcentaje de falsos positivos (30%) y, por tanto, no permite un diagnóstico de confirmación de ITU, aunque sí es válido para descartarla. Podría ser una técnica aceptable en los casos en los que no se vaya a iniciar un tratamiento antibiótico inmediato.

El sondaje vesical es casi tan específico y sensible como la punción suprapúbica en cuanto a la fiabilidad del urocultivo² y es menos doloroso.

La ausencia de tos o signos respiratorios (taquipnea, retracciones costales, Sat O₂ <95% o auscultación patológica) hace muy improbable el diagnóstico de neumonía oculta¹¹. Sin embargo, una Sat O₂ >96% no descarta la posibilidad de neumonía¹⁵. La radiografía (Rx) de tórax o la ecografía están indicadas en lactantes menores de 3 meses con clínica respiratoria. No hay evidencia suficiente para determinar cuándo se debe hacer una Rx en mayores de 3 años. Debe plantearse si existen criterios de riesgo o en el caso de T.ª >39 °C con leucocitosis >20 000/mm³, dado que existe una elevada correlación entre leucocitosis elevada y neumonía^2,16. En niños con fiebre sin foco <39 °C sin criterios clínicos de riesgo no está indicada de entrada la realización de una Rx de tórax en ausencia de clínica respiratoria, ni tampoco ante la auscultación de sibilancias con sospecha de bronquiolitis^8,15. En todo caso, la presencia de VRS u otros virus respiratorios no excluyen la posibilidad de una coinfección bacteriana⁸.

La enfermedad invasora por meningococo puede presentarse en el 15% de los casos como fiebre sin foco, preferentemente en niños de 3 meses a 3 años. No existen factores predictivos de bacteriemia por meningococo en el lactante febril, ni clínicos ni analíticos. La desviación izquierda en el hemograma, con cifras de cayados >10% es característica de la bacteriemia por meningococo, pero su valor predictivo positivo es muy bajo.

La exploración física puede hacer sospechar la existencia de meningitis en los mayores de 3 meses y por ello la punción lumbar no está indicada sistemáticamente en este grupo de edad, al contrario de lo que sucede en el menor de 3 meses⁶.

El riesgo de coinfección bacteriana distinta a la ITU en un paciente con TEP normal y confirmación microbiológica de SARS-CoV-2 o gripe en época epidémica es muy bajo. Por tanto, si hay bajo riesgo de IBG, puede obviarse la determinación de pruebas sanguíneas, aunque no el despistaje de ITU⁴, ni descartar la posibilidad de coinfección con neumonía bacteriana en caso de sospecha firme.

El desarrollo de escalas clínicas para estratificar el riesgo de padecer una IBG/IBI y su manejo, con la inclusión de pruebas más o menos invasivas, ha experimentado un gran desarrollo en los últimos años. Las escalas de YIOS, Yale y criterios de Rochester han dado paso a algoritmos basados en el riesgo de padecer una IBG/IBI, como el Step by step (“Paso a paso”) (Tabla 3) o la regla clínica PECARN⁹, que tienen en consideración los cambios epidemiológicos tras la introducción universal de la PCV y las mejoras en la atención perinatal, como el despistaje de SGB en embarazadas. No obstante, dado que con frecuencia los niños se presentan con fiebre de pocas horas de evolución y escasa afectación del estado general a pesar de tener una infección bacteriana subyacente, estas escalas no sustituyen al “ojo clínico” y habrá de tenerse también en cuenta la impresión de los padres.

La escala YIOS (Young Infant Observation Scale) (Tabla 4) y los criterios de Rochester (Tabla 5), que incluyen el resultado de determinaciones analíticas, han sido empleados para identificar lactantes menores de 3 meses con bajo riesgo de infección bacteriana.

La escala observacional de Yale (YOS) (Tabla 6) está diseñada para niños de entre 3 meses y 3 años. Si la puntuación es igual o menor a 10 solo hay un 3% de probabilidad de infección bacteriana grave; si está entre 10 y 15 asciende a un 26%; y si es mayor de 16 alcanza el 92%.

El National Institute for Clinical Excellence (NICE)¹ propone una guía de práctica clínica con un sistema de luces de semáforo para identificar el riesgo de enfermedad seria en niños menores de cinco años con fiebre (Tablas 7 y 8). La presencia de algún signo o síntoma de la columna roja indica riesgo elevado de enfermedad grave; alguno ámbar, riesgo intermedio; y la ausencia de síntomas o signos ámbar o rojo se considera de bajo riesgo. La presencia de algún signo de alto riesgo indica la derivación inmediata del niño al hospital.

Muchas infecciones víricas cursan con temperaturas entre 39 y 40 °C. Sin embargo, fiebres mayores de 40 °C y, sobre todo, de 40,5 °C son más propias de algunas infecciones bacterianas (como S. pneumoniae), por lo que, con esta temperatura, aunque se trate de un niño de entre 3 y 24 meses previamente sano, debe evaluarse la posibilidad de bacteriemia oculta, independientemente de su estado vacunal¹⁰.

El paracetamol se administra a dosis de 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (máx. 75 mg/kg/día o 90 mg/kg/día menos de 3 días consecutivos). El inicio de acción ocurre a los 30-60 minutos, con pico a las 3-4 horas y duración de 4-6 horas y una reducción de la temperatura de 1-2 °C. El ibuprofeno, a 10 mg/kg/dosis cada 6 horas, tiene un inicio de acción, pico y reducción de temperatura similares, pero un efecto algo más prolongado (6-8 horas). El metamizol magnésico, a dosis de 10 mg/kg/dosis cada 6 horas vía oral o rectal o a 0,05-0,1 ml/kg/dosis, diluido vía iv tiene también efecto antitérmico, pero presenta el riesgo potencial de agranulocitosis, por lo que es menos utilizado.

El paracetamol y el ibuprofeno tienen un perfil de seguridad similar y eficacia antitérmica similares, quizá con una duración del efecto antitérmico un poco más prolongado para el ibuprofeno. Aunque se han comunicado casos de hepatotoxicidad con paracetamol a las dosis recomendadas, lo habitual es que se produzca como consecuencia de una sobredosificación, bien por dosis superiores a 15 mg/kg o con intervalos inferiores a 4 horas, que resulten en dosis superiores a 90 mg/kg/día durante varios días. El ibuprofeno puede causar gastritis, aunque es poco habitual en su uso durante un proceso febril. No parece empeorar los síntomas de asma¹⁷. Mención especial merece la posibilidad de nefrotoxicidad por antiinflamatorios no esteroideos, habitualmente tras la administración de dosis adecuadas¹⁸. En niños con deshidratación, la síntesis de prostaglandinas es un importante mecanismo para el mantenimiento del flujo renal adecuado, que podría interferirse por el uso de ibuprofeno u otros antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, no se conoce la incidencia real de la insuficiencia renal secundaria al uso de ibuprofeno durante un corto periodo de tiempo. Los niños con mayor riesgo de padecer esta complicación son aquellos con deshidratación, enfermedad cardiovascular, nefropatía de base o uso concomitante de otros medicamentos nefrotóxicos.

La sola presencia de la fiebre no siempre obliga a hacer un tratamiento. La fiebre puede producir sensación de malestar del niño y aumentar las pérdidas insensibles de líquidos, pero a excepción de niños con enfermedades crónicas o críticamente enfermos que puedan no tolerar el incremento de la demanda metabólica inducida por la fiebre, no hay evidencia de que la reducción de la fiebre disminuya la morbimortalidad del proceso. Tampoco hay evidencia de que el tratamiento antitérmico disminuya la recurrencia de las crisis febriles. Por todo lo anterior, el objetivo del tratamiento no debería ser alcanzar la normotermia, sino mejorar el estado general del niño.

Se debe asegurar una hidratación adecuada y evitar el arropamiento excesivo para prevenir la deshidratación. La aplicación de alcohol, que puede provocar intoxicación por inhalación, y los baños de agua fría, que podrían incluso incrementar la temperatura central por provocar vasoconstricción cutánea, están formalmente contraindicados. Las medidas físicas, como el baño o la aplicación de agua templada con una esponja, no se recomiendan, por tener un efecto modesto y transitorio y producir malestar^2,8.

La alternancia o combinación de antitérmicos es una práctica muy extendida, incluso favorecida o permitida por médicos. Sin embargo, solo hay evidencia marginal sobre el beneficio del tratamiento combinado de estos productos en comparación con su efecto por separado^8,19. Además, existen dudas sobre la seguridad de esta práctica, dado que el ibuprofeno bloquea las prostaglandinas renales e inhibe la producción de glutatión (imprescindible para la excreción del metabolito tóxico del paracetamol), puede conducir a errores de dosificación y promover la “fiebrefobia,” por lo que es una práctica que no se recomienda.

Se desaconseja la prescripción de antibióticos orales a niños con fiebre sin foco aparente. Sin embargo, si se sospecha enfermedad meningocócica, se recomienda administrar antibiótico parenteral antes de enviar al hospital (bencil-penicilina o una cefalosporina de tercera generación)².