Algoritmos AEPap

Dificultad en el establecimiento de la lactancia materna. No
cumple criterios de lactancia óptima^[A]

ESTABLECIMIENTO ÓPTIMO DE LA LACTANCIA

La lactancia materna es la mejor forma de alimentar a los bebés en las primeras etapas de su vida. Así lo reconocen tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como diferentes informes de sociedades científicas que, apoyándose en la evidencia actual, recomiendan la lactancia materna exclusiva durante 6 meses y la posterior introducción progresiva de alimentos complementarios hasta los 2 años o más¹.

Los cuatro atributos de una lactancia materna efectiva son: la posición al lactar, el agarre al pecho, la succión y la transferencia de leche adecuados. Una lactancia óptima debe incluir una puesta al pecho precoz, en primera hora de vida, tomas frecuentes, sin dolor mamario, micciones claras a partir del tercer día de vida (4 a 6 al día) y deposiciones amarillentas grumosas color “mostaza” a partir del 4º-5º día en número variable con pérdida fisiológica del peso menor al 7% en primera semana y ganancia ponderal a partir de segunda semana de 25-30 g diarios. Recuperación del peso al nacimiento entre el 7.º y el 10.º día. Para una lactancia materna exitosa es importante que exista un inicio precoz de la lactancia, que tenga apoyo de los profesionales sanitarios, no haya rigidez en los horarios, sea a demanda (8-12 tomas/día los primeros días) y que la madre pueda recibir ayuda de un grupo de apoyo².

Valoración diada madre-lactante

Factores del
lactante

Factores de la
madre

Observación de la toma. Comprobación de un buen agarre^[B]

Exploración
orofacial^[E]

Dolor mamario
Lactancia dolorosa^[F]

Enfermedades
maternas^[G]

OBSERVACIÓN DE LA TOMA. AGARRE ADECUADO

La escala LATCH es una herramienta de valoración de la toma desarrollada por Jensen et al. (1994) y consta de cinco áreas de análisis que son: “coger”, “deglución”, “tipo de pezón”, “comodidad/confort”, “mantener colocado al pecho”, de los acrónimos L, latch, A, audible swallowing, T, type of nipple, C, confort, H, hold positioning. Esta herramienta tiene el fin de proporcionar un instrumento de valoración de la lactancia materna para profesionales para así identificar áreas en las que la intervención es necesaria. Sirve además de pronóstico de duración de la lactancia materna exclusiva, detección precoz de lactancia materna ineficaz y detección precoz de problemas relacionados con la instauración de la lactancia y el resto del proceso de amamantamiento. La puntuación máxima de la evaluación de la LM es 10, y una puntuación total obtenida tras una valoración que esté por debajo de 10 indica que la madre requiere apoyo (Tabla 1)

Tabla 1. Escala LATCH³

Área/puntuación	0	1	2
Coger	Demasiado dormido. No se coge al pecho	Repetidos intentos de coger el pecho. Mantiene el pezón en la boca. Llega a succionar	Agarra al pecho. Lengua debajo labios que ajusta. Succión rítmica
Deglución audible	Ninguna	Un poco de ruido o signos de transferencia de leche tras estimulación	Espontáneo e intermitente si menos de 24 h de vida. Espontáneo y frecuente si más de 24 h de vida
Tipo de pezón	Invertidos	Planos	Evertidos tras estimulación
Comodidad/confort (pecho/pezón)	Ingurgitados. Grietas con sangrado, ampollas o magulladuras importantes. Molestias, dolor agudo	Sensación de tensión en los pechos cuando están llenos. Pezón enrojecido, con ampollas o rozaduras pequeñas. Molestia leve o moderada	Mamas blandas. Sin dolor
Mantener colocado al pecho	Ayuda total (el personal mantiene al niño colocado al pecho)	Mínima ayuda (colocar una almohada). Si se le enseña de un lado, la madre lo coloca del otro. El personal lo obliga y luego la madre sigue	No es necesario la ayuda del personal. La madre es capaz de mantener al niño colocado al pecho

0-3 puntos: dificultad importante. 4-8 puntos: dificultad moderada. 9-10 puntos: sin dificultad.

Signos de buen agarre (Figura 1)⁴^,⁵

El mentón y la nariz del bebé están cerca del pecho de la madre.
Los labios del bebé están evertidos, sobre todo el inferior.
La boca del bebé está bien abierta y las fosas nasales libres.
Se observa más areola por encima de la boca del bebé que por debajo (agarre asimétrico).
La lengua del bebé está debajo de la areola y encuentra extendida hacia delante sobre la encía inferior y los labios son ampliamente apoyados alrededor de la mama.
Se observa un movimiento en el punto de articulación de la mandíbula.
Las mejillas no se hunden, sino que se ven redondas y llenas y la forma del pecho de la mamá redondeado.

EXPLORACIÓN OROFACIAL DEL LACTANTE. DISFUNCIÓN ORAL⁸

La disfunción oral del bebé incluye valoración de diversos elementos como:

Inmadurez del bebé.
Características anatómicas individuales que dificultan el agarre, como la retrognatia o la anquiloglosia.
Alteraciones neurológicas transitorias o permanentes que dificultan la posición del bebé para mamar, llevándolo a adquirir posturas atípicas.
Dolor facial o malformaciones craneales por lo general producidas a causa de un parto instrumentado (ventosas, fórceps o espátulas).
El uso de anestésicos durante el parto, como la peridural.
El retraso en el inicio de la primera toma tras el parto.
La separación madre-bebé o poco contacto piel con piel.
Las prácticas hospitalarias iatrogénicas como el uso de chupetes y biberones en el periodo neonatal.

Cuando se explora al recién nacido deben valorarse alteraciones secundarias que ocasionan disfunción oral y por tanto dificultad en el establecimiento de la lactancia como la presencia de deformidades craneales (caput succedaneum o cefalohematoma), torticolis congénita, hipo o hipertonía muscular. Deben ser explorados los reflejos orales (búsqueda, succión, deglución, extrusión, mordedura, vómito, tos) pueden estar exacerbados, disminuidos o ausentes.

Frenillo sublingual. Anquiloglosia^9-11

El frenillo sublingual es una “telilla” o membrana que sujeta la lengua por la línea media de la parte inferior. Se trata de un resto embriológico que debería desaparecer en la semana 12 de gestación pero que por motivos genéticos o ambientales no lo hace, pudiendo limitar el amamantamiento. Cuando este frenillo es corto y limitante se conoce como anquiloglosia (AG) que consiste en un defecto congénito que se produce en un 4-10% de los recién nacidos y que puede suponer una limitación para el adecuado establecimiento de la lactancia materna debido al dolor mamario ocasionado por mal agarre y fricción continua del pezón, dificultad para transferencia de leche con hipogalactia secundaria y escasa ganancia ponderal del lactante. En el lactante suele existir retrognatia mayor a la fisiológica, callo de succión marcado, paladar ojival, movimientos irregulares de la lengua y chasquido durante la toma. A largo plazo se encuentran otro tipo de dificultades como problemas de articulación del lenguaje: rotacismo (dislalia en el fonema de la “r”), dificultad para realizar sonidos sibilantes y linguales “t”, “d”, “z”, “s”, “th”, “n”, “l” y problemas mecánicos debidos fundamentalmente a una respiración oral: respiración bucal, paladar ojival, necesidad de ortodoncia, deglución atípica, mordida cruzada o abierta y problemas sociales. No existen estudios con la suficiente calidad metodológica que permitan concluir la necesidad de frenotomía ante una anquiloglosia. Disponemos de cuestionarios que valoran el aspecto y funcionalidad del frenillo y pueden orientar en la necesidad de frenotomía.

La clasificación morfológica más utilizada actualmente es la de Coryllos y Kotlow en la que se distinguen 4 tipos de frenillos (Figura 3).

Frenillo tipo 1: es un frenillo fino y elástico. La lengua está anclada desde la punta al surco alveolar. No es posible elevarla ni extenderla. Suele producir anquiloglosia en el 100% de los casos y adopta la morfología típica de corazón o letra épsilon.
Frenillo tipo 2: es un frenillo fino y elástico. La lengua está anclada desde 2-4 mm de la punta al surco alveolar y va a impedir la elevación y extensión, pero en menor medida con una probabilidad de un 75 % de anquiloglosia.
Frenillo tipo 3: es un frenillo grueso, fibroso y no elástico. La lengua está anclada desde la mitad de la lengua hasta el suelo de la boca. Se extiende, pero no se eleva.
Frenillo tipo 4: este frenillo no es visible, pero si palpable al estar submucoso y tiene un anclaje fibroso desde la base de la lengua hasta el suelo de la boca. Suele asociarse a paladar ojival y va a provocar movimientos asimétricos de la lengua. Suele conllevar retraso diagnóstico.

A nivel funcional, además, se incluyen las siguientes escalas de valoración que ayudarán en la evaluación de un frenillo para decidir necesidad de frenotomía:

Bristol Tongue Assesment Tool (BTAT) que incluye dos apartados, de apariencia (apariencia de la lengua al elevarse e inserción del frenillo lingual a la cresta alveolar inferior) y 2 de función (elevación y extensión de la lengua). Una puntuación de 0-3 indica restricción y anquiloglosia moderada (Figura 4).

X

Figura 4. Escala BTAT

La escala Hazelbaker consta de dos medidas de la lengua: apariencia (compuesta por cinco ítems a valorar) y funcionalidad (siete ítems). Se puntúa de 0-2 en cada uno de los ítems. Se considera anquiloglosia significativa (AGS): puntuación de función ≤11 o una puntuación de apariencia ≤8, junto con un manejo fallido de la lactancia. La AGS serán candidatas a intervención quirúrgica. Ante puntuaciones dispares en ambas medidas, prevalecerá la puntuación de la función frente a la de la apariencia en la valoración (Tabla 2).

Tabla 2. Escala de Hazelbaker

Herramienta de Hazelbaker para la valoración de la función del frenillo lingual
Aspecto		Función
1. Apariencia de la lengua cuando se eleva		1. Lateralización
2	Redonda o cuadrada	2	Completa
1	Ligera hendidura en la punta	1	El cuerpo de la lengua, pero no la punta
0	Forma de corazón o de V	0	No es posible
2. Elasticidad del frenillo		2. Elevación de la lengua
2	Muy elástico	2	La punta hasta la mitad de la boca
1	Moderadamente elástico	1	Solo los bordes hasta la mitad de la boca
0	Muy poco o nada elástico	0	La punta permanece en el borde alveolar inferior o se eleva hasta la mitad de la boca solo con el cierre de la mandíbula
3. Longitud del frenillo cuando se eleva la lengua		3. Extensión de la lengua
2	>1 cm	2	La punta sobre el labio inferior
1	1 cm	1	La punta sobre el borde de la encía
0	<1 cm	0	Ninguno de los anteriores o bultos o “jorobas” en mitad de la lengua
4. Unión de frenillo lingual con la lengua		4. Expansión de la parte anterior de la lengua
2	Posterior a la punta	2	Completa
1	En la punta	1	Moderada o parcial
0	Muesca en la punta	0	Poco o nada
5. Unión de frenillo lingual con el borde alveolar inferior		5. Ventosas (capacidad de hacer el vacío)
2	Lejos del borde. Unido al suelo de la boca	2	Borde entero, concavidad firme
1	Unido justo por debajo del borde alveolar	1	Solo los bordes laterales. Concavidad moderada
0	Unido al borde alveolar	0	No hay concavidad o es débil
La lengua del bebé se evalúa a través de 5 ítems de aspecto y 7 ítems de función, puntuados de 2 (mejor) a 0 (peor) Se diagnostica anquiloglosia significativa si: aspecto ≤8 o función ≤11		6. Peristalsis
		2	Completa, de delante atrás
		1	Parcial, originada desde detrás de la punta
		0	No hay movimiento o es en sentido inverso
		7. Chasquido
		2	No hay
		1	Periódico, de vez en cuando
		0	Frecuente o con cada succión

Traducido de la tabla del artículo de Ballard JL et al. Ankyloglossia: assessment, incidence and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics. 2002;110:e63.

La rehabilitación posfrenotomía (terapia miofuncional) será necesaria para evitar adhesión de la cicatriz y para rehabilitar la hipotonía orofacial subyacente. El objetivo será prevenir el desequilibrio existente en el sistema orofacial, facilitando la distensibilidad y elasticidad del frenillo mediante un correcto equilibrio muscular y donde la colaboración de la familia es imprescindible. Los ejercicios recomendados son:

Presionar la punta de la lengua hacia abajo a ambos bordes de la herida o en la misma herida.
Estimular reflejo de búsqueda en lactante.
Estimular reflejo de succión (elevación y extensión).
Estimular cara interna de las mejillas (lateralización).
Estimular labio inferior para que saque la lengua (extensión).

Trastornos musculares

Pueden existir características anatómicas individuales que dificultan el agarre, como la retrognatia o la anquiloglosia, alteraciones neurológicas transitorias o permanentes que dificultan la posición del bebé para mamar, llevándolo a adquirir posturas atípicas. La adquisición de posturas atípicas pueden proceder de problemas musculares derivados de partos traumáticos, de malformaciones craneales por partos instrumentales (ventosa, fórceps), de fracturas de clavícula, torticolis muscular congénita, parálisis braquial, etc. y precisarán de tratamiento rehabilitador específico y de cambio postural (postura de rugby, cuna cruzada, a caballito, tumbada, reclinada según la afectación) durante el amamantamiento que logre un buen agarre y transferencia de leche.

LACTANCIA DOLOROSA¹²

Por cada día de dolor materno en las tres primeras semanas de la lactancia existe un riesgo de cese de esta del 10 al 26%. El dolor mamario es la causa principal de abandono de la lactancia materna y en la mayoría de los casos es secundario a un mal agarre. Debe realizarse una valoración mediante herramientas como SF-MPQ (Tabla 3). Deben recogerse los antecedentes personales, lactancias anteriores, embarazo, parto, inicio de la lactancia, evolución de la sintomatología, aparición, intensidad y cuándo ocurre: Entre las tomas: continuo o alterno o durante las tomas: al inicio, durante toda la toma, al final de esta. Es importante valorar color y forma del pezón tras la toma.

Tabla 3. Escala SF-MPQ (observar dolor materno). Escala afectiva y sensitiva en 15 palabras (de 0 a 4 puntos). Escala analógica visual. Escala intensidad del dolor (de 0 a 5 puntos)

A. Describa su dolor durante la última semana					B. La línea presentada a continuación representa el dolor en orden creciente de intensidad, desde “no dolor” hasta “dolor extremo”. Marque con una línea (I) la posición que mejor describa su dolor durante la última semana. NO DOLOR ____ DOLOR EXTREMO
Como pulsaciones	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Como una sacudida	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Como un latigazo	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Pinchazo	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Calambre	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Retorcijón	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Ardiente	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Entumecimiento	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo	C. Intensidad del dolor en este momento ( ) 0 No dolor ( ) 1 Leve ( ) 2 Molesto ( ) 3 Intenso ( ) 4 Horrible ( ) 5 Insufrible
Pesado	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Escozor	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Como un desgarro	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Que consume	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Que marea	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Terrible	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo
Que atormenta	( ) 0 No	( ) 1 Leve	( ) 2 Moderado	( ) 3 Agudo

Causas de lesión en el pezón y posibles soluciones^13-16

La prevalencia de dolor inicial en el pezón en cualquier mujer que realiza lactancia materna es del 60-80%. Suele ser transitorio, con un pico al tercer día y resolución en 2 semanas:

Agarre inadecuado del pezón/patrón de succión desorganizado (anquiloglosia, prematuridad, anomalías orofaciales, fracturas de clavículas, torticolis, asimetría mandibular…). Mejorar agarre, tratamiento específico de anomalías musculares.
Traumatismo por sacaleches (ajuste incorrecto del reborde, aspiración de alta presión excesiva o duración prolongada).
Dermatosis por fricción o secundaria a irritantes, lanolina, discos de lactancia. Valorar uso de pezoneras, esteroides tópicos (hidrocortisona) 2 semanas.
Dermatosis crónica en madre: atopia, psoriasis, enfermedad de Paget del pezón. Tratamiento con emolientes, aceite, esteroides tópicos (hidrocortisona) durante 2 semanas o corticoides orales.
Grietas/perla de leche por disbiosis del conducto galactóforo: mejorar agarre, mantener heridas secas y limpias, evitar lavado con jabón en exceso, solicitar cultivo y valorar mupirocina tópica o drenaje estéril con aguja de ampolla de leche.
Vasoespasmo: fenómeno de Raynaud. Evitar el frío. Aplicar calor seco en la zona del pezón inmediatamente al acabar la toma. Evitar sustancias que produzcan vasoconstricción: cafeína, nicotina. Valorar tratamiento con nifedipino 10 mg cada 8 horas.
Candidiasis del pezón: miconazol o clotrimazol aplicada sobre pezón y areola 4 veces al día durante 7-10 días y antiinflamatorios orales. Puede emplearse fluconazol oral (200-400 mg el primer día seguido de 100-200 mg/día durante 2-4 semanas) en la madre. Valorar necesidad de tratamiento en lactante si asocia muguet o candidiasis del pañal.

En todos los casos puede ser beneficioso el cambio de postura durante el amamantamiento (postura de rugby, cuna cruzada, a caballito, tumbada, reclinada según la afectación). El dolor puede derivar en la necesidad de una lactancia diferida con extracción manual o eléctrica de la leche.

Dolor mamario. Mastodinia

Ingurgitación mamaria: ocurre en los primeros días del posparto por acúmulo de líquido intersticial y aumento de la producción de leche. Las mamas están a tensión, doloridas y puede haber dificultad para que el bebé se agarre al pezón por el edema alveolar, que puede aliviarse mediante la técnica de presión inversa suavizante, antiinflamatorios y aplicación de hojas de col frías, así como drenaje frecuente por el bebé o con extractores.
Mastitis subaguda: clínica latente de “calambres” en mama que irradian a axila, sensación de vaciamiento incompleto de la mama, frecuente antecedente de grietas o mal agarre puede ocurrir en esta situación una obstrucción del conducto que producirá clínica aguda de dolor localizado y eritema en la mama. La bacteria más frecuentemente encontrada es epidermidis, que puede beneficiarse de tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol.
Mastitis aguda: clínica aguda de dolor mamario localizado, con eritema, induración, fiebre >38 °C y malestar general con antecedente frecuente de mal agarre o grietas. La bacteria causante suele ser aureus. El 85% de las mastitis curan con drenaje frecuente y eficaz por parte del bebé o con extractores y antiinflamatorios, pero si en 24 horas no hay mejoría y persiste la fiebre debe iniciarse antibioterapia empírica como indica la (Tabla 4)¹⁷.
El empleo de probióticos: Lactobacillus salivarius, Lactobacillus fermentum y Lactobacillus reuteri, de forma indiscriminada puede retrasar la instauración de otros tratamientos eficaces y es necesario que se realicen más estudios sobre su eficacia y relación coste-beneficio dado que los existentes presentan escasa relevancia clínica.

Tabla 4. Tratamiento de mastitis agudas

*S. aureus*	SAMR	Alergia penicilina	Casos graves
Cloxacilina 500-1000 mg/4-6 h	Clindamicina 300 mg/8 h	Clindamicina 300 mg/6-8 h	Ingreso hospital
Cefalexina 500 mg/6 h	Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h	Eritromicina 250-500 mg/6 h	Vancomicina i. v.
Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg/8 h		Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h

Trastorno del vínculo. Depresión materna

La relación entre depresión posparto y dificultades en la lactancia es bidireccional y compleja. Las madres que tienen más dificultades en la lactancia tienen más riesgo de deprimirse debido al sentimiento de culpa que aparece y a su vez el destete precoz puede ser un factor de riesgo para aumentar la ansiedad y depresión.

El contacto precoz en la primera hora de vida tiene especial importancia en el establecimiento del vínculo afectivo, especialmente favorecido por la postura de crianza biológica en el que el bebé instintivamente colocado en decúbito prono entre los pechos desnudos de su madre es capaz de ir reptando y comenzar a succionar. Esto junto con la lactancia materna a demanda crearan un apego seguro en la autorregulación afectiva entre madre e hijo.

La depresión posparto es muy frecuente (5-25 % en el primer año tras el parto) y no tratada puede tener efectos negativos en la madre y lactante. Los partos difíciles, el estrés, el miedo, la ansiedad y otros estímulos físicos repentinos desagradables son otra de las causas de retraso de la lactogénesis II, y la edad materna mayor a 35 años se han asociado al abandono precoz de la lactancia.

La escala de Edinburgh es un cuestionario de 10 preguntas que sirve de cribado de la depresión posparto. En este caso la lactancia puede ayudar a estabilizar emocionalmente a la madre siempre y cuando se haya establecido de forma satisfactoria. Las mujeres que sufren depresión durante el embarazo necesitarán un apoyo mayor durante la lactancia. Si la psicoterapia no es eficaz se recurrirá a tratamiento antidepresivo (Figura 5)¹⁸.

X

ENFERMEDADES MATERNAS¹⁹

Hipogalactia

Es importante reconocer los signos de transferencia adecuada de leche:

En el lactante: patrón de succión, deglución y respiración constante y rítmico, con pausas periódicas, deglución audible, boca humedecida, brazos y manos relajadas y una vez saciado suelta el pecho.

En la madre: ablandamiento progresivo de la mama, relajación o somnolencia, sed, contracciones uterinas (entuertos) o aumento del flujo de loquios durante o tras la toma al pecho, secreción o salida de leche del otro pecho durante la toma de lactancia. Tras la toma el pezón queda con forma elongada y redondeado, pero no aplastado, de color rosado y no erosionado ni dolorido.

Existen enfermedades maternas como el hipotiroidismo, el síndrome de ovario poliquístico, la obesidad mórbida, la diabetes gestacional, el síndrome de Sheehan que pueden acompañarse de hipogalactia secundaria. Así mismo, el retraso del contacto piel con piel, como en las cesáreas o la retención placentaria, pueden retrasar el inicio de la lactogénesis. En estos casos puede estar indicada la relactación y el uso de galactogogos.

Alteraciones anatómicas mama/pezón:

En la valoración de la lactancia debe realizarse una exploración mamaria en busca de anomalías anatómicas como hipoplasia mamaria, pezones invertidos, antecedentes de cirugía mamaria reductora, traumatismos mamarios, presencia de prótesis mamarias, antecedente de cambio de las mamas durante el embarazo (aumento de tamaño y tensión) que pueden condicionar una deficiente producción láctea. Cada entidad tendrá un tratamiento específico y se verán favorecidas por el agarre correcto, profundo al pecho “tipo sándwich” y en anomalías de pezón podría recurrirse al uso de pezoneras. Si se produce una situación de hipogalactia secundaria se recurriría a la lactancia diferida o galactogogos.

Alteración de la
postura^[D]

Alteración de la
succión^[C]

Frenillo sublingual^[E]

T. Musculares^[E]

Pezón doloroso^[F]

Mastodinia^[F]

T. vínculo o
depresión

Alteraciones
anatómicas
mama y
pezón^[G]

Enfermedades
causantes
de
hipogalactia^[G]

ALTERACIÓN DE LA POSTURA⁷
Signo de buena posición
- La madre se encuentra cómoda, bien apoyada y relajada.
- Todo el cuerpo del bebé está bien apoyado y frente a la madre (pecho frente a pecho).
- La cabeza y el cuerpo del bebé están en línea recta.
- La cara del bebé mira hacia el pecho.
- La madre mantiene el cuerpo del bebé cerca de ella.
- Si el bebé es un recién nacido, la madre lo envuelve en un abrazo. No lo sujeta solamente de la nuca y los hombros.
Posturas sentadas (Figura 2). Se dividen en: posición de cuna, posición de cuna cruzada o posición en balón de rugby. Se recomienda el uso de almohadas y reposapiés para mayor comodidad y para elevar el bebé al nivel del pecho de la madre. Postura tumbada: en la cama, la madre y el bebé de lado tumbados, uno frente al otro.

Se recomienda la postura de crianza biológica para revertir mala postura. En postura semirreclinada de la madre el bebé busca, encuentra el pecho y se agarra, succiona y obtiene leche. Esta posición biological nurturing estimula la aparición de mayor número de reflejos, comportamientos instintivos neonatales y maternos, que ayudan a un mejor establecimiento del amamantamiento eficaz y pudieran estar relacionados con un aumento de la secreción de oxitocina en el primer mes.

X

Figura 2. Posturas para amamantar

ALTERACIÓN DE LA SUCCIÓN⁶
Los bebés realizan dos tipos de succión, la nutritiva y la no nutritiva. En el primer caso, la utilizan para comer y es una succión profunda, rítmica, que mueve la rama mandibular en la que se escucha la deglución de leche. Una vez extraida la leche, pasa a ser una succión no nutritiva, superficial, que les permite tomar la parte grasa de la leche y desarrollar el vínculo afectivo.

Alteración fisico-anatómica de la succión
- Anquiloglosia
- Macroglosia
- Retrognatia
- Paladar hendido y labio leporino.
Alteración funcional de la succión

Succión incorrecta:
- Por hipertonía del bebé: se trata de bebés inquietos, que se arquean durante la toma, succionan tirando del pezón con agarre doloroso, parece que no supieran mamar. Conocida como succión disfuncional y es frecuente verla en lactantes acostumbrados al uso de chupetes y tetinas, en bebés separados de su madre o que maman en mala postura.
- Por hipotonía del bebé: ritmo lento con succión débil, pausas largas con pocas succiones por pausas frecuentes, con escasa transferencia de leche y con incoordinación de la succión-deglución-respiración. Esta succión se conoce como inmadura. También puede ocurrir en lactantes con síndrome de Down o con hipotonía de otro origen donde pueden encontrar beneficio en postura dancer durante el amamantamiento.
Alteraciones traumáticas de la succión

Debido a partos traumáticos o instrumentales que ocasionan deformidades craneales, musculares (torticolis congénita).

Succión traumática^[C]

Alteración
succión
físico-
anatómica C1

Anquiloglosia

Tratamiento
rehabilitador
Modificar
postura

Grietas/perla de leche
Traumatismo con
extractores
Candidiasis
Vasoespasmo
Dermatosis
Paget del pezón

Ingurgitación
mamaria
Mastitis
subaguda
Mastitis aguda

Despistaje
depresión
puerperal
Valoración
por MF

Tratamiento
específico

Alteración
funcional
de la
succión^[C]

Frenotomía
Rehabilitación

Tratamiento especifíco

Modificar postura
Lactancia diferida^[H]

Tratamiento general
antiinflamatorios
Reposo
Vaciamiento frecuente de mama
Especifíco:
antibioterapia

LACTANCIA DIFERIDA²⁰

Consiste en la extracción de leche materna de forma manual o con sacaleches para administrársela al bebé en otro recipiente: cuchara, vasito, jeringa o biberón. Puede ser necesario recurrir a ella en situación de dolor mamario agudo, lesión en los pezones, prematuridad, enfermedad materna, incorporación laboral de la madre, etc. Si un lactante no está dispuesto a mamar de un pecho no productivo, se puede dar el suplemento a través de un suplementador de lactancia (relactación). Si el lactante está dispuesto a mamar de un pecho no productivo puede darse el suplemento separadamente.

Dificultades en el establecimiento de la lactancia materna

Enlaces de interés en Familia y Salud