En el caso de cifras agudas elevadas de tensión arterial repetidas (en general, mayores de 30 mmHg por encima del percentil 95 (p95) o mayores de 180/120 mmHg), nos encontraremos ante:

• Una emergencia hipertensiva: si asocia síntomas que sugieren lesión de órganos diana (encefalopatía hipertensiva, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal aguda). En este caso se debe estabilizar la vía aérea, asegurar una adecuada ventilación y solicitar traslado urgente. Se canalizarán dos vías periféricas y se vigilará la aparición de papiledema, disminución de conciencia, focalidad neurológica, convulsiones o dolor, tratando estas últimas si aparecieran. En el medio hospitalario se realizarán las pruebas complementarias dirigidas y se valorará la perfusión continua de hipotensores.
• Una urgencia hipertensiva: si se presenta sin síntomas. Requiere también un manejo estrecho, recomendable en el medio hospitalario. Se medirá la tensión arterial en las cuatro extremidades y se valorarán, mediante anamnesis y exploración física, causas secundarias (simpaticomiméticos, coartación de aorta, dolor grave, datos de lesión cerebral, datos de sobrecarga hídrica). En función del estado del paciente y el tiempo estimado de instauración de la hipertensión arterial, se optará por tratamiento oral o intravenoso progresivo.

Ante una primera lectura ≥p90 (para una consulta rápida se recomienda la Tabla 1, que describe el p90 para el p5 de talla, o la consulta web de percentiles¹¹) o >120/80 mmHg en adolescentes ≥13 años: descartamos la primera medición y realizamos dos nuevas medidas en la misma visita por método oscilométrico o auscultatorio y su media aritmética. Si la media se mantiene en cifras ≥p90, continuaremos el seguimiento. Si la TA se normaliza (TA <p90), no es necesaria ninguna acción adicional. Tomaremos la tensión arterial en la próxima visita rutinaria de control anual.

Si las medidas anteriores se han obtenido por método oscilométrico, debemos confirmarlo con al menos dos nuevas medidas por auscultación y obtener la media de estas para compararla con los valores de referencia auscultatorios del p90 según su sexo, edad y altura¹¹ (tabla para chicas⁷ y tabla para chicos⁸). La TA debe tomarse al menos dos veces en cada visita, con las mediciones separadas por 2 minutos. Si el segundo valor es más de 5 mmHg diferente del primero, se deben realizar mediciones hasta que se alcance un valor estable. El valor registrado en la ficha del paciente debe ser el promedio de las dos últimas mediciones.

Es recomendable comprobar la TA en las cuatro extremidades, si las cifras persisten elevadas. El paciente estará en decúbito. El manguito, de tamaño adecuado, se colocará en la mitad del muslo, y el estetoscopio sobre la arteria poplítea. La TA en las piernas suele ser un 10-20% mayor. La TA de la pierna menor que la TA del brazo, o pulsos femorales débiles o ausentes, pueden indicar coartación de la aorta.

El diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) se realiza ante cifras de TA confirmadas mediante auscultación ≥p95 para sexo, edad y talla en 3 visitas diferentes (comprobar valores en tabla para chicas⁷ o tabla para chicos⁸ o en la web de percentiles¹¹). La clasificación se realizará según las cifras de TA (Tabla 2).

Tabla 2. Definiciones actuales de categorías de tensión arterial (TA)¹

El objetivo de la anamnesis y exploración física es identificar causas de HTA secundaria (p. ej.: cardiopatía, nefropatía, enfermedad vascular, enfermedad endocrina, causa farmacológica o síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHOS)), que, diagnosticadas y tratadas, puedan evitar un tratamiento antihipertensivo prolongado. En pacientes con sospecha de HTA primaria o esencial se buscarán otros factores de riesgo cardiovascular sobre los que actuar, así como indicios de daño de órgano diana (cardiopatía, nefropatía, retinopatía o encefalopatía).

Se realizará una anamnesis dirigida sobre los antecedentes perinatales (HTA gestacional, prematuridad <32 semanas, pequeños o muy bajo peso para edad gestacional, cateterismo umbilical), antecedentes personales (cardiopatías congénitas, enfermedades renales o malformaciones urológicas, trasplante de órgano sólido o progenitores hematopoyéticos, neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, drepanocitosis, hipertensión intracraneal, patología endocrinológica, retraso del crecimiento), patrones nutricionales (ingesta diaria de sal, grasas saturadas, bebidas azucaradas, vegetales y frutas), patrón de actividad física y sueño (clínica compatible con apnea obstructiva del sueño), antecedentes psicosociales y familiares (HTA de diagnóstico precoz, enfermedades cerebrovasculares, diabetes mellitus, obesidad, dislipemia, nefropatía o endocrinopatía hereditaria), tratamientos farmacológicos (descongestivos, AINE, estimulantes empleados en TDAH, anticonceptivos orales, corticoesteroides, simpaticomiméticos, antidepresivos tricíclicos, anticalcineurínicos, antipsicóticos atípicos, drogas ilegales).

Y se realizará un examen físico enfocado en signos que sugieren etiología secundaria. P. ej.: pérdida de audición (enfermedad renal), palpitaciones o arritmia (exceso de catecolaminas, feocromocitoma o neuroblastoma, hipertiroidismo), edema, hematuria u otras alteraciones urinarias (enfermedad renal aguda o crónica), exantemas, sudoración o palidez cutánea (alteraciones tiroideas, vasculitis), obesidad troncular (síndrome de Cushing), retraso de crecimiento (enfermedad renal crónica), disminución de pulsos en miembros inferiores (coartación de aorta), hipertrofia amigdalar (síndrome de apnea hipopnea del sueño), manchas café con leche (neurofibromatosis), adenomas sebáceos (esclerosis tuberosa), acantosis nigricans (diabetes tipo 2), debilidad muscular (síndrome de Liddle, hiperaldosteronismo). Se recogerá el peso, la talla y el índice de masa corporal (IMC), así como la TA en las cuatro extremidades.

Las causas más frecuentes de HTA varían según la edad del paciente.

Entre las causas de HTA secundaria más frecuentes se encuentran: enfermedad renal parenquimatosa (glomerulonefritis, nefropatía cicatricial, anomalías congénitas de la vía urinaria, enfermedad renal crónica), enfermedad renovascular (estenosis de arteria renal, síndrome de la aorta media, neurofibromatosis), enfermedad cardiovascular (la coartación de aorta se asocia con TA del brazo derecho 20 mm Hg mayor que la TA de la extremidad inferior), enfermedad endocrinológica (exceso de catecolaminas -feocromocitoma, neuroblastoma-, exceso de corticosteroides, alteraciones tiroideas, síndromes monogénicos), causa farmacológica o enfermedad respiratoria (cuanto más grave es el SAHOS, más probable es que el niño tenga HTA).

La probabilidad de identificar una causa subyacente (HTA secundaria):

• Es mayor cuanto menor es la edad del niño.
• La elevación de la TAD o de la TA nocturna parece ser más predictiva de HTA secundaria.
• Es mayor ante HTA estadio 2 persistente.
• Suele presentar síntomas relacionados con la causa subyacente (p. ej.: dolor de cabeza, sudoración y taquicardia, debidos al exceso de catecolaminas en pacientes con feocromocitoma). La sospecha aumentará ante antecedentes compatibles con causas secundarias.
• En la HTA secundaria los antecedentes familiares raramente son positivos (salvo en HTA de causa monogénica con antecedentes familiares de HTA grave precoz asociada a hipopotasemia).

Si bien, cada vez hay más casos de HTA primaria o esencial (sin causa subyacente) en la población pediátrica, en relación con la alarmante prevalencia de obesidad y síndrome metabólico. Las características generales de los niños con HTA primaria incluyen: edad ≥6 años, sobrepeso u obesidad, ausencia de síntomas, predominio de HTA sistólica o antecedentes familiares positivos de HTA (en uno de los padres y/o abuelos). Estos pacientes con HTA primaria no requerirán una evaluación extensa dirigida.

Se denomina TA elevada cuando se cumple cualquiera de estas condiciones: pacientes de 1 a 13 años con TAS y/o TAD ≥p90 o ≥120/80 mmHg y <p95 o adolescentes mayores de 13 años con TA: 120-129/<80 mmHg.

• Recomendaremos intervenciones en el estilo de vida: dietéticas (ingesta diaria de 4-5 piezas de fruta y verduras, 2 lácteos desnatados, cereales integrales, menos de 2 raciones diarias de pescados, aves o carnes rojas magras, 1 ración de legumbres y frutos secos, 2-3 raciones de aceite de oliva, evitar azúcares añadidos, ingesta de sal inferior a 2 gramos diarios) para mantener un IMC dentro de la normalidad; actividad física de moderada a vigorosa al menos 3 a 5 días por semana (30 a 60 min por sesión); higiene del sueño y control de estrés.
• La medición de TA debe repetirse cada 6 meses por auscultación, en extremidades superiores e inferiores.
• Si persiste la TA elevada después de 12 meses, se debe solicitar una monitorización ambulatoria de la tensión arterial (MAPA), una evaluación diagnóstica y considerar la derivación a atención hospitalaria. Se pedirá: sistemático de orina, bioquímica (Na, K, Cl, Cr) con perfil metabólico y lipídico; ecografía renal en menores de 6 años o con enfermedad renal. En obesos con IMC >p95, se solicitará, además: HbA1c, perfil hepático, perfil lipídico completo. En función de la anamnesis y exploración se solicitará: perfil tiroideo, hemograma, estudio del sueño. Para descartar afectación de órganos diana se valorará: ecocardiograma, ratio albúmina/creatinina en primera orina. La fundoscopia se puede limitar a pacientes con síntomas neurológicos o HTA maligna. Por razones técnicas, es posible que la MAPA deba limitarse a niños de 5 o más años de edad o con talla ≥120 cm, que puedan tolerar el procedimiento y aquellos para quienes se dispone de datos de referencia. Debe realizarse con dispositivos MAPA validados en población pediátrica.
• Los niños y adolescentes con sospecha de hipertensión de bata blanca deben someterse también a MAPA (el diagnóstico se completará ante la presencia de valores medios de TAS y TAD menores del percentil 95 y cargas de TAS y TAD menores del 25%). Si la TA se normaliza, se retomará el cribado anual de TA en las visitas de control del programa de salud infantil.

Se denomina HTA estadio 1 cuando cumple cualquiera de las siguientes condiciones: pacientes de 1 a 13 años con TA ≥p95 y < (p95 + 12 mmHg) o 130-139/80-89 mmHg; adolescentes mayores de 13 años con TA 130-139/80-89 mmHg.

• Si el paciente está asintomático, recomendaremos intervenciones en el estilo de vida: dietéticas (ingesta diaria de 4-5 piezas de fruta y verduras, 2 lácteos desnatados, cereales integrales, menos de 2 raciones diarias de pescados, aves o carnes rojas magras, 1 ración de legumbres y frutos secos, 2-3 raciones de aceite de oliva, evitar azúcares añadidos, ingesta de sal inferior a 2 gramos diarios) para mantener un IMC dentro de la normalidad; actividad física de moderada a vigorosa al menos 3 a 5 días por semana (30 a 60 min por sesión); higiene del sueño y control de estrés.
• Se volverá a controlar la TA en 1 a 2 semanas mediante auscultación. Si persiste elevada, se volverá a verificar la TA en 3 meses mediante auscultación.
• Si se confirma HTA estadio 1, se solicitará MAPA, una evaluación diagnóstica y se considerará la derivación a atención hospitalaria. Se pedirá: sistemático de orina, bioquímica (Na, K, Cl, Cr, BUN) con perfil metabólico y lipídico; ecografía renal en menores de 6 años o con enfermedad o afectación renal. En obesos con IMC >p95 se solicitará, también: HbA1c, perfil hepático, perfil lipídico completo. En función de la anamnesis y exploración se solicitará: perfil tiroideo, hemograma, estudio del sueño. Para descartar afectación de órganos diana se solicitará: ecocardiograma, ratio albúmina/creatinina en primera orina. La fundoscopia se puede limitar a pacientes con síntomas neurológicos o HTA maligna. Por razones técnicas, es posible que la MAPA deba limitarse a niños de 5 o más años o con talla ≥120 cm, que puedan tolerar el procedimiento y aquellos para quienes se dispone de datos de referencia. Debe realizarse con dispositivos MAPA validados en población pediátrica. La ecocardiografía debe evaluar el daño de órgano diana cardiaco previo al momento de considerar el tratamiento farmacológico, incluyendo mediciones del índice de masa ventricular izquierda, función ventricular izquierda sistólica y diastólica, y evaluación del arco aórtico. La hipertrofia ventricular izquierda debe definirse como una masa del ventrículo izquierdo (VI) >51 g/m², para niños y adolescentes mayores de 8 años y definida como una masa del VI >115 g/superficie corporal para los niños y una masa del VI >95 g/superficie corporal para las niñas.
• Si persistiera HTA estadio 1 sin daño de órganos diana, más de 6 meses, pese a tratamiento no farmacológico, se valorará tratamiento con fármacos.

Se denomina HTA estadio 2 cuando cumple cualquiera de las siguientes condiciones: pacientes de 1-13 años con TA ≥ (p95 +12 mmHg) o ≥140/90 mmHg; adolescentes mayores de 13 años con TA ≥140/90 mmHg.

• Se debe controlar la TA de las extremidades superiores e inferiores, dar recomendaciones de estilo de vida (dietéticas, ejercicio físico, higiene de sueño) y revalorar en menos de 1 semana y/o ser derivado a atención hospitalaria preferente en 1 semana.
• Si persiste en estadio 2 en paciente asintomático, se realizará una evaluación diagnóstica similar a lo descrito en el punto K, incluido la MAPA, y se valorará iniciar tratamiento farmacológico.

Tras la evaluación primaria (analítica de sangre, orina, ecocardiograma y ecografía abdominal), los niños hipertensos que probablemente tengan HTA secundaria deben ser derivados a un pediatra con experiencia en HTA infantil, que pueda realizar un estudio diagnóstico dirigido (niveles de renina y aldosterona, catecolaminas en plasma y orina, ecografía Doppler o angiorresonancia, polisomnografía, estudio genético, etc.).

Se debe valorar iniciar tratamiento farmacológico ante: HTA sintomática, HTA con lesión de órgano diana (hipertrofia de VI o retinopatía), HTA estadio 2, TA ≥ percentil 90 asociada a diabetes mellitus tipo 1 o 2, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardiaca; HTA estadio 1 sin lesión de órgano diana que persiste (≥6 meses) pese a tratamiento no farmacológico. Se iniciará con un fármaco en la dosis mínima terapéutica, teniendo en cuenta las contraindicaciones específicas de cada grupo. La terapia no farmacológica se continúa una vez iniciada la terapia farmacológica.

Fármacos más frecuentemente empleados:

• Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA): enalapril (en mayores de 1 mes de edad); está contraindicado en el embarazo, estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral si riñón único y en la coartación de aorta. No deben usarse en colagenosis. Efectos secundarios: tos, hipotensión, hiperpotasemia, fallo renal, angioedema, anemia, neutropenia. La dosis inicial es 0,08 mg/kg/día (máx.: 5 mg/día); dosis máxima: 0,6 mg/kg/día (máx.: 40 mg/día); dosificación cada 12 o 24 horas.
• Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Mismas contraindicaciones que los IECA: losartán (en mayores de 6 años). La dosis inicial es 0,7 mg/kg/día (máx.: 50 mg/día); dosis máxima 1,4 mg/Kg/día (máx.: 100 mg/día); dosificación cada 24 horas.
• Antagonistas de los canales del calcio. Efectos secundarios: cefalea, rubefacción facial, palpitaciones, taquicardia refleja, retención hídrica, fatiga. Amlodipino (en mayores de 1 año). La dosis inicial es 0,1 mg/kg/día (o 2,5 mg/día en mayores de 6 años); dosis máxima: 0,6 mg/kg/día (máx.: 5 mg/día en menores de 6 años y máx.: 10 mg/día en mayores 6 años); dosificación cada 24 horas.
• Una alternativa, aunque menos preferible, son los betabloqueantes (especialmente contraindicados en asma, diabetes y atletas).
• El tratamiento con diuréticos tiazídicos se asocia con complicaciones metabólicas (intolerancia a la glucosa, aumento de peso, efectos adversos sobre los lípidos) y la necesidad de una monitorización periódica de la bioquímica sanguínea.

Los pacientes que toman IECAS o ARA II necesitan un control de la creatinina y el potasio séricos, especialmente después del inicio de la medicación o de aumentos significativos de la dosis.

No se recomienda el uso de medicamentos combinados como tratamiento de inicio en niños.

Tras el inicio del tratamiento farmacológico, las visitas iniciales serán más frecuentes hasta la normalización de la tensión arterial (TA <p90 y <120/80), para controlar la respuesta a la farmacoterapia y detectar cualquier efecto adverso. Generalmente, se evalúa la TA cada 4 a 6 semanas para ajustar la dosis y la necesidad de un segundo fármaco. Si los objetivos de TA no se alcanzan con la monoterapia de dosis estándar durante 6 meses, se valorará derivar a un experto en hipertensión pediátrica. Si hay una buena respuesta y se alcanza la TA objetivo y no se necesitan cambios adicionales, el intervalo de tiempo para el seguimiento se aumenta gradualmente de tres a seis meses. Los niños y adolescentes que son tratados solo con intervenciones no farmacológicas son citados cada tres a seis meses para que se pueda reforzar la adherencia al cambio de estilo de vida y se pueda reevaluar la necesidad de iniciar la medicación.

En pacientes con enfermedad renal crónica la TA diana será menor al p90. La MAPA es útil para evaluar la respuesta a la terapia, especialmente cuando el control de la TA en consulta o en el domicilio es insuficiente, o en pacientes con enfermedad renal crónica u otros factores de riesgo.

Se puede valorar la interrupción gradual de la terapia en niños con HTA inicial leve que están bien controlados con un solo fármaco y que pueden mantenerse con terapia no farmacológica, pérdida de peso y restricción de sodio. Estos pacientes requerirán una terapia no farmacológica y un control de la TA después de suspender la terapia farmacológica.