La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial y constituye un problema de salud pública mundial. El parámetro que se utiliza para definirla en la práctica habitual es el índice de masa corporal (IMC), cuya valoración debe formar parte de los controles de salud infantil. En niños se deben utilizar puntos de corte basados en percentiles (o z-score). Existe debate acerca de qué gráficas utilizar¹. La guía de práctica clínica del Ministerio de Sanidad² propone utilizar las curvas de crecimiento del estudio de Hernández de 1988. Los puntos de corte son: percentil de IMC igual o mayor de P₉₀ para sobrepeso y de P₉₇ para obesidad.

La promoción de la lactancia materna contribuye a la prevención de la obesidad³. Ante la presencia de factores de riesgo de obesidad (Tabla 1) o de un incremento sospechoso en el IMC, el pediatra debe intervenir, acortando los periodos de tiempo entre las revisiones rutinarias para poder tener un control adecuado de la evolución de los parámetros antropométricos. Se hará hincapié en la promoción de hábitos saludables, especialmente en cuanto a alimentación y reducción del sedentarismo. Hay que incluir siempre un enfoque familiar y una adecuada motivación.

En la anamnesis debemos detectar los factores de riesgo de obesidad (Tabla 1), fundamentalmente antecedentes familiares y estilo de vida⁵. Se debe preguntar por la actividad física habitual y recoger datos sobre la alimentación. Un método útil es la encuesta dietética, al menos de 3 días. La exploración física completa incluye además de los datos antropométricos (peso, talla e IMC), la medición de la cintura abdominal, la valoración de signos de obesidad secundaria⁶ (acantosis nigricans, hirsutismo) y la medición de la presión arterial.

La gran mayoría de los casos de obesidad son de tipo primario u origen exógeno. Pero debemos detectar las situaciones en las que existan causas de una obesidad secundaria⁶ (Tabla 2). Los criterios de sospecha de obesidad secundaria o de obesidad de causa genética se enumeran en la Tabla 3

Por otro lado, la prevalencia de comorbilidad en la edad pediátrica ha ido aumentando. Las comorbilidades o complicaciones más frecuentes son:

• Síndrome metabólico⁷ : caracterizado por la resistencia a la insulina (RI), que puede derivar más adelante en diabetes tipo 2. Se debe sospechar ante signos como la acantosis nigricans y el aumento del perímetro abdominal. Los factores de riesgo más comunes son la propia obesidad⁸ , una historia familiar positiva y la rápida ganancia de peso en niños nacidos con bajo peso⁹ .
• Alteraciones en el metabolismo glucémico: intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes tipo 2¹⁰. Se producen secundariamente a la RI. El hiperinsulinismo se puede detectar mediante el índice HOMA-IR.
• Hipertensión arterial (HTA) y enfermedad cardiovascular (CV): existe relación entre la obesidad en la infancia y el aumento del riesgo CV en la edad adulta¹¹ . Los niños obesos presentan un mayor porcentaje de HTA que los niños no obesos¹² y los niños con HTA presentan más probabilidad de ser adultos hipertensos¹³ .

Otras complicaciones: conforman una lista larga. Destacan la enfermedad hepática grasa no alcohólica, la apnea obstructiva del sueño¹⁴, el hiperandrogenismo, las alteraciones de la pubertad, la epifisiólisis de la cabeza femoral y los problemas psicológicos⁵.

Indicadas ante el diagnóstico de obesidad o de sobrepeso con signos de comorbilidad. Inicialmente se deben realizar hemograma y bioquímica básica, perfiles hepático y renal, estudio de lípidos (colesterol total y subtipos, triglicéridos) y glucemia basal. Según los hallazgos de la anamnesis, la exploración física y ante la sospecha de comorbilidad, estarían indicadas en un segundo nivel estudio de función tiroidea e insulina basal con cálculo del índice HOMA: glucemia en ayunas (mmol/l) × insulina en ayunas (mU/ml)/22,5; además de las pruebas que se requieran a nivel especializado según sospecha clínica.

La mayoría de los casos de obesidad podrían ser manejados en Atención Primaria. Los criterios de derivación a Atención Especializada se enumeran en la Tabla 4. En general la primera opción es el servicio de endocrinología, desde donde puede valorarse la necesidad de intervención nutricional. En casos de trastorno emocional o psiquiátrico asociados debe realizarse también consulta con salud mental.

El manejo del paciente con sobrepeso u obesidad es complejo y requiere un programa de medidas combinadas y simultáneas que, además de la intervención dietética y el consejo sobre la actividad física o sedentarismo, aborde la conducta, los factores individuales y sociodemográficos¹⁵, si es posible incluyendo los distintos entornos donde vive el niño (familia, escuela, etc.). La motivación del paciente y su familia es clave. La entrevista motivacional es un recurso muy útil para ayudar a estos pacientes¹⁶. Los cambios en la alimentación o el aumento del ejercicio son más efectivos si se realizan para toda la familia¹⁷. No existe unanimidad acerca del cuáles deben ser las pautas concretas sobre el manejo, sobre el inicio del tratamiento o la intensidad de este y sobre su efectividad a largo plazo¹⁸. La falta de adherencia es uno de los motivos de fracaso de las intervenciones.

En este algoritmo se propone un esquema publicado en las guías del Grupo de Trabajo Gastrosuroeste de Madrid⁴. Se establece una estrategia progresiva de visitas según el percentil de IMC del que se parta y de la eficacia o no de las medidas aplicadas (Tabla 5). El objetivo inicial debe dirigirse más hacia alcanzar unos hábitos adecuados que a bajar peso¹⁹. En los casos leves-moderados, es suficiente con no ganar peso, ya que el aumento de talla va corrigiendo progresivamente el IMC. En los casos más graves se requerirá una pérdida de peso, pero siempre gradual.

En el sobrepeso y en los casos leves-moderados de obesidad, tras el análisis de la dieta, por ejemplo, mediante encuesta dietética, se realiza la llamada corrección de errores. Los errores más frecuentes suelen ser consumo de alimentos excesivamente calóricos o procesados y escasez de frutas y verduras en la dieta habitual. Las bebidas azucaradas se han relacionado con la obesidad en varios metaanálisis²⁰ y su exclusión con la reducción del IMC a corto plazo. Es necesario analizar y corregir paralelamente los patrones nutricionales familiares.

En los casos de obesidad mórbida, progresiva o asociada a comorbilidad, puede requerirse una intervención nutricional propiamente dicha. Suele requerir, junto al trabajo del pediatra de Atención Primaria, la derivación al especialista (endocrinólogo o nutricionista). Existe poca evidencia que apoye un tipo concreto de intervención nutricional, pues la calidad metodológica de los ensayos que comparan diferentes tipos de intervención es, en general, baja. Hay que evitar dietas desequilibradas o excesivamente restrictivas. Suelen usarse dietas semiestructuradas, como la dieta semáforo²¹. Las dietas estructuradas son difíciles de seguir a largo plazo, podrían ser necesarias en algunos casos, generalmente de manejo hospitalario.

Lo más recomendable es aumentar la actividad física mediante actividades cotidianas (ir andando al colegio, subir escaleras, etc.). La práctica deportiva puede contribuir al tratamiento, pero debe ser adecuada a la edad e interés del niño. Existe evidencia de la efectividad de reducir la actividad sedentaria², por lo que debe claramente recomendarse a estos niños. Una forma de hacerlo es restringir el uso de todo tipo de pantallas a menos de 1-2 horas al día y evitarlo del todo en menores de 2 años².

Según el esquema propuesto (Tabla 5), debería realizarse un seguimiento mensual, que se puede espaciar a una vez al trimestre si hay buena respuesta. A nivel dietético, se deben corregir errores en la alimentación tras una evaluación de esta. Hay que aconsejar reducir el tiempo delante de pantallas a menos de 2 horas diarias y practicar 1 hora de ejercicio diario.

Se propone una pauta similar a la del sobrepeso (corrección de errores dietéticos, menos de 2 horas de pantalla y al menos 1 hora de ejercicio al día), pero con controles más frecuentes: quincenal al inicio y mensual si hay buena respuesta (Tabla 5).

Son criterio de derivación para control hospitalario. No obstante, se podría plantear (Tabla 5) un seguimiento en Atención Primaria si es un diagnóstico nuevo sin intervención previa, se descarta obesidad secundaria o comorbilidad y tras un seguimiento estrecho inicial se observa mejoría progresiva del IMC. Si no se dan estas condiciones o no hay buena respuesta posteriormente, estaría indicada la derivación⁴. Se habla de obesidad mórbida cuando el IMC es mayor a +3 desviaciones estándar o el peso es mayor al 200% del peso corporal ideal para la talla. En el manejo de la obesidad mórbida pueden plantearse diversas opciones quirúrgicas. La utilidad del tratamiento farmacológico es controvertida.