El término enuresis o enuresis nocturna se refiere a la incontinencia urinaria (escape involuntario) intermitente que ocurre solo durante los periodos de sueño, a partir de los 5 años, con una frecuencia socialmente inaceptable^1-3.

Por debajo de los 5 años no se considera enuresis, aunque el niño moje la cama mientras duerme. Respecto a la frecuencia, puede aceptarse que un niño pequeño moje la cama 1 noche/mes, pero esta frecuencia es inaceptable en mayores y adolescentes.

Un momento ideal en Atención Primaria (AP) para interrogar sobre el control de esfínteres durante la noche es en la revisión de salud infantil a los 5-6 años.

Es importante conocer y clasificar los distintos tipos de enuresis^1,4,6, ya que el enfoque diagnóstico y terapéutico será distinto.

• Enuresis monosintomática: el único síntoma urinario es el escape de orina durante el sueño. No existen síntomas del tracto urinario inferior durante el día ni antecedentes de disfunción vesical. La enuresis monosintomática puede ser primaria o secundaria.
  • Enuresis primaria: siempre ha mojado la cama. Nunca ha existido sequedad completa durante un periodo mayor o igual a 6 meses seguidos. Su etiología es desconocida y, aunque la herencia juega un papel importante en este tipo de enuresis, no tiene valor pronóstico ni influye en el tratamiento. La EPM es el tipo de enuresis más frecuente (más del 80%) y fácil de abordar desde AP, por lo que su manejo es el objetivo de este algoritmo.
  • Enuresis secundaria: la enuresis aparece después de un periodo seco de al menos 6 meses. Siempre hay que investigar la causa. La más frecuente son los problemas emocionales. El estreñimiento, la infestación por oxiuros, la infección urinaria y la obstrucción importante de la vía aérea superior son otras posibles causas. Más raras son la diabetes mellitus o insípida, que además suelen presentarse con otros síntomas. La mayoría de los casos de enuresis secundaria se pueden solucionar en AP tratando la causa que la origina, aunque en función de la gravedad, pueden precisar derivación a otro especialista. Si persiste la enuresis tras resolver la patología de base, el tratamiento es el mismo que el de la EPM.
• Enuresis no monosintomática: existen escapes nocturnos (enuresis) y otros síntomas del tracto urinario durante el día, como incontinencia urinaria, urgencia miccional, frecuencia, posturas de retención, chorro débil o intermitente, dolor miccional, sensación de vaciado incompleto o infecciones urinarias… o signos en la exploración o en el diario miccional (frecuencia elevada y/o VMMD disminuido) que sugieran patología urológica. Si la exploración es normal y los únicos síntomas urinarios diurnos son incontinencia urinaria, urgencia miccional, frecuencia o posturas de retención, se podría realizar una tira reactiva de orina/urinocultivo para descartar infección urinaria y tratar la enuresis en AP. La detección de alguno de los otros síntomas mencionados y si existen antecedentes nefro-urológicos precisa derivación.

Si existen escapes de orina diurnos, lo correcto es hablar de incontinencia urinaria diurna. El término enuresis diurna es obsoleto y no debe usarse, según recomienda actualmente la Sociedad Internacional de Continencia de los Niños (ICCS). Un niño que tiene incontinencia durante el día y durante el sueño se diagnostica de incontinencia diurna y de enuresis, que en este caso es no monosintomática.

La enuresis no monosintomática con síntomas de vejiga hiperactiva aislados (incontinencia urinaria, urgencia miccional, frecuencia elevada, posturas de retención) o un VMMD disminuido en el diario miccional, se puede tratar en AP con anticolinérgicos asociados al tratamiento de la enuresis, fundamentalmente con la alarma. El anticolinérgico más usado en niños es oxibutinina en comprimidos de 5 mg, a dosis de 0,1-0,2 mg/Kg/dosis 2-3 veces/día. Máximo 10 mg/día en mayores de 5 años. Sin embargo, tiene una vida media corta, que obliga a administrar 2-3 dosis diarias y se han descrito más efectos adversos que con los nuevos anticolinérgicos. Muy frecuentes son mareo, cefalea, somnolencia, visión borrosa, estreñimiento, boca seca y nauseas. Son frecuentes el estado confusional, ojos secos, palpitaciones y astenia. Además, en niños se han notificado casos de alucinaciones y trastornos del sueño. Los niños son más sensibles a las reacciones adversas psiquiátricas y del sistema nervioso central⁷.

Es preferible el uso de solifenacina por su vida media más larga, bien en suspensión oral (1 mg/mL) o en comprimidos de 5 y 10 mg, que permite mayor comodidad en la administración y menor frecuencia de efectos adversos. Las dosis recomendadas (inicial y máxima) son 5 mg a días alternos o diario en pacientes de 9-45 kg o 5-10 mg/día para pacientes con mayor peso. La suspensión oral permite ajustar mejor la dosis diaria, sobre todo en niños pequeños. El máximo efecto de solifenacina se puede alcanzar a partir de las 4 semanas de tratamiento. En general, el perfil de seguridad en niños y adolescentes es similar al observado en adultos. Las reacciones adversas descritas muy frecuentes son boca seca y las frecuentes, visión borrosa, estreñimiento, náuseas, dispepsia, dolor abdominal. A diferencia de oxibutinina, son poco frecuentes los efectos sobre el sistema nervioso central⁸. Su mejor perfil de administración y de seguridad hacen que se use, fuera de ficha técnica, cada vez con mayor frecuencia como mejor alternativa a la oxibutinina (su indicación en España es para niños con vejiga neurógena).

La anamnesis dirigida, la exploración física y el diario miccional son claves para el diagnóstico.

• Anamnesis: la entrevista debe ir dirigida a clasificar el tipo de enuresis (monosintomática primaria o secundaria, o enuresis no monosintomática), a valorar su gravedad (n.º de noches que moja por semana), el impacto y la actitud familiar y del paciente ante la enuresis (la enuresis puede originar baja autoestima y otros problemas psicológicos si no se trata), a detectar otros problemas de incontinencia o patologías asociadas que puedan interferir en la evolución de la enuresis (estreñimiento, TDAH, apnea obstructiva del sueño…) y a valorar los factores que influyen en el éxito o fracaso del tratamiento² (Tabla 1). También se debe interrogar por los tratamientos o conductas previas ante la enuresis, si los ha habido, y su respuesta. Puede ser de interés conocer los antecedentes familiares de enuresis para entender la actitud de la familia ante este trastorno.
• Exploración física: en la enuresis primaria monosintomática (EPM) la exploración es normal. Sin embargo, para confirmar este tipo de enuresis y descartar problemas asociados se recomienda una exploración básica^2,4. Palpación abdominal (comprobar si existe globo vesical o masas fecales por estreñimiento). Inspección de genitales (descartar malformaciones, estenosis de meato en niños, adherencias labiales y vulvovaginitis en niñas, sospecha de abuso sexual). La presencia de excoriación perianal y vulvovaginitis puede indicar infestación por oxiuros. Si se detecta humedad en la ropa interior es necesario investigar si se debe a escapes tras la retención voluntaria, sobre todo en niños pequeños, por estar distraídos o atrapados en el juego, o se trata de una incontinencia diurna, patológica. Inspección de la espalda para descartar anomalías o lesiones que sugieran disrafismo: nevus pilosos, fositas sacras por encima de la línea interglútea, pigmentación de la piel. Observación de la marcha: andar descalzos de talón-puntillas adelante y atrás (explora las raíces sacras sensitivas y motoras que inervan la vejiga). Si es normal descarta patología neurológica a dicho nivel.
• Diario miccional: es la única prueba complementaría imprescindible en todos los casos^2,4,5. Es útil para distinguir la enuresis monosintomática de no monosintomática, e identificar otras condiciones que requieran estudios complementarios o derivación. Se trata de un registro de los volúmenes de todas las micciones diurnas que los padres o el paciente harán durante al menos 3-4 días completos, no necesariamente consecutivos (Figura 1).

El volumen miccional máximo diurno (VMMD) es el mayor volumen de una micción de los días evaluados, excluyendo la primera de la mañana. Es una estimación de la capacidad vesical del niño.

La capacidad vesical esperada como normal en un niño se calculó en la versión anterior de este algoritmo con la fórmula de Köff [(edad en años +2) x 30]. La tendencia actual es usar la fórmula recomendada por la International Children’s Continence Society (ICCS)^1,5 [(edad en años +1) x 30], y es la que hemos utilizado en esta versión. Los valores de corte para el pronóstico de respuesta al tratamiento con la alarma o desmopresina se han adaptado a esta nueva fórmula. Un VMMD menor del 50% de la capacidad vesical esperada para su edad [(edad en años +1) x 30] es signo de una vejiga funcionalmente muy pequeña y podría precisar evaluación urológica.

Una frecuencia miccional diurna <4 o >7 también hace sospechar alteración urológica, aunque como síntoma aislado no tiene valor diagnóstico.

Salvo que se sospeche una enuresis no monosintomática o una secundaria, en la EPM no se recomienda realizar de rutina un urinocultivo o tira reactiva de orina para descartar infección urinaria, diabetes mellitus o insípida. Se ha comprobado que los niños con EPM no tienen más infecciones de orina, diabetes mellitus o insípida que la población general². Tampoco se recomienda realizar pruebas de imagen, ya que la frecuencia de hallazgos esperados en estos pacientes es la misma que la de la población general.

Dado que existen casos de EPM con resolución espontánea, la necesidad de tratamiento y el momento de iniciarlo varía en función del niño y su familia. La información de los padres nos puede ayudar a tomar decisiones, ya que se ha observado que cuando refieren que los niños mojan a diario o más de una vez por noche y en aquellos que tienen dificultad para despertarlos, el pronóstico de curación espontánea es peor y conviene no demorar el tratamiento⁹. Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la resolución espontánea se suele dar en los niños pequeños con enuresis leve (mojan <3 noches/semana). En cambio, en los que mojan todas o casi todas las noches y en los mayores de 9 años, la enuresis no tiende a la curación espontánea¹⁰. El tratamiento se debería instaurar de forma precoz en estos casos. Además, independientemente de la gravedad y de la edad, también estaría indicado cuando sospechemos que tiene o puede tener un impacto negativo en el niño o la familia y siempre que nos lo demanden a partir de los 5 años².

El objetivo terapéutico principal, siempre que sea posible, es la curación. Otros objetivos pueden ser la sequedad a corto plazo o la reducción del impacto mediante tratamiento farmacológico prolongado.

• Cuando el objetivo es la sequedad a corto plazo o durante un corto periodo de tiempo, por ejemplo, en campamentos, la desmopresina es de elección. Se aconseja en estos casos dar la dosis máxima (2 liofilizados sublinguales de 120 µg o 2 comprimidos de 0,2 mg) y recomendar siempre la restricción de líquidos para evitar la intoxicación acuosa (Figura 2).
• Curación. A nivel internacional se ha estandarizado la terminología para poder evaluar los resultados de los estudios de enuresis. Hablamos de “respuesta o fracaso” para referirnos a la situación de la enuresis mientras el paciente recibe tratamiento. Así, la sequedad conseguida durante el tratamiento se denomina respuesta y no curación (respuesta completa = 100% de sequedad; respuesta parcial 50-99% de reducción de noches mojadas; no respuesta o fracaso <50% de noches secas). Se habla de “curación o recaída” en referencia al resultado final, tras los 6 meses-2 años de haberlo finalizado^1,6. Solo se puede hablar de curación cuando han pasado al menos 6 meses tras finalizar el tratamiento y no ha recaído.

Los tratamientos con intención curativa para la EPM son el conductual con alarma y el farmacológico con desmopresina. No están indicados otros fármacos como primera elección. Los antidepresivos tricíclicos tienen resultados similares a desmopresina, pero los efectos secundarios son mayores. Los anticolinérgicos pueden estar indicados, asociados a alarma o desmopresina, si existe enuresis y signos/síntomas de vejiga hiperactiva, pero nunca en monoterapia para la EPM¹¹.

Es importante educar e informar a los padres y al paciente para tranquilizarles y desmitificar el problema. Deben conocer que, a pesar de que la mayoría de las veces se oculta, la enuresis es un problema muy frecuente y tiene tratamiento. El niño no moja la cama porque quiere y se deben evitar las riñas o castigos. Conviene informar sobre algunas medidas como el uso de protectores o absorbentes sobre el colchón y sobre las sábanas, para mitigar la carga de trabajo. El empleo rutinario de pañales puede interferir con la motivación de levantarse para orinar. Por ello, salvo en casos excepcionales, se recomienda retirarlos al inicio del tratamiento y no volver a utilizarlos¹². Si los padres muestran rechazo a su retirada por la carga de trabajo que supone, podrían mantenerse con alarmas que permitan introducir el sensor entre la celulosa del pañal, fijándolo cerca del área de los genitales.

Aunque existe probabilidad de curación espontánea en algunos casos, los padres deben saber cuándo no demorar el tratamiento y las opciones terapéuticas que existen. Los mayores de 9 años y los que mojan ≥3 noches/semana (especialmente los que mojan a diario), independientemente de la edad, no tienden a la curación espontánea y por tanto se recomienda iniciar el tratamiento tras su diagnóstico.

La restricción de líquidos vespertinos, evitando especialmente las bebidas diuréticas y colas, e ir al baño antes de acostarse, son medidas que muchas veces ya han iniciado los padres. Algunos autores han demostrado que la restricción de líquidos y levantar al niño por la noche de forma programada para llevarlo al baño, que habitualmente ya hacen los padres antes de comenzar otro tratamiento, aumentan el riesgo de persistencia de la enuresis y no se recomiendan como medidas generales¹³. La técnica de corte del chorro, aconsejada hace años como terapia inicial, actualmente no se recomienda por ser inefectiva y contraproducente, predispone a la micción obstructiva funcional. El entrenamiento para el control de la retención vesical tampoco se ha mostrado útil para curar la enuresis.

Puesto que las medidas generales son poco útiles o incluso algunas perjudiciales, se aconseja no perder el tiempo y estimular a los padres/paciente para iniciar sin demora el tratamiento conductual con alarma o el farmacológico¹⁴, sobre todo en aquellos casos en los que la resolución espontánea es poco probable.

La terapia conductual simple, mediante calendarios de noches secas/mojadas con dibujos, pegatinas, etc., ayuda a objetivar la situación basal de noches mojadas, a valorar la evolución y a motivar al niño. Puede iniciarse antes o junto a los otros tratamientos², pero no hay que olvidar sus limitaciones para resolver la enuresis por sí sola. Estas y otras medidas de terapia motivacional como recompensas, parece que son mejor que no tratar, pero inferiores al tratamiento farmacológico o con alarma¹⁵. En los niños pequeños poco mojadores, cuya probabilidad de curación espontánea es elevada, se podría indicar este tratamiento solo y mantenerlo durante 3-6 meses antes de pautar otras medidas terapéuticas.

En caso de que exista estreñimiento o apnea obstructiva del sueño grave, que precise cirugía, se recomienda tratarlos antes de abordar la enuresis, ya que pueden interferir de forma negativa en ella^2,16. Si en el plazo de 6 meses, tras haber controlado estos problemas, persiste la enuresis se debe iniciar su tratamiento.

Para decidir qué tratamiento instaurar se deben tener en cuenta los factores de buena o mala respuesta para cada uno de los tratamientos (Tabla 1). En caso de TDAH, una comorbilidad frecuente con la enuresis, puede utilizarse la alarma si recibe el tratamiento adecuado para el TDAH, porque mejora la respuesta a la alarma. Los niños pequeños poco mojadores y con buena capacidad vesical pueden responder tanto a la alarma como a la desmopresina, aunque la probabilidad de curación es menor con desmopresina (mayor tasa de recaídas). Siempre se deben pactar los objetivos con el niño y la familia y advertir de las ventajas e inconvenientes de cada tratamiento (Figura 2).

La alarma es el tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos por ser el más eficaz. Los estudios publicados sobre la EPM con mayor evidencia científica muestran que cerca del 70% de los niños responden a la alarma (consiguen 14 noches secas consecutivas con el tratamiento) frente a solo 4% de los controles, que no llevan tratamiento. A pesar de que tanto con alarma como con desmopresina existen recaídas, estas son menores tras el tratamiento con alarma. Casi la mitad de los pacientes permanecen secos tras suspender el tratamiento con alarma frente a ninguno del grupo control sin tratamiento (NNT = 3; IC 95% = 2-8)¹⁷. Estas cifras mejoran si se realiza la técnica de refuerzo con líquidos para finalizar el tratamiento con alarma.

La alarma es un dispositivo que consta de un sensor de humedad conectado, con o sin cable, a un emisor acústico, luminoso, vibratorio o combinación de ellos, que se activa con cada episodio de enuresis. Existen distintos tipos de alarmas, de cama y portátiles, estas últimas son las más usadas. No hay evidencia de que unas sean mejor que otras para la curación, pero sí que hay diferencias en comodidad y precio.

El tratamiento con alarma es una terapia conductual cuyo objetivo es que el cerebro aprenda a responder (de forma refleja, mientras duerme) ante la sensación de vejiga llena. Crea dos reflejos condicionados para conseguir la sequedad: retener y despertar. Esto se logra “motivando” al paciente y a la familia a conseguir poco a poco objetivos escalonados, fáciles de alcanzar, que le van acercando progresivamente a la sequedad. Su registro en un calendario (Figura 3) es fundamental para valorar la progresión y motivar al paciente al mostrárselo.

La clave del éxito del tratamiento con alarma está fundamentalmente en la motivación e implicación tanto de los padres como del paciente a lo largo del tratamiento y en el estímulo que nosotros seamos capaces de ejercer sobre ellos con un seguimiento estrecho (cada 2-3 semanas), para mantener la motivación y valorar el cumplimiento. Se debe premiar la colaboración y el mínimo avance hacia la sequedad.

No estaría indicada la alarma si observamos falta de motivación o colaboración de los padres o el paciente, en situaciones estresantes del paciente o la familia o ante problemas psiquiátricos del niño o la familia, por ser factores de mal pronóstico para el éxito del tratamiento².

Para no crear falsas expectativas, los padres y el paciente deben saber que el tratamiento con alarma exige esfuerzo e implicación de ambos y que la respuesta suele ser lenta (Figura 2). Salvo casos excepcionales, se considera que el tiempo mínimo para obtener una respuesta completa de sequedad son 16-20 semanas¹⁸, aunque debe mantenerse mientras se observe avance y motivación. Dado que este tratamiento exige colaboración por parte del niño, algunas guías recomiendan indicarlo a partir de los 6-7 años, pero ello no debe ser un impedimento para indicar la alarma antes, en función de las habilidades del niño y de sus padres.

Con el tratamiento de alarma no está indicada la restricción de líquidos. La situación idónea para esta terapia es que exista un escape cada noche para que suene la alarma una vez/noche. En el caso de que no moje todas las noches, se recomienda administrar más líquidos al acostarse para aumentar la diuresis y con ello acercarnos a la situación ideal de un episodio nocturno. Si moja más de una vez por noche, se recomienda restringir líquidos y si esta medida es insuficiente, asociar desmopresina a dosis bajas para hacer más tolerable el tratamiento con alarma con la finalidad de que suene solo una vez cada noche². En este caso la desmopresina se puede suprimir de forma brusca cuando ya no sea necesaria.

La asociación rutinaria de desmopresina a la alarma, aunque inicialmente puede aumentar la respuesta, reduciendo el número de noches mojadas, no ha mostrado beneficios para la curación y no se recomienda². La justificación está en que la desmopresina disminuye la producción de orina por la noche y por tanto los escapes, y en ese caso la alarma no sonaría y no ejercería su función terapéutica conductual, con lo que el tratamiento se alargaría.

Nombre ………………………………………………………………………………………………….                                                                                           

Edad ……………… Fecha de inicio (día, mes y año) ……………………………………                                                         

Fuente: Úbeda Sansano MI, Martínez García R. 2026

La respuesta a la alarma suele ser lenta y paulatina. Son signos tempranos de respuesta: oír la alarma, despertarse con la alarma y responder a la alarma levantándose para ir al baño, aunque se haya mojado (Figura 3). Si no hay ningún signo temprano de respuesta tras 2 meses, se considera fracaso de la alarma, pero debemos asegurarnos de que el tratamiento se está realizando de forma correcta.

El efecto máximo de reducción de noches mojadas con desmopresina se observa ya a la 4ª semana de iniciar el tratamiento²³. Si no existe respuesta completa (14 noches secas seguidas) en 1 mes, se considera un fracaso de la desmopresina y queda la opción de no tratar o utilizar la alarma.

Si hay factores de mal pronóstico para la alarma o resistencia en el entorno familiar para usarla, se puede plantear el tratamiento inicial con desmopresina si los factores de respuesta al fármaco son favorables (Tabla 1) y especialmente si la probabilidad de curación espontánea es elevada. Como con la alarma, el estímulo del niño con terapia motivacional y las visitas frecuentes son importantes. Aproximadamente el 30% de los pacientes se mantienen secos usando desmopresina^11,12. Es eficaz en reducir el número de noches mojadas mientras se toma (NNT = 12; IC 95% = 6-59 para conseguir respuesta de 14 noches secas consecutivas), pero al suspenderla de forma brusca la recaída es habitual. En cambio, existen datos que sugieren que una retirada estructurada mejora los resultados de curación. La reciente revisión sistemática de Cochrane refiere que desmopresina puede ser tan efectiva como la alarma durante el tratamiento, pero que la alarma, comparada con desmopresina, mejora el número de niños que se mantienen secos durante el seguimiento sin tratamiento (curación)²⁰.

La dosis terapéutica de desmopresina es 1-2 comprimidos orales de 0,2 mg o 1-2 liofilizados sublinguales de 120 µg, que son bioequivalentes. La vía sublingual aventaja a la oral en que, por su mayor biodisponibilidad, requiere menos dosis, su absorción es más regular, se interfiere menos con los alimentos y quizás por ello se ha observado mejor respuesta que con la oral²¹. Un ensayo clínico en niños con EPM, comparó desmopresina liofilizada sublingual con alarma y mostró, a los 3 meses de tratamiento, una respuesta similar de sequedad completa. Sin embargo, al suspender el tratamiento, los resultados también fueron más favorables para el grupo de alarma (20% de recaídas frente al 49% con desmopresina)²².

El efecto máximo de desmopresina se alcanza una hora después de la administración y se mantiene durante las horas de sueño. Se recomienda administrar el tratamiento una hora antes de acostarse e ir al baño y restringir la ingesta de líquidos desde una hora antes de la administración hasta la mañana siguiente (al menos 8 horas). Se puede iniciar el tratamiento con la dosis mínima y aumentarla si la respuesta es insuficiente, o comenzar directamente con la dosis mayor y disminuirla posteriormente para ajustarla a la mínima eficaz. Es fundamental recomendar a la familia y al paciente que se respete la restricción de líquidos para evitar posibles efectos adversos graves (intoxicación acuosa e hiponatremia), e informar sobre los síntomas ante los que deben consultar (Figura 2).

Habitualmente son necesarios 3-4 meses para conseguir 1 mes de sequedad completa, pero a veces la respuesta es más lenta y se debe continuar más tiempo. Mientras exista avance y motivación, se recomienda mantener el tratamiento.

En caso de que no observar signos tempranos de respuesta o de no alcanzar un mes de sequedad, con estancamiento y pérdida de la motivación, se podría optar por descansar unos meses y reiniciar el tratamiento más tarde, o cambiar al tratamiento farmacológico. ¿Cuánto tiempo esperar? depende de cada caso, pero el suficiente para que surja de nuevo la motivación y se olviden las incomodidades, quizás entre 2-10 meses.

Si existe respuesta, se recomienda mantener el tratamiento hasta conseguir un mes de sequedad completa y finalizarlo con retirada estructurada.

Las cifras de curación con alarma descritas antes mejoran si se recomienda la técnica de refuerzo con líquidos para finalizar el tratamiento. Consiste en prolongar el tratamiento, tras haber logrado sequedad total durante 2-4 semanas seguidas, administrando 1-2 vasos de agua antes de acostarse hasta conseguir de nuevo no mojar durante 4 semanas^2,17.  Kosilov¹⁹ demostró que administrar 4-5 ml de líquido/Kg al acostarse, ya desde el inicio del tratamiento, también mejora el resultado de la intervención con alarma.

Algunos estudios han demostrado que, si se finaliza el tratamiento con desmopresina mediante retirada estructurada, en vez de hacerlo de forma brusca, las recaídas son menores. La retirada estructurada (Tabla 2) consiste en administrar la dosis completa que consiguió la sequedad, espaciando progresivamente las noches sin medicación a la vez que se estimula al niño para que se atribuya el éxito a sí mismo en vez del fármaco²⁴. Existen otros esquemas de retirada más cortos o disminuyendo progresivamente la dosis, aunque con resultados dispares.

Desm: desmopresina.

Todos los días que recibe tratamiento se administra desmopresina a la misma dosis que consiguió la sequedad. Los otros días se estimula para que se atribuya el éxito a sí mismo en vez de a la medicación.

Modificada de: Butler RJ, Holland P, Robinson J. Examination of the structured withdrawal program to prevent relapse of nocturnal enuresis. J Urol. 2001;166:2463-6

Si no existe recaída tras los 6 meses-2 años de finalizado el tratamiento, se puede hablar de curación. En caso de recaída, si no hay factores estresantes personales o familiares, se puede indicar un nuevo ciclo de tratamiento de alarma para lograr la curación.

Si existe recaída al finalizar el tratamiento farmacológico, puede reiniciarse un nuevo ciclo con desmopresina, cambiar a alarma, optar por no tratar o mantener el tratamiento con el fin de reducir el impacto.

Reducción de impacto. Consiste en la administración prolongada de desmopresina (meses o años, en función de la necesidad), siempre que el fármaco logre mantener la sequedad. Es útil para reducir el impacto de la enuresis ante el fracaso de terapias previas, situaciones familiares difíciles o factores de mal pronóstico que desaconsejen los tratamientos con intención curativa. Salvo la recomendación importante de restringir líquidos para evitar la intoxicación acuosa, es un fármaco seguro a largo plazo²⁵ (varios años) y no son necesarios controles frecuentes, ni la realización de calendarios o terapia motivacional asociada. Se aconseja retirar el tratamiento 1-2 semanas periódicamente (por ejemplo, cada 3-6 meses) para valorar la posible curación o cambio de objetivo.

El fracaso de uno o varios ciclos de ambas terapias (alarma o desmopresina) aconseja cambiar el objetivo, suspender el tratamiento durante un tiempo o remitir al paciente a otro especialista. Habitualmente urólogo o nefrólogo.