Se define sinusitis como la inflamación del revestimiento mucoso de uno o más senos paranasales secundaria a un agente irritante, alérgeno o infeccioso. Dichas estructuras consisten en prolongaciones de la mucosa de la cavidad nasal, por lo que, dada la continuidad referida, en la literatura se emplea frecuentemente el término rinosinusitis. Hay que tener en cuenta que el inicio y la duración del desarrollo de los senos paranasales varían según su ubicación anatómica, y según la edad en cuanto a la presencia de los mismos, siendo la edad promedio de inicio de la neumatización: 1. Senos etmoidales (nacimiento); 2. Senos maxilares (nacimiento); 3. Senos frontales (4-6 años); 4. Senos esfenoidales (7-8 años)¹.

La mayor parte de infecciones sinusales son virales (90-98%) y solo una pequeña proporción (2-10%) desarrolla una infección bacteriana secundaria (rinosinusitis aguda bacteriana). Los agentes etiológicos infecciosos más frecuentes se detallan en la Tabla 1^2-4.

Nos referiremos a sinusitis aguda cuando se produce la afectación de los senos paranasales con una duración inferior a 30 días y con resolución completa de los síntomas en dicho periodo⁵. Es una complicación frecuente de las infecciones de vías respiratorias altas (IRA) y, en menor medida, de los procesos alérgicos rinosinusales. Se estima que aproximadamente entre el 5 y el 10% de las infecciones del tracto respiratorio superior en la primera infancia se complican con sinusitis^6,7. Debemos tener en consideración que existen otros subtipos según la temporalidad:

• Sinusitis subaguda: infección de los senos paranasales de duración entre 30 y 90 días. Presenta una microbiología similar a la aguda.
• Sinusitis crónica: episodios de inflamación que duran más de 90 días. Los pacientes mantienen síntomas respiratorios (tos, rinorrea, obstrucción nasal) residuales persistentes. Hablaremos de sinusitis crónica reagudizada cuando exista una exacerbación de síntomas en un paciente con sinusitis crónica.
• Sinusitis recurrente: episodios de sinusitis que duran menos de 30 días y están separados entre sí por al menos 10 días, durante los cuales el paciente está asintomático. El paciente debe presentar 3 episodios de sinusitis aguda en 6 meses o 4 en 12 meses^1,5.

Se definen 3 formas de presentación clínica^1,3,8:

1. Persistencia: síntomas catarrales prolongados, como congestión nasal o rinorrea, tos, o ambos, que persisten sin mejoría durante más de 10 días (y menos de 30) (grado de evidencia II, grado de recomendación B). La rinorrea puede ser acuosa, mucosa o purulenta, y la tos, seca o productiva, es frecuente que empeore por la noche. Esta sería la forma de presentación de la mayoría de las sinusitis agudas bacterianas en niños.
2. Severidad: inicio de forma brusca de síntomas más graves, fundamentalmente fiebre alta (≥39 °C), rinorrea purulenta que dura más de 3 o 4 días consecutivos (grado de evidencia II, grado de recomendación B) y afectación del estado general.
3. Empeoramiento: tras una mejoría inicial de los síntomas en la evolución de un catarro común, con aumento de la rinorrea, tos diurna, aparición de fiebre o cefalea intensa, en especial si este empeoramiento se produce a partir de los 6 o 7 días de evolución (grado de evidencia II, grado de recomendación B).

El diagnóstico de la sinusitis aguda es clínico, basándose en la presencia de alguna de las tres formas de presentación típicas descritas previamente y apoyándose en una serie de síntomas mayores y menores (Tabla 2)⁹. En cuanto a la diferenciación de sinusitis aguda vírica o bacteriana, aunque es difícil discernir mediante la clínica, existen determinados criterios que pueden orientar hacia la sobreinfección bacteriana, como los que propone la guía NICE: duración de más de 10 días, rinorrea purulenta, fiebre, dolor unilateral severo a la palpación, empeoramiento clínico marcado¹⁰. Otros autores inciden en la inespecificidad de ciertos signos, como el color de la mucosidad nasal, para determinar una posible causa bacteriana¹¹.

La realización de pruebas complementarias, microbiológicas y de imagen solo está indicada en procesos crónicos, recurrentes y ante la sospecha de complicaciones⁵. Los cultivos de nasofaringe y meato medio en niños no guardan correlación con los microorganismos responsables de la sinusitis aguda. El cultivo de muestras obtenidas por punción del seno paranasal es una prueba invasiva excepcionalmente justificada. Podrían ser útiles en casos refractarios, inmunosupresión o pacientes con múltiples alergias a antibióticos. Los cultivos de aspirados nasales endoscópicos o las punciones de senos son interpretadas como muestras representativas en caso de crecimiento ≥10⁴ UFC/ml (patrón oro para el diagnóstico de sinusitis aguda bacteriana)¹¹.

Respecto a las pruebas de imagen, los hallazgos radiológicos en la sinusitis son: opacificación completa, engrosamiento de mucosa de al menos 4 mm y nivel hidro-aéreo (pueden ser visibles por la radiografía en las proyecciones de Waters y Caldwell)¹² pero:

1. hay anomalías radiológicas en niños sin clínica,
2. pueden verse en la infección respiratoria de vías altas tanto en radiografía simple como en TAC,
3. las imágenes pueden persistir tras curación clínica y
4. el TAC tiene una sensibilidad limitada para identificar niveles¹³.

Por ello, dada su baja especificidad, la radiografía de senos no está indicada en procesos agudos sin sospecha de complicación⁹. En procesos crónicos, recurrentes o ante sospecha de complicaciones puede ser preciso realizar TAC o resonancia magnética con contraste¹⁴. Aunque la resonancia magnética con contraste puede aportar ventajas diagnósticas para las complicaciones intracraneales, su disponibilidad y coste hace que sea relegada por el TAC con contraste en los casos que requieran una prueba de imagen urgente⁹.

La curación espontánea de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80%), por lo que actualmente la tendencia es recomendar la prescripción de antibióticos solo para los casos persistentes o complicados^1,8,15. Se recomienda no iniciar antibioterapia en los niños que, a pesar de tener sintomatología durante más de 10 días, presentan una clara evolución favorable^1,8,15. En estos casos se recomienda observación durante 48-72 horas, sin administración inicial de tratamiento antibiótico y valorando administración de tratamiento sintomático.

El tratamiento sintomático consiste en:

1. Analgesia (grado de evidencia I, grado de recomendación A): preferible ibuprofeno por su acción doble analgésica y antiinflamatoria.
2. Existe una evidencia limitada para el uso de corticoides intranasales en niños, principalmente respecto a los efectos adversos. El uso de corticoides intranasales es útil para controlar los síntomas en rinosinusitis alérgica, pero no añade beneficios al tratamiento antibiótico (grado de recomendación A). Algunos documentos (guías NICE)¹⁰ postulan su empleo como tratamiento sintomático (no acorta la duración de días) solo en pacientes mayores de 12 años, con duración de 14 días.
3. Mucolíticos, vasoconstrictores y antihistamínicos no están recomendados (grado de evidencia I, grado de recomendación A), tampoco los corticoides orales.
4. Medidas no farmacológicas (recomendadas en todos los pacientes):

   • Mantener adecuada hidratación del paciente y humidificación ambiental.
   • Lavados nasales con solución salina isotónica o hipertónica (mejoran la eliminación de secreciones y evitan la formación de costras, pero los datos son limitados [grado de evidencia II, grado de recomendación B]).
   • Posición semi-incorporada para dormir.
   • Aplicar paños calientes durante 5-10 minutos, ≥3 veces al día.
   • Evitar el humo de tabaco y otros contaminantes.
   • Informar a los padres/cuidadores acerca de la resolución lenta de los síntomas.

Se prescriben antibióticos para el tratamiento de la sinusitis aproximadamente en el 90% de los casos¹⁶. Sin embargo, su utilización es controvertida por la alta tasa de resolución espontánea que presenta^11,13. Por otro lado, recientemente se ha estimado que el tratamiento con antibióticos reduce la tasa de fracaso del tratamiento en un 41%, en comparación con placebo¹⁷. Algunas guías clínicas, como la de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA 2012) recomiendan el tratamiento con antibióticos en niños ante el diagnóstico clínico de sinusitis bacteriana aguda con el objetivo de acortar la evolución del proceso, mejorar la calidad de vida del paciente y prevenir el desarrollo de complicaciones³. Otras, más recientes, como las Guías NICE 2019¹⁰, inciden en la NO prescripción antibiótica en primera instancia para pacientes con sinusitis sin criterios de riesgo, postulando la posibilidad de la ANTIBIOTERAPIA DIFERIDA, en la cual se realiza una prescripción de antibióticos con las directrices al paciente de no empezar a no ser que se den una serie de indicaciones que especifican como:

1. Si los síntomas se prolongan más de 7 días desde la consulta.
2. Si los síntomas empeoran, estando indicada la reevaluación médica si no existiese mejoría o si se produjese empeoramiento aun habiéndose iniciado la antibioterapia, con el objetivo de descartar complicaciones.

Dicha estrategia terapéutica es también apoyada por las guías de tratamiento de nuestro país^15,18.

En términos de evidencia clínica, se debe tener en cuenta que los estudios existentes en general no son homogéneos en los criterios de inclusión, definición de caso, tipo de antibiótico y dosis utilizadas, y además incluyen un bajo número de casos. En todos los estudios los efectos adversos son más frecuentes en el grupo tratado con antibióticos. En la elección del antibiótico se deben tener en cuenta las bacterias responsables y la resistencia a antibióticos de las mismas. En los escasos estudios realizados en niños aparecen H. influenzae, S. pneumoniae y M. catharrralis en proporción variable también en dependencia del estado vacunal; con menor frecuencia, S. pyogenes y microorganismos anaerobios (en los procesos crónicos y odontogénicos)^1,4,8,19,20.

Las recomendaciones del Consenso español^1,15 son (Tabla 3):

• Primera elección: amoxicilina a 80-90 mg/kg/día en 3 dosis, cuando no hay datos de complicación ni factores de riesgo.
  Pauta de 5 días en niños mayores de 2 años, siempre que exista una evolución favorable a las 72 horas (el tratamiento se debería mantener hasta al menos 48 horas tras la mejoría clínica).
  Duración de 7-10 días en niños de 6 meses a 2 años que cumplan con los supuestos anteriores (grado de evidencia II, grado de recomendación B)^15,18.
• Situaciones especiales: amoxicilina-ácido clavulánico (8/1) (80-90 mg/kg/día) en 3 dosis diarias durante 7-10 días (grado de evidencia II, grado de recomendación B) si existe:

  1. un factor de riesgo intrínseco del paciente: menores 6 meses, inmunodeprimidos u otra enfermedad crónica relevante,
  2. criterios de gravedad del cuadro: fiebre alta o síntomas intensos o
  3. factores de riesgo de resistencia a betalactámicos: recurrencia, antibioterapia en los 30 días previos, hospitalización reciente, asistencia a guardería, vacunación incompleta frente a pneumoniae o H. influenzae^9,15.

  El objetivo de ampliar el espectro con un inhibidor de betalactamasa en estos supuestos es asegurar la cobertura de H. Influenzae¹⁰.
• Si existe intolerancia oral: ceftriaxona intramuscular (grado de recomendación D).
• En alergia no tipo I (no anafiláctica) a amoxicilina: se puede utilizar una cefalosporina de 2ª generación oral (cefuroxima axetilo).
• En alergia tipo I o anafiláctica en un cuadro no grave se puede tratar con macrólidos (aunque no es una buena opción por las resistencias de pneumoniae y H. Influenzae) y reservar levofloxacino para los cuadros graves (grado de evidencia III, grado de recomendación C).

La tasa estimada de complicaciones en la sinusitis bacteriana aguda se sitúa entre el 3,7 y el 11% del total de pacientes pediátricos con sinusitis aguda³. Las complicaciones orbitarias son las más frecuentes con predominio en niños de 3-6 años. Las complicaciones endocraneales son menos frecuentes, más graves, predominan en niños mayores y adolescentes, y se pueden producir por continuidad o diseminación hematógena. Las complicaciones óseas son aún menos frecuentes²¹. En este caso, los agentes etiológicos son diferentes, destacando infecciones polimicrobianas, Streptococcus (ej.: grupo Streptococcus anginosus), otros anaerobios y Staphylococcus⁴. En la Tabla 4 figuran las complicaciones y los datos clínicos que deben hacer sospechar su existencia^12,18,21.

• Amoxicilina-clavulánico en dosis de 80-90 mg/kg/día cada 8 horas si se inició tratamiento con amoxicilina (grado de evidencia II, grado de recomendación B).
• Cefalosporinas orales (cefuroxima o ceftibuteno) no aportan beneficios sobre amoxicilina-clavulánico, por lo que, en el Documento de Consenso español, no se recomiendan en caso de fracaso del tratamiento inicial^1,15.
• Levofloxacino en dosis de 10 mg/kg/dosis cada 12 horas en niños de 6 meses a 5 años de edad y 10 mg/kg/dosis cada 24 horas en niños mayores de 5 años (dosis máxima de 500 mg/día) (uso off-label) en niños con alergia tipo I (anafilaxia) a penicilinas si no ha sido efectivo el tratamiento con macrólidos (grado de evidencia II, grado de recomendación C).
• Los pacientes que no han mejorado con las pautas anteriores deben ser remitidos al hospital para recibir ceftriaxona intramuscular.

En primer lugar, hay que diferenciar del catarro común, sobre todo de los catarros que se prolongan más de lo habitual y de los que se suceden con poco intervalo libre de síntomas. Además, hay que considerar otros procesos que cursan con obstrucción, secreción nasal, tos persistente, dolor facial o craneal^8,12,13 y que figuran en la Tabla 5.

Se derivará a atención hospitalaria de forma URGENTE en caso de un cuadro de sinusitis aguda si existen datos que indiquen la necesidad de valoración especializada o tratamiento intravenoso debido a:

• Afectación del estado general.
• Datos que indiquen sospecha de complicación (excepción celulitis preseptal en >1 año) y/o necesidad de pruebas complementarias urgentes: fiebre alta o cefalea intensa, especialmente si hay alteraciones visuales (diplopía, disminución de agudeza visual), edema periorbitario o disminución de conciencia.
• Fracaso persistente de dos ciclos de tratamiento oral (criterio de valoración hospitalaria con/sin ingreso).
• Factores de la infección o del huésped: inmunosupresión, sospecha de patógenos inusuales o de infección nosocomial, defectos anatómicos que causan obstrucción y requieren intervención quirúrgica.
• Sospecha de tumor.
• Entorno familiar que no garantice cuidados generales, cumplimiento terapéutico y vigilancia eficaz.

Se derivará para valoración hospitalaria de forma NO URGENTE cuando existan:

• Casos de sinusitis crónica. Según sospecha clínica: a Otorrinolaringología (pólipos nasales, defectos anatómicos), Alergología (rinosinusitis alérgica) o a Inmunodeficiencias (sospecha de defecto inmune de base).
• Casos de sinusitis aguda recurrente por sospecha de inmunodeficiencia.