En este algoritmo no vamos a referirnos al origen traumático del dolor, cuyo diagnóstico, conociendo el antecedente es fácil de realizar. Tampoco valoraremos el dolor de un pie con malformaciones congénitas graves evidente. El apoyo patológico y la movilidad alterada de estos pies justifica el dolor. En este algoritmo iremos determinando otras causas no conocidas en un pie de apariencia normal.

La anamnesis, como siempre, se hace imprescindible para considerar la importancia o banalidad de la causa del dolor. Algunas pueden ser realmente banales, asociadas a la aparición fisiológica de ciertos núcleos de osificación. Otras, mucho más transcendentes, pueden ser de origen neurológico o reumático. El resto, de mayor o menor importancia, corresponden al traumatólogo¹.

El dolor mecánico, sin signos inflamatorios, mejora con el reposo, no despierta por la noche y aparece con la carga y el ejercicio. En general, es más leve. El dolor inflamatorio o infeccioso empeora con el calor (en la cama por la noche) y despierta por la noche.

Otros aspectos que no pueden faltar en la anamnesis son la edad, la localización del dolor, los factores desencadenantes, la duración, la intensidad y cuán invalidante es.

La exploración física nos dirigirá hacia el diagnóstico. En esta exploración deben incluirse las caderas y los miembros inferiores (MM. II.) en su conjunto. El ángulo de versión de las caderas, la torsión tibial o la presencia de un mayor o menor valgo en las rodillas modificaran el apoyo del pie y el ángulo de progresión de la marcha. Por ejemplo, la causa de la rotación interna del pie al caminar en la mayoría de las ocasiones no se encuentra en el pie, sino en un aumento del ángulo de versión de la cadera, que obliga al niño a llevar el pie hacia dentro.

Por otro lado, el dolor referido en la pierna puede ser secundario a un peroneo espástico por una coalición tarsiana del pie.

La exploración del pie debe hacerse de forma completa. En decúbito, localizando puntos dolorosos, valorando la movilidad del pie, del tobillo y de la articulación subastragalina de forma pasiva. También la movilidad o limitación de los dedos y sus deformidades. En bipedestación y durante la marcha. Se observa al niño caminando normal, de puntillas, de talones, sobre el borde externo del pie y al sentarse de cuclillas. Hay que detectar anormalidades como que se le cae el dedo gordo de un pie al caminar de talones o se le queda abajo un talón en la marcha de puntillas. Estas alteraciones las debería ver el especialista.

Es muy importante explorar en todas estas posiciones (decúbito, bipedestación o caminando), valorar la fuerza de los distintos grupos musculares si deseamos descartar algún problema neurológico o miopático.

En la actualidad, hasta los 7 años consideramos el pie plano valgo flexible grado I o II como una variante de la normalidad. Lo importante es comprobar que se trata de un pie plano flexible y descartar el llamado pie plano rígido². En este sentido es preciso explorar al niño con el pie relajado, comprobando la movilidad de la articulación subastragalina bilateralmente y compararlas³.

Si el pie plano valgo flexible persiste en mayores de 7 años se considera patológico, pues debería haberse corregido. Se considera un pie valgo flexible idiopático y debe verlo el especialista.

Este pie flexible (con la articulación subastragalina, sobre todo esta, móvil) no tiene una causa reconocida y se divide en tres grados clínicos en función de cuanta superficie del arco interno del pie apoya. El tipo III o grave hace un apoyo que sobrepasa el bode interno del pie. El grado I o leve apoya un poco más sin llega a perder el arco interno. El grado II o moderado es el intermedio: desaparece el arco, pero no supera la línea medial.

Son numerosas las alteraciones que producen dolor en el pie^4-6. (Figura 1).

Todos estos dolores deben derivarse al traumatólogo (excepto lógicamente los de origen dermatológico, como la verruga plantar), pero el resto normalmente no se resuelve solo.

Si el aspecto, movilidad y apoyo del pie es normal y sobre todo si el dolor es mecánico y no invalidante, no es necesario hacer nada. Es mejor esperar y ver la evolución.

El pie cavo, varo o equino, sobre todo si se asocian, debe hacernos pensar en un origen neurológico. Otros aspectos en esta línea son los dedos en garra, el pie pronado (el pie que en su conjunto es como si rotara hacia afuera apoyando más el borde interno; lo contrario de dar palmas con los pies que sería supinador)o el pie invertido (que hace referencia al retropié: está invertido si se inclina hacia adentro, en varo y evertido al contrario, en valgo).