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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO EN PEDIATRIA DE ATENCIÓN PRIMARIA[A]

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  1. El dolor se define como “una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una lesión real, o potencial, que se describe como daño” (Chapman). El dolor en el niño se ha menospreciado durante mucho tiempo. Es raro encontrar publicaciones que hagan referencia al mismo antes de los años 80. Ahora sabemos que el niño es capaz de sentir dolor desde las 24-30 semanas de gestación. En los últimos años la valoración y tratamiento del dolor ha sido un objetivo claro en los servicios de pediatría hospitalarios y, de forma más reciente, en las consultas de pediatría de atención primaria. En este algoritmo nos centraremos en el tratamiento del dolor agudo

    Al hablar del dolor en el niño, no solo debemos tener en cuenta el componente físico. Se sabe que la percepción del dolor, además de ser un fenómeno biológico, se ve influenciada también por aspectos psicológicos y del entorno infantil (culturales y sociales), que repercuten y modulan la sensación nociceptiva, por lo que una misma situación puede provocar reacciones dolorosas diferentes.

DOLOR COMO MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA[B]
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  1. La historia clínica y exploración física debe orientarse a localizar la causa del dolor, para instaurar un tratamiento etiológico adecuado, además del tratamiento analgésico.  En la anamnesis deben quedar reflejadas la localización (área anatómica, y se localizado, irradiado…), tiempo evolución,  las características (punzante, opresivo…), la intensidad del dolor ( para lo que se utilizarán las escalas de dolor adecuadas según la edad) y si es posible su origen (hace referencia al origen etiopatogénico del dolor del paciente, que depende de donde se inicia el dolor: dolor neuropático: dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso; dolor nociceptivo somático: el origen es por daño o estímulos de receptores nociceptivos situados en las membranas de la piel, mucosas, músculos, huesos, articulaciones, ligamentos, tendones, vasos sanguíneos o fascias; dolor nociceptivo visceral: aquel dolor cuyo origen es por daño o estímulos de receptores nociceptivos situados en las vísceras u órganos; dolor psicógeno o dolor mixto)

MEDICIÓN DEL DOLOR[C]
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  1. La cuantificación del dolor en el niño es mucho más difícil que en el adulto. La información sobre el mismo no es capaz de transmitirla la familia ni los cuidadores y debe participar de alguna manera el niño. Es lo que se llama “autoinformes”, que se consideran la medida más fiable y válida del dolor en pediatría, siempre que el medio para obtenerlos sea adecuado a la edad del paciente. En general, debido a esta dificultad, se suele aconsejar el uso de varios instrumentos de medida para evitar sesgos y errores en el tratamiento. Durante la infancia hay distintas formas de medir el dolor que dependen de las capacidades del niño para expresarlo. En general se consideran tres etapas: 0- 3 años (comunicación no verbal); 3-7 años (comunicación verbal pero no son capaces de cuantificar el dolor) y mayores de 7 años (tiene capacidad de cuantificar el dolor). Las escalas que se utilizan en la infancia están validadas para la medición del dolor agudo, pero no del crónico, y en niños sin retraso psicomotor. No debemos olvidar que en ocasiones el niño miente en relación al dolor por miedo. Las edades de uso de cada método son orientativas. En ocasiones es bueno combinar varios métodos. Si se duda de la valoración se aconseja pasar a las escalas del grupo de edad inferior. Los métodos conductuales se pueden utilizar en niños mayores con alteración del nivel de conciencia o en niños con retraso psicomotor.

< 3 AÑOS[D]
3-7 AÑOS[F]
>7 AÑOS[J]
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  1. A esta edad el niño no es capaz de reflejar cuánto le duele. Expresa su sensación de dolor.

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  1. Entre 3-7 años el niño nos puede expresar cuánto le duele, pero no es capaz de diferenciar entre él y su entorno y no define el dolor, solo lo representa como una cosa.

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  1. A esta edad ya nos puede contar cuánto le duele, hablan del dolor como una sensación, pero no son capaces de describirlo con palabras

Métodos conductuales[E]

  • FLACC
  • OPS

Métodos autoevaluativos[G]

  • Escala facial de Wong Baker[H]
  • Escala de caras revisada (FPSr)[I]
  • Escala visual analógica del color[I]

Métodos autoevaluativos[G]

  • Escala visual analógica (EVA)[K]
  • Escala verbal numérica (EVN)[L]
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  1. Los métodos conductuales sirven para cualquier edad, aunque se suelen utilizar en menores de 3 años, en niños en etapa verbal pero no colaboradores y niños con retraso psicomotor. Deben realizarse en un ambiente lo más relajado posible, previo a cualquier manipulación dolorosa y en presencia y con apoyo de los padres. Tienen en cuenta: la expresión facial, movimientos del cuerpo, capacidad de consolación y características del llanto. Las más utilizadas son la escala de FLACC (ver Tabla 1) y la OPS (Pediatric Objetive Pain Scale) (ver Tabla 2), que combina cambios conductuales y fisiológicos, y con ello aumenta el valor de la medición.

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  1. En los métodos autoevaluativos el niño puede elegir la medida que refleja mejor su dolor. Solo se puede utilizar en etapa verbal y en niños colaboradores (en general >3 a). El autoinforme es generalmente la medida más fiable para valorar el dolor, siempre que se usen instrumentos adecuados.

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  1. Compuesta por 6 caras cada una con una puntuación de 0-10 (Figura 1). Se explica al niño lo que significan las caras extremas (sin dolor y muchísimo dolor) y se le pide que valore su dolor indicando cuál es la cara que mejor le representa. Esta escala ha sido validada en España en niños entre 5-12 años y se ha demostrado su correlación con la Escala Analógica Visual, lo que permite utilizarla para valorar el dolor en preescolares en los servicios de urgencias. Existen varias escalas de caras con mínimas variaciones, entre ellas destacar la escala de caras revisada (FPSr) (Figura 2). Se trata de una escala validad y es referente en estudios de dolor.

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  1. Es una escala que puede utilizarse en niños de 3 a 7 años en la que el paciente es capaz de cuantificar el dolor en una escala impresa de colores (Figura 3). Está validada en España para niños de entre 5-17 años. Se explica al niño lo que significan los colores extremos (sin dolor y muchísimo dolor) y se le pide que valore su dolor indicando cuál es el color que mejor le representa.

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  1. La EVA es una línea de 10 cm (Figura 4). A uno de los lados se sitúa “no dolor” y en el otro “el peor dolor imaginable”. Comprobar que el niño entiende la escala y pedir que sitúe su dolor en la línea. Existe evidencia de su correlación con las escalas conductuales.

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  1. La prueba consiste en que el paciente cuantifique su dolor de forma verbal en una escala numérica de 0 a 10. Se explica que el “0” es ausencia del dolor, y el 10 es el dolor más fuerte imaginable (se puede ofrecer una comparación: por ejemplo, como si te hubiera pasado un camión por encima) Es la más valorable en adultos. En niños se puede utilizar a partir de los 7 años, si existe buen nivel cognitivo. Se ha validado para niños entre 8 y 17 años, pero no es intercambiable con la EVA

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  1. Tabla 1. Escala de FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) (1 mes a 4 años)

    CATEGORIA

    0

    1

    2

    Expresión facial

    Cara relajada

    Expresión neutra

    Mueca o fruncimiento del entrecejo

    esporádicos; niño retraído

    Mandíbula tensa o temblor del mentón

    Piernas

    Posición normal, relajada

    Incómodo, inquieto, tenso

    Pataleo o elevación

    de las piernas

    Actividad

    Tranquilo,

    se mueve normal

    Se retuerce, se dobla sobre abdomen encogiendo piernas, se balancea, tenso

    Cuerpo arqueado, rigidez o

    movimientos espasmódicos

    Llanto o voz

    No llora ni está quejoso

    Gemidos, lloriqueos

    Llanto continuo, gritos,

    quejas frecuentes

    Capacidad de

    consuelo

    Tranquilo, relajado

    Se tranquiliza con la voz, si se toca o si se abraza

    Difícil de consolar

    o tranquilizar

    0: sin dolor; 1-2: dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable

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  1. Tabla 2. Escala de OPS (Pediatric Objetive Pain Scale)

    PARÁMETRO

    VALORACIÓN

    PUNTUACIÓN

    Tensión arterial sistólica

    Aumento < 10% del basal

    Aumento 10-20% del basal

    Aumento > 20% del basal

    0

    1

    2

    Llanto

    No

    Consolable

    No consolable

    0

    1

    2

    Movimientos

    Relajado, tranquilo

    Inquieto

    Muy agitado, rígido

    0

    1

    2

    Agitación

    Dormido y/o tranquilo

    Furioso, pero se calma

    Histérico, sin consuelo

    0

    1

    2

    Quejas de dolor

    Dormido o contento

    No localiza dolor

    Localiza dolor

    0

    1

    2

    0: sin dolor; 1-2: dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10: insoportable

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  1. FIGURA 1: Escala facial de Wong Baker

    FIGURA 1. Escala facial de Wong Baker
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  1. FIGURA 2: Escala de caras revisada (FPS-R)

    FIGURA 2. Escala de caras revisada (FPS-R)

    Escala del dolor con caras – Revisada (FPS-R)

    En las instrucciones que siguen, utilice la palabra "daño" o "dolor" según sea la forma más adecuada para cada niño/a.

    "Estas caras muestran cuánto dolor puedes tener tú. Esta cara [señalar la cara que está más a la izquierda del niño/a] no muestra dolor. Las caras muestran más y más dolor [señalar cada una de las caras de izquierda a derecha] hasta llegar a ésta [señalar la cara que está más a la derecha del niño/a] que muestramuchísimo dolor. Apunta la cara que muestre cuánto dolor has tenido [cuánto dolor tienes ahora]."

    Asigne una puntuación a la cara que ha seleccionado. Contando de izquierda a derecha sería 0, 2, 4, 6, 8, o 10, de manera que "0" significa "ningún dolor" y "10" significa "muchísimo dolor". No se deben usar palabras como "contento" y "triste". El objetivo de esta escala es medir cómo se siente el niño en su interior, no la apariencia externa de su rostro.

    Uso autorizado. International Association for the Study of Pain (IASP) ©2001 es titular del copyright de FPS-R. Este material se puede fotocopiar siempre que se utilice con fines clínicos, educativos, de investigación y no comerciales. Para la reproducción de FPS-R en revistas, libros o páginas web, o para cualquier uso comercial de la escala, solicite autorización online de IASP en esta dirección www.iasp-pain.org/FPS-R.

    Fuentes. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces Pain Scale – Revised: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001;93:173-183. Bieri D,

    Reeve R, Champion GD, Addicoat L, Ziegler J. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: Development, initial validation and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990;41:139-150.

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  1. FIGURA 3: Escala visual analógica del color

    FIGURA 3. Escala visual analógica del color
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  1. FIGURA 4: Escala visual analógica (EVA)

    FIGURA 4. Escala visual analógica (EVA)
+/- MÉTODOS FISIOLÓGICOS[M]
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  1. El dolor produce cambios fisiológicos en el organismo, que incluyen cardiovasculares (aumento de la frecuencia cardiaca, y la tensión arterial), respiratorios (taquipnea) endocrinos (aumento de catecolaminas, cortisol y glucagón, y se produce hiperglucemia y acidosis láctica) y neurovegetativos (cuadros vasovagales). Estos síntomas nos pueden servir para valorar el dolor en niños pequeños, que no saben comunicarse, y se incluyen en las escalas objetivas de medición del dolor. Los métodos fisiológicos son poco útiles en la práctica diaria. Se pueden utilizar a cualquier edad. En la práctica, cuando se utilizan se hace junto a métodos conductuales (Tabla 3)

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  1. Tabla 3. Métodos fisiológicos-conductuales de valoración del dolor

    Parámetro

    Variación

    Puntos

    Frecuencia Cardiaca

    Aumenta > 20%

    Aumenta > 30%

    Aumenta < 40%

    0

    1

    2

    Presión arterial

    Aumenta > 10%

    Aumenta > 20%

    Aumenta < 40%

    0

    1

    2

    Llanto

    Sin llanto

    Llora paro responde al os mimos

    Llora y no responde a los mimos

    0

     

    1

     

    2

    Movimientos

    Sin movimientos no habituales

    Está inquieto

    Está muy exaltado

    0

     

    1

    2

    Agitación

    Permanece dormido

    Agitación leve

    Está histérico

    0

    1

    2

    Postura (para 2-3 años)*

    Impasible

    Flexiona piernas y muslos

    Se agarra al sitio del dolor

    0

    1

    2

    Verbaliza el dolor (< 2 años)*

    Permanece dormido

    No puede localizarlo

    Puede localizarlo

    0

    1

    2

    0: sin dolor; 1-2: dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10: insoportable

    *Se utiliza la de la postura o a la verbalización del dolor según edad del paciente, solo una. Puntuación final total 10

GRADO DE DOLOR
DOLOR LEVE (OMS 0-3)
DOLOR MODERADO (OMS 4-7)
DOLOR GRAVE (OMS 8-10)
NO INFLAMATORIO (Ej: cefalea, otitis, faringitis, mialgias, contusiones, ira, odontalgia)
INFLAMATORIO (Ej: artralgias, celulitis, otitis, traumatismo menor osteoarticular)
NO INFLAMATORIO (Ej: cefalea, otitis, faringitis, mialgias, contusiones, ira, odontalgia)
INFLAMATORIO (Ej: artralgias, celulitis, otitis, traumatismo menor osteoarticular)
NO INFLAMATORIO (Ej: dolor abdominal cólico, cefalea, odontalgia, quemaduras poco extensas, cólico renal)
INFLAMATORIO (Ej: celulitis, artralgias, pielonefritis traumatismo osteoarticular moderado)
TRATAMIENTO ANALGÉSICO[N]
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  1. Según el resultado de los métodos aplicados clasificaremos el dolor en leve/ moderado/ grave. También se debe diferenciar el dolor agudo del crónico. Para el dolor agudo: se eligen los fármacos efectivos en función de la intensidad y características inflamatorias o no del dolor. Para el dolor crónico: se debe utilizar el fármaco menos potente que fue eficaz en el episodio previo. Los fármacos aconsejados según el grado de dolor se muestran en la Tabla 4. La dosificación de esos fármacos en la Tabla 5

    Para la analgesia sistémica se debe utilizar la vía de administración más simple y menos dolorosa: la vía oral es la primera opción en dolor leve moderado; la vía intramuscular (IM ) está indicada cuando no se puede canalizar una vía o administra por vía oral; la vía intravenosa evita la variabilidad de absorción y el tiempo necesario para iniciar la acción; la vía Intranasal es muy eficaz debido a la gran superficie y alto flujo sanguíneo, permite rapidez en el inicio de la acción, dependiente de las características del fármaco (mejor si se administra con atomizador);  Vía mucosa (transmucosa, sublingual o rectal): solo viable para algunos fármacos, permite el paso directo a sangre.

    (* ) La web de Algoritmos diagnósticos de la AEPap no se hace responsable de los posibles errores y efectos/eventos adversos que puedan producirse en los pacientes durante la realización de dichos procedimientos tras la consulta de este documento. Desde el grupo de trabajo que lo ha realizado se recomienda que siempre, en caso de duda, se consulte la información existente en los documentos elaborados tanto por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como los que puedan existir en su propia institución

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  1. Tabla 4. Tipo de fármaco según escala del dolor

    DOLOR LEVE

    DOLOR MODERADO

    DOLOR SEVERO

    Ej:cefalea, otitis, faringitis, mialgias, contusiones, ira, odontalgia

    Ej: artralgias, celulitis, otitis, traumatismo menor osteoarticular

    Ej: dolor abdominal cólico, cefalea, odontalgia, quemaduras poco extensas, cólico renal,

    Ej: celulitis, artralgias, pielonefritis traumatismo osteoarticular moderado

    Ej: quemaduras extensas, politraumatismo grave, abdomen agudo, drepanocitosis, postoperados, oncológicos

    No inflamatorio

    Inflamatorio

    No inflamatorio

    Inflamatorio

    No inflamatorio

    Inflamatorio

    Paracetamol(vo)

    Ibuprofeno (vo)

    Paracet+cod1 (vo)

    Ibuprof+cod1 (vo)

    Cloruro mórfico (iv)

     

    Metamizol (vo,iv)

    Naproxeno (vo)

    Fentanilo (iv)

    Tramadol2 (vo)

    Ketoprofeno

     

    ± Metamizol IV3

    ± Ketorolaco IV3

    Codeína (vo)

    Diclofenaco (vo,vr)

    Metamizol (iv)

     

    Ketorolaco (vo, iv)

     

     

    <5 a: ibuprofeno (vo)

    (7.5-10mgr/kg/D)

     

    Vía oral

    Vía oral. Si no funciona usar vía IV. No IM por dolorosa

    Vía intravenosa

    1 Si se asocia la codeína al paracetamol o al ibuprofeno para aumentar el efecto analgésico.

    2 Efecto similar a la codeína (10 veces menor que la morfina)

    3 En dolor severo se puede comenzar el tratamiento con metamizol IV o Ketorolako IV y si no se controla el dolor pasar a un opiáceo

    4 Si presenta un dolor insoportable comenzar con un opioide, que asociados a metamizol o ketorolaco mejoran la calidad de la analgesia y permiten reducir la dosis de opioides

    vo= via oral; iv= intravenoso;

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  1. Tabla 5. Dosis de fármacos sistémicos3 (N)(N*)

    FÁRMACO

    DOSIS

    INDICACIÓN

    CONTRAINDICACIONES EF SECUNDARIOS

    Paracetamol1

    Oral:

    RNT<10 ddv: 10-15 mg/kg/dosis cada 6 horas (máx. 60 mg/kg/día

    RNT >10ddv y niño > 1mes:10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (máx. 90 mg/kg/día o 4 g/d)

    Intravenoso:

    < 10 kg: 7,5 mg/kg/cada 6 h (max 30 mgr/kg/d)

    > 10 kg: 15 mg/kg/dosis (max 60 mg/kg/día)

    cada 4-6 h (máx. 60 mg/kg/día o 3 g/día)

    Dolor leve/moderado no inflamatorio

    Se puede usar en dolor severo asociado a opiáceos por efecto sinérgico

    ■ Hepatopatía de cualquier origen

    ■ Alergia o hipersensibilidad

    Ibuprofeno1

    Oral: 5-10 mg/kg/dosis

    cada 6-8 horas (máximo

    40 mg/kg/día o 400 mg/dosis)

    Dolor leve/moderado,

    sobre todo, con

    características inflamatorias

    ■ Alergia o intolerancia

    ■ Ver AINE2

    ■ Menores de 3 meses: no recomendado

    ■ No IV por riesgo de hipotensión

    Alerta AEMPS dosis altas1

    Codeína

    Oral: 0.5-1 mgr/kg/4-6h ( max 60 mgr/dosis o 240 mgr/dia)

    Dolor leve/moderado no inflamatorio

    ■ AEMPS4 solo lo autoriza > 12 a

    ■ Insuficiencia respiratoria

    ■ Asma

    ■ Contraindicado en patología neuromuscular, pulmonar, cardiaca grave, amigdalectomia

    Metamizol/

    Dipirona

    magnésica

    Oral (> 3 meses o > 5 kg de peso)(max 6g/dia)

    • Dosis antipirética: 12.5 mg/kg/dosis cada 6h
    • Dosis analgésica: 20 mg/kg/dosis. En > 15 años: 1 comprimido 500-575 mg/dosis cada 6-8h. En dolor oncológico 1-2 g/dosis cada 6-8h

    ■ Rectal (> 1 año):

    • De 1 a 3 años: ½ supositorio infantil (250 mg)/6-8h
    • De 3 a 11 años: 1 supositorio infantil(500 mg)/6-8h
    • Adolescentes- adultos: 1 supositorio 1g/6-8h

    IM (> 3 meses):

    • 6,4-17 mg/kg/dosis cada 6 horas
    • Adolescentes y adultos 2 g/8h

    IV (> 1 año)

    • 6,4-17 mg/kg/dosis cada 6 horas
    • Adolescentes y adultos 2 g/8h

    Dolor moderado no inflamatorio

    Poder espasmolítico.

    Durante el menor tiempo

    posible

    ■ Alergia

    ■ Antecedente de agranulocitosis u otras alteraciones en médula ósea

    ■ Asma con fármacos analgésicos no opiáceos.

    ■ Porfiria aguda intermitente.

    ■ Déficit de G6PD3

    ■ Menores de 3 meses o de 5 kg

    ■ Se ha descrito hipotensión/ cuadro vagal tras su administración rápida (administrar lento en 15-30 min)

    Tramadol

    Oral/ Intramuscular / iv o subcutánea:

    > 1 año: 1 mg/kg/6-8 h.

    4-12 a: 1-2 mgr/kg/4-6h

    > 12 a 50-100 mg/4-6 h (máx. 400 mg/día)

    Dolor moderado/intenso

    AEMPS4 solo lo autoriza > 12 a

    ■ Contraindicaciones: no asociar con IMAO, no

    en epilepsia mal controlada, insuficiencia renal,

    respiratoria o hepática

    ■ Efectos secundarios: los de los opiáceos5, pero son raros dado que tiene menos potencia (igual que codeína, 1/10 que morfina)

    Ketorolaco

    Oral (con comida o leche): < 16 a: 1 mg/kg/día cada 4-6

    horas (máx. 40 mg/día)

    >16 a: 10mgr/4-6 h (max 40 mgr/día)

    Duración max: 5-7 días

    Intravenosa: >6m y <30 kg:  0,2-0,5 mg/kg/6-8 h (max 15 mgr/dosis o 60mgr/día.  Max 2 dias)

    Niños 2-16 a y > 16 con peso < 50 kg: 0.5 mgr/kg/6-8h (max 15 mgr/dosis)

    Adolescentes y adultos: 20-30 mgr/6-8h (máx. 90 mg/día). Máximo 2 días

    IM dosis única

    Niños 2-16 a y > 16 con peso < 50 kg: 1 mg/kg/dosis (max 30mgr)

    Niños > 16 a con peso > 50Kg: 60 mgr/dosis

    Dolor moderado/

    intenso inflamatorio

    Ventaja: puede administrase por vía endovenosa (tb el dexketoprofeno)

    Tratamiento de corta duración.

    También como adyuvante a los opiáceos (reduce la dosis)

    ■ Alergia a AINE

    ■ Las de los AINE2

    ■ Puede producir cefalea

    Nota: la AEMPS4 no lo recomienda para menores de 16 años (pero su uso está ratificado en otros países y hay literatura que muestra su eficacia y seguridad en >6m, aunque se recomienda dosis única o no más de 2 días vía parenteral y continuar oral max 5-7 días

    Diclofenaco

    Oral:

    1 a 12 años: 1 mg/kg/8-12 horas (máx. 50 mg/dosis);

    >12 años: 50 mg/8-12 horas (máx. 150 mg/día)

    Intramuscular:

    > 2 años: 0,3-1 mg/kg/12-24 h

    > 12 años: 50-75 mg/12 horas

    Máximo 2 días

    Máximo 150 mg/día

    Nunca i.v.

    Dolor moderado/intenso

    inflamatorio

    Efecto espasmolítico

    El menor tiempo posible

    Potencia

    Analgesia: x 5-15 del naproxeno

    ■ Menores de 1 año

    ■ No en patología cardiovascular significativa

    ■ Ver otros AINES2

    Nota: la AEMPS4 no lo recomienda para menores de 12 años salvo enfermedad reumatológica

    Naproxeno

    Oral o rectal > 5 a: 5 mg/kg/12h (patología reumática 5-7.5 mgr/kg/12h)

    Adultos: 250-500mgr/12h (max 1gr/dia: 500 mgr/dosis)

    Dolor moderado/intenso

    inflamatorio

    ■ En pacientes con patología reumática se puede utilizar a partir de 2 años

    Ketoprofeno

    Oral: 2-14 años: 0,5 mg/kg/

    6-8 h (máximo 50 mg/ dosis o 200 mg/día)

    >15años: 50 mgr/6-8 h

    Dolor moderado/intenso

    inflamatorio

    ■ Los de los AINE2

    Nota: la AEMPS4 lo recomienda por encima de 14 años. Uso desde 2 años off label

    Dexketoprofeno

    Oral >12 años: 25 mgr/8 horas o 12.5 mgr/6 horas(max 100 mgr/dia)

    ■ IM o IV >12 años: 50 mgr/8-12 h (1 mgr/kg) (max 150 mgr/días)

    ■  No utilizar en menores de 12 años

    Cloruro

    Mórfico6

    Oral (pref con comida):

    Niños > 1 año: 0,2-0,5 mg/kg/

    4-6 h (max 20 mgr/dosis)

    >12 a: 5-20 mg/4 h (Máximo 20 mg/dosis)

    Intravenoso:

    Lactantes/niños: 0,1-0,2 mg/kg cada 3-4 h (en 5 min.) (dosis max 1 a: 2mgr/dosis;1-6 a: 4mgr/dosis; 7-12 a :8mgr/ dosis;> 12 a 10 mgr/ dosis)

    > 12 a: 5-10 mg/3-4 h (en 5 min.)

    IM o SC:

    Lactantes<6m: 0,1-0,2 mgr/kg/ 6h

    Niños >6m-12 a: 0,2 mgr/kg/4h

    >12 a: 2,5-10 mgr/4h

    Dolor intenso/insoportable

    Pico de efecto en 20 min

    Efecto dura 2-4 h

    Administrar titulando los efectos: 1º dosis mínima, si no efecto administra 50% de dosis inicial, si no efecto 25% de dosis inicial

    IV: diluir en 5 ml de suero salino, infusión en 4-5 min.

    ■ Los de los opiáceos5

    ■ NO efecto techo6

    Fentanilo6

    Intravenoso:

    Lactantes/niños: 0.5-2 μg/kg/dosis (máx. 50 μg/dosis) a pasar en 5 minutos

    Adultos: 50-200 μg/ dosis a pasar en 5 minutos

    Intranasal o sublingual: 1-2 μg/kg/dosis (máx. 100 μg/dosis)

    ■ Subcutáneo: 1-3 μg/kg/dosis

    Dolor intenso/insoportable.

    Efecto inmediato (30-60 seg), pico 2-3 min, dura 30-60 min.

    Efecto analgésico x50-100 veces la morfina

    Menos hipotensor que la morfina

    ■ Los de los opiáceos5

    ■ Rigidez torácica /espasmo glotis si se administra rápido y a altas dosis

    1Efecto techo. Dosis más altas no aumentan el efecto analgésico y si los efectos secundarios. Si tiene mayor efecto antiinflamatorio. Alerta AEMPS sobre riesgo cardiovascular dosis altas (https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2015/NI-MUH_FV_04-ibuprofeno-dexibuprofeno.htm)

    2 Contraindicaciones/efectos secundarios de AINE: asma en relación con AINE; reacción alérgica; sangrado digestivo, úlcera o perforación; coagulopatía u otro riesgo de sangrado; insuficiencia hepática, cardiaca o renal grave.

    3Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.

    4AEMPS: Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.

    5 contraindicaciones/efectos secundarios de los opiáceos: náuseas, vómitos, estreñimiento, íleo paralítico; prurito; retención urinaria; sedación; euforia; depresión respiratoria; hipotensión.

    Antagonista de opiáceos: Naloxona 0,01-0,1 mg/kg/dosis (máximo 2 mg/dosis). Se puede repetir cada 2-5 min. (máximo 3 dosis en 1 hora). Diluir en glucosado al 5%.

    6 No efecto techo. A más dosis más efecto, pero también más efectos secundarios

    Ddv: días de vida

Paracetamol vo T5
Ibuprofeno vo T5
Paracetamol- codeína (>12a) T5
Metamizol vo /iv(periodo corto) T5
Tramadol vo (> 12 a) T5
Codeina vo (> 12 a) T5
Ibuprofeno-codeina (>12 a) T5
Naproxeno vo (> 5 a) T5
Ketoprofeno vo (>14 a ) T5
Diclofenaco vo/vr (>12 a) T5
Ketorolaco vo/iv (> 16 a) T5
Para < 5 a: ibuprofeno a 7.5-10 mgr/kg
Cloruro mórfico (iv/ sc)
Fentanilo iv
± Metamizol iv
± Metamizol iv
Metamizol iv
MONITORIZAR LA RESPUESTA[U]
X
  1. Tras 60-90 minutos de la administración del tratamiento se debe comprobar si este ha sido efectivo, mediante los mismos métodos de medición del dolor utilizados en la valoración inicial. Se debe ajustar la medicación según los resultados.

INTERVENCIÓN QUE CONLLEVA DOLOR
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD/SEDACIÓN[O]
ANALGESIA LOCAL
X
  1. Ante situaciones de dolor o uso de técnicas los pacientes pediátricos presentan ansiedad, que a su vez incrementa la sensación del dolor. Es importante ser conscientes de ella y tratarla, con o sin fármacos. Existen distintos grados de sedación (cuatro para la Asociación Americana de Anestesiología). Los procedimientos o situaciones más frecuentes en atención primaria precisarían del grado de sedación mínimo, en el que no se altera la vía aérea, la ventilación espontánea ni la circulación y el paciente tiene una respuesta normal a estímulos verbales.

NO FARMACOLÓGICO[P]
FARMACOLÓGICO[Q]
ANALGESIA LOCAL TÓPICA[R] T
ANALGESIA LOCAL NO TÓPICA[S]
X
  1. Se emplean para disminuir la ansiedad (componente importante del dolor como ya se ha indicado). Se deben emplear en cualquier procedimiento que realicemos. Algunas de ellas se pueden explicar previamente a los padres y ensayarse en domicilio. En la Tabla 6 se muestran los procedimientos adecuados según la edad del paciente

    1. Presencia de los padres. Instruirles cómo pueden ayudar. Cuando se les da un papel activo (por ejemplo, utilizar alguna técnica de distracción), reducen su ansiedad y por tanto la posibilidad de trasladarla al paciente. Evitar la crítica al niño (te estás portando muy mal), centrarse en lo negativo (no llores) o querer transmitir una tranquilidad excesiva (“no pasa nada” “todo está bien). En niños menores de dos años estar en brazos del padre o la madre y en postura cómoda les tranquiliza.
    2. Explicar al niño y a las familias el procedimiento (qué ocurrirá, dónde, cuánto durará, los pasos que se harán). También conviene informar sobre las sensaciones que puede experimentar antes, durante y después del procedimiento. La información debe ser adecuada a la edad del paciente y con un tono de voz y lenguaje que entienda. Animarle a que pregunte. No utilizar palabras que produzcan más ansiedad como inyección, dolor…En algunos pacientes la explicación de la parte molesta de la técnica puede producir más ansiedad. No dar muchos detalles, pero el niño tiene que estar seguro de que se le advertirá antes de la parte que puede ocasionarle dolor. Se puede comparar con una situación familiar menos amenazante: una picadura de mosquito. Hay que intentar que no pase mucho tiempo desde la explicación a la realización del procedimiento. Los pacientes mayores de 7 años son los que se van a beneficiar más de esta técnica.
    3. Ambiente tranquilo y adecuado a la edad pediátrica. Cerrar la puerta para reducir ruidos e interrupciones, no excesivo personal sanitario en la habitación. Que no vean el procedimiento en otros niños. Evitar conversaciones inadecuadas, con residentes o estudiantes, delante de los niños. Preparar el material necesario fuera de la vista del niño. Existen estudios que relacionan el dolor con el uniforme blanco y demuestran menos ansiedad con uniformes de colores y con dibujos
    4. Succión no nutritiva en lactantes: chupete, lactancia materna. Cualquiera de las técnicas parece que libera serotonina, que modula el procesamiento del dolor. El efecto se limita al tiempo de succión. No se ha podido mostrar este efecto con lactancia artificial ni con lactancia materna ofrecida en biberón. La alimentación al pecho del niño desde unos minutos antes de la técnica se ha demostrado eficaz, equiparable a la sacarosa y algunos estudios indican que más eficaz. La unión de lactancia materna y sacarosa no aporta ninguna ventaja.
    5. Soluciones de sacarosa: reducen la sensación de dolor en lactantes menores de un mes (evidencia sólida). Puede ser útil en lactantes menores de 6 meses. No hay pruebas suficientes para valorar su utilidad en niños entre 1-12 meses. No se conoce aún el mecanismo de acción, aunque se postula una posible liberación de endorfinas. Se ha demostrado su eficacia en procedimientos dolorosos cortos (punción venosa, vacunas, punción lumbar, punción del talón, inyección intramuscular). No se han establecido dosis óptimas, pero la más recomendada es una solución al 24%. Se debe ofrecer 2 ml en niños de 0-3 meses (1 ml 2 minutos antes del procedimiento y 1 ml durante el mismo) y 4 ml en niños entre 4-6 meses (2 ml dos minutos antes del procedimiento y 2 ml durante el mismo). Se aplica en la cavidad oral en un chupete o con jeringa en zona interior de la mejilla. No usar si es necesario el ayuno. Se prepara añadiendo 20 ml de agua (2 cucharadas soperas) a 5 gr de azúcar (1 cucharada de café rasa).
    6. Comportamiento del personal sanitario debe ser calmado; evitar conversaciones inadecuadas que puedan poner nervioso al niño. Evitar la crítica al niño (te estás portando muy mal), centrarse en lo negativo (no llores) o querer transmitir una tranquilidad excesiva (“no pasa nada” “todo está bien)
    7. Proporcionar recursos para afrontar el procedimiento:
      1. Distracción activa y pasiva del niño durante un procedimiento doloroso (ver Tabla 5), alejando el foco de atención de lo relacionado con el procedimiento: chupetes, canciones, cuentos, juguetes, pompas de jabón, conversaciones intrascendentes, hablar de una película que le guste, contar hacia atrás, jugar con el videojuego, jugar con la imaginación, música (que el padre identifique lo que más le gusta)
      2. Inflar globos: maniobra equivalente a la de Valsalva en adultos en las venopunciones. Estudios muestran una disminución de la intensidad del dolor en relación al grupo control.
      3. Relajación: respiración diafragmática (podemos decirle que imagine que hincha un balón en su tripa con cada inspiración y que lo desinfle lentamente). Útil en escolares y mayore
        s
      4. Imaginación guiada: imagine un objeto o experiencia agradable, que está en un lugar o actividad favorita. Funciona en escolares y mayores.
      5. Refuerzo positivo: premiar conductas de cooperación con elogios
      6. Dar algún tipo de control al niño. Esto reduce la ansiedad. Dar la posibilidad de elegir entre alguna opción (brazo izquierdo o derecho, si quiere o no tirita). Pero no excesivo control (no dejarle elegir cuando empieza el procedimiento…)
      7. Autoafirmaciones positivas. Útil en mayores de 6 años. Que durante el procedimiento se digan frases relajantes a sí mismos: esto acabará pronto, puedo hacerlo
    8. Contraestimulación. Tocar o frotar un área cercana a donde se ha producido o se va a producir el dolor
    9. Uso de dispositivos que asocian frío/vibración. El frío y/o la vibración junto con la distracción pueden ayudar a aliviar el dolor provocado por procedimientos menores poco dolorosos (talón, punción IM y venopunciones)
X
  1. En algunas ocasiones la sedación no farmacológica no es suficiente y es necesario utilizar fármacos (ver Tabla 7). Los fármacos que se utilizan para la sedación mínima deben ser de fácil administración, inicio rápido e inicio y duración predecibles. Los benzodiacepinas cumplen estos requisitos y son el sedante recomendado para este nivel de sedación. El efecto secundario principal es la depresión respiratoria. Su aparición depende de la dosis, vía de infusión, rapidez de la infusión y uso concomitante de otros fármacos. Otros efectos secundarios son: depresión cardiovascular (rara, a tener en cuenta en cardiópatas), efecto paradójico (desinhibición y hostilidad). Su uso prolongado induce tolerancia.

    El midazolam es la benzodiacepina más utilizada para el tratamiento de procesos dolorosos cortos en urgencias. Es 3-4 veces más potente que el diazepam, actúa más rápido y el efecto sedante es el más corto de toda la familia. Además, produce mayor nivel de amnesia retrógrada y menos complicaciones venosas. A todo ello se une la gran experiencia que existe de su uso en los servicios de urgencias pediátricos. Se debe monitorizar al paciente durante su administración, salvo si se utiliza la vía oral. Para sedación mínima o ansiolisis, la que se utilizará en atención primaria, es mejor utilizar la vía oral (las vías nasal y rectal son más molestas para el paciente, es mejor evitarlas si es posible). Por esta vía, en general, no es necesaria la monitorización, siempre que esté vigilado por la familia o personal sanitario. En cualquier caso, no hay que olvidar que el principal efecto secundario es la depresión respiratoria y hay que estar preparado. Tampoco olvidar las reacciones paradójicas.

    Algunas guías siguen aconsejando antihistamínicos sedantes (hidroxicina) que son sedantes-hipnóticos suaves sin efecto ansiolítico ni analgésico. No existen estudios que valoren su eficacia.

X
  1. La analgesia local tópica está indicada para procedimientos menores. Es segura, siempre que se utilice según sus indicaciones y a dosis adecuadas (Tabla 8). El EMLA se considera el mejor anestésico tópico en pediatría

X
  1. La anestesia local no tópica está indicada para procedimientos menores en los que está contraindicada la anestesia tópica o es insuficiente. Consiste en la infiltración local. En la Tabla 9 se muestran los fármacos que se utilizan para la anestesia local no tópica  Para evitar al máximo las molestias se aconseja: utilizar aguja muy fina (27-30G), calentar el anestésico a temperatura corporal, infiltrar primero el tejido celular subcutáneo y luego la dermis, inyectar lentamente, la inyección en los bordes abiertos de la herida es menos dolorosa que la de piel intacta, si se va a anestesiar una zona extensa son necesarios varios pinchazos, los sucesivos deben pincharse sobre zonas ya anestesiada, el pH del anestésico se pude neutralizar con bicarbonato ( a 9 ml lidocaína 1% añadir 1 ml de bicarbonato 1M). También se puede utilizar algún tipo de anestesia tópica previa: lidocaína o EMLA o cloruro de etilo durante unos segundos antes de la inyección. La toxicidad está relacionada con la absorción sistémica, altas dosis o inyección directa en vaso. Se aconseja asegurarse, mediante aspiración frecuente, que el fármaco no se administra intravenoso. En general, la administración de una pequeña dosis a nivel subcutáneo no suele causar problemas. Se debe tener precaución con pacientes epilépticos, con trastornos de conducción cardiaca, deterioro de la función respiratoria o hepatopatías (se metabolizan en el hígado)

X
  1. Tabla 6.- Técnicas de sedación no farmacológica indicadas según edad (¡)

    Edad

    Técnica

    Contraestimulación

    Dispositivos vibración /frío

    0-2

    Dejar con los padres

    Usar chupete, poner al pecho (succión no nutritiva)

    Usar juguete o objeto que le relaje

    Permanecer en brazos del padre o la madre y en postura cómoda

    Preescolares

    Informar a los padres y darles protagonismo en la distracción

    Explicar el procedimiento inmediatamente antes de su realización ( de forma sencilla, palabras neutras)

    Permitir a niño que explore el espacio sin mostrar determinados utensilios doloroso

    Técnicas de distracción simples

    Escolar

    Explicar el procedimiento antes, seleccionar las palabras con cuidado

    Fomentar la cooperación

    Preguntar acerca de preferencias, sin ofrecerles demasiado control

    Funcionan las distracciones, relajación e imaginación guiada, inflar globo

    Adolescente

    Dar una explicación completa

    Fomentar la participación, animar a preguntar, permitir cierto control

    Tranquilizar explicando que sus reacciones son normales

    Ofrecer privacidad

    Técnicas de relajación, imaginación guiada y distracción

X
  1. Tabla 7. Fármacos sedantes (N*)

    FÁRMACO

    Vida media (duración

    Dosis

    mgr/kg/ dosis (max/dosis)

    Inicio/ ef max/

    duración

     

    Indicaciones

    Midazolam

    (x3-4 diazepan)

    Corta (muy corta)

    Oral(ayunas)

     

    Intranasal

    IV

    IM

    0,5 (15 mgr)

     

    0.2-0,5(7,5mg)

    0,02-,2(2mgr)

    0,1-0,3

    10-20m/1h/1.5- 2h

     

    5m/10m/30-60m

    <5m/20-30m/2h

    5m/15-30m/2-6h

    Endovenosa vía de elección. Pasar en 2-5 min.

    Anticonvulsivante: rectal, nasal, IM o IV

    Procedimientos:

    Suturas, p diagnosticas no dolorosas

    Diazepán

    Larga

    Oral

    rectal

    Endovenoso

    0,2-0,5

    0,5

    0,1-0,2

    Ef max : 15-30 min

     

    Mala elección para sedación procedimental

    Lorazepán

    Intermedia

    Oral

    IM

     

     

    Endovenoso

     

    0.05 mgr /kg/ dosis (max 4 gr)

    0.02-0.08 mgr/kg/dosis (max 5 gr)

    1-5// 1-2 horas

    Oral vía de elección

    Mala elección para sedación procedimental Menos somnolencia

    Igual potencia que el midazolam pero mayor vida media

    Hidroxicina

     

    Oral

    0,5 mg/kg

    /2 h/

    1 h antes
    Opcional, misma dosis noche anterior.

    Mayores de 12 meses

    Antihistamínico sedante

    No ansiolítico ni analgésico

X
  1. Tabla 8. Fármacos indicados para Anestesia local/ tópica (N*)

    FÁRMACO

    COMPOSICION

    PRECAUCIONES

    DOSIS

    EFECTO (profundidad

    inicio/duración

    Indicaciones AP

    Contraindicaciones

    EMLA

    2,5% lidocaína y 2,5% pilocarpina

    Piel íntegra

    Mucosa genital

    Más absorción si dermatitis

    No útil palmas plantas

    Si venopunción esperar 10-15 min tras retirar a la recoloración de la piel y visualizar vena

    1-2 gr por 10 cm2

    Cubrir con apósito impermeable

    P: 3-5 mm

    I: dermis superficial: 60 min

    Dermis prof: 120 min

    Mucosas: 30 min

    D: 1-2 hora tras retirar la crema

     

    Punción venosa

    Molluscum

    Vacunas*

    Adherencias prepuciales o vulvares.

    Drenaje abscesos

     

    Cura oclusiva 1 h antes de intervenc

     

    ¡Solo piel intacta!

    Alergia a componentes

    Déficit parcial o total de G6PD. Heridas ni tejidos profundos

    Neonatos

    LIDOCAÍNA

    Crema 4%: 40 mg/ml lidocaína

     

    Gel 2%

     

     

    Aerosol 4%

    Dejar max 1h en <3m, 4h en 3-12m y 5h en>12m

    Sobre mucosas 1 aplic/4h

     

    1aplic=4 mgr

    No comer en 2h

    1g/10cm2

    <1 a: max 1g

     

    I:  60 min

    D: 60 min tras retirada

     

    I :10 min

    D: 30-60min

     

    I 5-6 min

    D: 1.5-3h

    Anestesia de piel intacta

     

     

     

     

     

    ORL, odontologia

    No en <1 a

     

     

     

     

     

     

    Contraind <6 a

    GEL LAT

    4% lidocaína

    0,1 % adrenalina

    0.5% tetracaína

     

    No usar en mucosas

    No en heridas grandes

    Aplicar directamente en bordes e interior de herida en una capa gruesa (1ml por cm de herida)

    Cubrir con apósito impermeable

    Max: lidocaína 3-5 mgr/kg

     

    I: 20-30 min

    D: 45-60 min

    Heridas < 4cm,. En cara, cuero cabelludo. Menos eficaz en extremidades (por peor vascularización) o tronco

     

    No mucosas

    No usar en zona dista (dedos, pene, nariz, oreja) párpados, labios, mucosas, quemaduras o abrasiones

    TETRACAÍNA

    Lubricante urológico (0,75%)

     

    Colirio ótico

     

    Colírio oftálmico

     

    Individual

     

     

     

    2-3 gotas cada 8 h

    1-2 gotas cada 5-10 min hasta 3 veces

    I: muy rápido

     

     

     

    I: 3 min/30 min

     

    I 30 seg

    Procedimientos urológicos

     

     

     

     

    Tímpano perforado

    Precaución en ojo inflamado aumenta absorción

    CLORURO DE ETILO spray

    Cloruro de etilo

    Piel intacta

    A 5 cm durante 5 seg

    I: 15 seg

    D: 60 seg

    Venopunciones

    Procedimientos muy rápidos

    Complementaria a otras

    Diabéticos o pacientes con circul disminuida.

X
  1. Tabla 9. Fármacos indicados para la anestesia local no tópica (N*)

    FÁRMACO

    Prolongación de acción por adrenalina

    DOSIS

    PRECAUCIONES

    Potencia

    EFECTO profundidad

    inicio/duración

    Indicaciones AP

    Lidocaína 1% con o sin adrenalina. (10 mgr/ml)

    Si

    Sin adren: 0,1- 0,2 ml/kg

    Con adren: 0,2 a 0,4 ml/kg

     

    Máximo 0,4 ml/kg de lidocaína

    No repetir en 2 h

    En niños usa concentraciones 0.5-1%

    El dolor a la infiltración disminuye si se tampona: 1 ml bic 1M + 9ml lidoc 1%

    Con adrenalina no usar en parte distales.

    2

    Potencia y duración intermedia

    I: 5-10 min (con adren 5 min)

    D: 30-60 (con adren 2-6 horas)

    Infiltración cutánea. Heridas, abscesos

    Mepivacaína (0,5-1%) (5-10 mgr/ml)

    Si

    Menor de 5-6 mgr /kg

    En menores de 14Kg max concentrac 2%

     

    2

    Potencia y duración intermedia

    I: 2-5 min

    D: 60-120 (con adren 2-6 horas)

    Infiltración local y subcutanea. Heridas abscesos

    Otros: bupivacaína ropivavaína

     

    Si

    No

     

    1,5-2 mgr/kg

    7mgr/kg

     

    No indicado para laceraciones, por su larga duración de efecto.

     

     

    16

    12

    Potencia alta y duración larga

     

     

    I 3-5 min

    D: 150-360

    Anestesia regional

Con LM
LM antes, durante y después[P]
<12m
Sin LM
Sacarosa antes y durante[P]
VACUNAS
>12m
EMLA 60/120 min antes[R]
TRATAMIENTO ANALGÉSICO DE LOS PROCEDIMIENTOS MÁS FRECUENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA[T] siempre asociar métodos no farmacológicos validados y adecuados al paciente[O]
Con LM
LM[P] + EMLA[R]
<12m + no precisa ayunas
X
  1. Los principales procedimientos doloroso que se pueden llevar en AP son: extracción de cuerpos extraños ORL o ocular, punción venosa para extracción de analítica, tratamiento de heridas, vacunas, curetaje de molluscum, resolución de adherencias prepuciales o adherencias de labios menores. Las estrategias para el control del dolor en cada situación se resumen en la Tabla 10.

X
  1. Tabla 10. Analgesia según procedimientos* (¡)

    Procedimiento

    Edad

    Antes

    Durante

    Si necesita sedación

    Vacunación

    <6-12m

    Con LM

    LM inicio justo antes (no vale LM en biberón ni LA)

    LM durante la vacunación.

     

    Vacunación

    <6-12m

    Sin LM

    Sacarosa 24% 1ml(0-3m) 0 2ml(4-6m) 2 min antes

    Sacarosa 24% 1ml(0-3m) 0 2ml(4-6m) al inicio

    + succión no nutritiva

    o

    Estimulación competitiva/vibración

     

     

    >12m

    Información/premio

    EMLA o lidocaína#

    3-5min antes: distracción visual

    Sedación no farmacol (distracción/ Vibración mecánica)

     

    Sutura en heridas < 5cm no mucosas ni partes acras

     

    Información (edad)

    Compensación

    Anestesico tópico: gel lat o anestésico local

    3-5min antes: distracción visual

    Sedación no farmacolog (distracción visual)

    Si no suficiente: midazolam VO

    Midazolam

    Sutura en mucosas o zonas acras (dedos, pene, orejas, nariz)

    o > 5 cm

     

    Información

    Lidocaína 1% tamponada con bicarbonato (9+1)

    Con aguja fina, infiltrar lentamente

    Efecto 2-3 min

    Sedación no farmacolog (distracción)

    Si no suficiente: midazolam VO

    Midazolam

    Drenaje abscesos pequeños

     

    EMLA + oclusión 60 min antes (1-2 mgr)

    o

    Lidocaína sc tamponada con bicarbonato (9+1)

    mepivacaina

    Sedac no farmac

    Si no suficiente: midazolam VO

    Midazolam

    Extracción cuerpo extraño

    ocular

    Colirio tetracaína gotas (2-3 gotas/ 8h)

     

     

    Sedac no farmac

    Si no suficiente: midazolam VO

     

     

     

    Midazolam

     

    Nasal

    Lidocaína 4% en aerosol con vasoconstrictor (fenilefrina 0.25%)

     

    En piel íntegra

    EMLA + oclusión 60 min antes (1-2 mgr)

     

    Piel no íntegra

    Lidocaína sc + bicarbonato (9+1) 1-2 mgr/kg

    Acceso venoso

    < 6-12 meses (no importa glucemia)

    Solución Sacarosa 1-2 ml de solución al 25% 2 min antes

    o LM antes de la extracción

    Se puede asociar EMLA

    Sacarosa 24% 1ml(0-3m) 0 2ml(4-6m) al inicio

    o LM durante la extracción

     

     

    >12meses o precisa ayuno

    EMLA + oclusión 60 min antes (1-2 mgr)

     

    Sedac no farmac

    Si no suficiente: midazolam VO

    Midazolam

    Reducción de parafimosis. Sinequias labios. Adherencias prepuciales

     

    Lubricante urológico con anestésico (tetracaína)

    Sedac no farmac

    Si no suficientes: midazolam VO

    Midazolam

    *En todos los casos se debe utilizar estrategias no farmacológicas. + LM: lactancia materna LA lactancia artificial

    #Se ponen 60 minutos antes. Se aplica una cantidad equivalente a una moneda. Cubrir con plástico. NO interfiere con la vacuna. El efecto sobre la vacunación es menor que para venopunciones porque el anestésico local llega máximo a 5mm de la epidermis (3 mm si 1 horas y 5 mm si dos horas antes) y no tiene efecto sobre la  inyección del líquido vacunal

VENOPUNCIÓN
Sin LM
SACAROSA[P] + EMLA[R]
>12m o precisa ayunas
EMLA 60 min antes[R]
<5cm
Partes acras, mucosas
No
GEL LAT
HERIDAS
Si
>5cm
Intradérmico. Lidocaína 1% o mepivacaína
MOLLUSCUM, ADHERENCIAS VULVARES O PREPUCIALES, ABSCESOS, CUERPO EXTRAÑO.