TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO EN PEDIATRIA DE ATENCIÓN PRIMARIA^[A]

El dolor se define como “una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una lesión real, o potencial, que se describe como daño” (Chapman). El dolor en el niño se ha menospreciado durante mucho tiempo. Es raro encontrar publicaciones que hagan referencia al mismo antes de los años 80. Ahora sabemos que el niño es capaz de sentir dolor desde las 24-30 semanas de gestación. En los últimos años la valoración y tratamiento del dolor ha sido un objetivo claro en los servicios de pediatría hospitalarios y, de forma más reciente, en las consultas de pediatría de atención primaria. En este algoritmo nos centraremos en el tratamiento del dolor agudo

Al hablar del dolor en el niño, no solo debemos tener en cuenta el componente físico. Se sabe que la percepción del dolor, además de ser un fenómeno biológico, se ve influenciada también por aspectos psicológicos y del entorno infantil (culturales y sociales), que repercuten y modulan la sensación nociceptiva, por lo que una misma situación puede provocar reacciones dolorosas diferentes.

La historia clínica y exploración física debe orientarse a localizar la causa del dolor, para instaurar un tratamiento etiológico adecuado, además del tratamiento analgésico.  En la anamnesis deben quedar reflejadas la localización (área anatómica, y se localizado, irradiado…), tiempo evolución,  las características (punzante, opresivo…), la intensidad del dolor ( para lo que se utilizarán las escalas de dolor adecuadas según la edad) y si es posible su origen (hace referencia al origen etiopatogénico del dolor del paciente, que depende de donde se inicia el dolor: dolor neuropático: dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso; dolor nociceptivo somático: el origen es por daño o estímulos de receptores nociceptivos situados en las membranas de la piel, mucosas, músculos, huesos, articulaciones, ligamentos, tendones, vasos sanguíneos o fascias; dolor nociceptivo visceral: aquel dolor cuyo origen es por daño o estímulos de receptores nociceptivos situados en las vísceras u órganos; dolor psicógeno o dolor mixto)

La cuantificación del dolor en el niño es mucho más difícil que en el adulto. La información sobre el mismo no es capaz de transmitirla la familia ni los cuidadores y debe participar de alguna manera el niño. Es lo que se llama “autoinformes”, que se consideran la medida más fiable y válida del dolor en pediatría, siempre que el medio para obtenerlos sea adecuado a la edad del paciente. En general, debido a esta dificultad, se suele aconsejar el uso de varios instrumentos de medida para evitar sesgos y errores en el tratamiento. Durante la infancia hay distintas formas de medir el dolor que dependen de las capacidades del niño para expresarlo. En general se consideran tres etapas: 0- 3 años (comunicación no verbal); 3-7 años (comunicación verbal pero no son capaces de cuantificar el dolor) y mayores de 7 años (tiene capacidad de cuantificar el dolor). Las escalas que se utilizan en la infancia están validadas para la medición del dolor agudo, pero no del crónico, y en niños sin retraso psicomotor. No debemos olvidar que en ocasiones el niño miente en relación al dolor por miedo. Las edades de uso de cada método son orientativas. En ocasiones es bueno combinar varios métodos. Si se duda de la valoración se aconseja pasar a las escalas del grupo de edad inferior. Los métodos conductuales se pueden utilizar en niños mayores con alteración del nivel de conciencia o en niños con retraso psicomotor.

A esta edad el niño no es capaz de reflejar cuánto le duele. Expresa su sensación de dolor.

Entre 3-7 años el niño nos puede expresar cuánto le duele, pero no es capaz de diferenciar entre él y su entorno y no define el dolor, solo lo representa como una cosa.

A esta edad ya nos puede contar cuánto le duele, hablan del dolor como una sensación, pero no son capaces de describirlo con palabras

Los métodos conductuales sirven para cualquier edad, aunque se suelen utilizar en menores de 3 años, en niños en etapa verbal pero no colaboradores y niños con retraso psicomotor. Deben realizarse en un ambiente lo más relajado posible, previo a cualquier manipulación dolorosa y en presencia y con apoyo de los padres. Tienen en cuenta: la expresión facial, movimientos del cuerpo, capacidad de consolación y características del llanto. Las más utilizadas son la escala de FLACC (ver Tabla 1) y la OPS (Pediatric Objetive Pain Scale) (ver Tabla 2), que combina cambios conductuales y fisiológicos, y con ello aumenta el valor de la medición.

En los métodos autoevaluativos el niño puede elegir la medida que refleja mejor su dolor. Solo se puede utilizar en etapa verbal y en niños colaboradores (en general >3 a). El autoinforme es generalmente la medida más fiable para valorar el dolor, siempre que se usen instrumentos adecuados.

Compuesta por 6 caras cada una con una puntuación de 0-10 (Figura 1). Se explica al niño lo que significan las caras extremas (sin dolor y muchísimo dolor) y se le pide que valore su dolor indicando cuál es la cara que mejor le representa. Esta escala ha sido validada en España en niños entre 5-12 años y se ha demostrado su correlación con la Escala Analógica Visual, lo que permite utilizarla para valorar el dolor en preescolares en los servicios de urgencias. Existen varias escalas de caras con mínimas variaciones, entre ellas destacar la escala de caras revisada (FPSr) (Figura 2). Se trata de una escala validad y es referente en estudios de dolor.

Es una escala que puede utilizarse en niños de 3 a 7 años en la que el paciente es capaz de cuantificar el dolor en una escala impresa de colores (Figura 3). Está validada en España para niños de entre 5-17 años. Se explica al niño lo que significan los colores extremos (sin dolor y muchísimo dolor) y se le pide que valore su dolor indicando cuál es el color que mejor le representa.

La EVA es una línea de 10 cm (Figura 4). A uno de los lados se sitúa “no dolor” y en el otro “el peor dolor imaginable”. Comprobar que el niño entiende la escala y pedir que sitúe su dolor en la línea. Existe evidencia de su correlación con las escalas conductuales.

La prueba consiste en que el paciente cuantifique su dolor de forma verbal en una escala numérica de 0 a 10. Se explica que el “0” es ausencia del dolor, y el 10 es el dolor más fuerte imaginable (se puede ofrecer una comparación: por ejemplo, como si te hubiera pasado un camión por encima) Es la más valorable en adultos. En niños se puede utilizar a partir de los 7 años, si existe buen nivel cognitivo. Se ha validado para niños entre 8 y 17 años, pero no es intercambiable con la EVA

Tabla 1. Escala de FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) (1 mes a 4 años)

Tabla 2. Escala de OPS (Pediatric Objetive Pain Scale)

FIGURA 1: Escala facial de Wong Baker

FIGURA 2: Escala de caras revisada (FPS-R)

Escala del dolor con caras – Revisada (FPS-R)

En las instrucciones que siguen, utilice la palabra "daño" o "dolor" según sea la forma más adecuada para cada niño/a.

"Estas caras muestran cuánto dolor puedes tener tú. Esta cara [señalar la cara que está más a la izquierda del niño/a] no muestra dolor. Las caras muestran más y más dolor [señalar cada una de las caras de izquierda a derecha] hasta llegar a ésta [señalar la cara que está más a la derecha del niño/a] que muestramuchísimo dolor. Apunta la cara que muestre cuánto dolor has tenido [cuánto dolor tienes ahora]."

Asigne una puntuación a la cara que ha seleccionado. Contando de izquierda a derecha sería 0, 2, 4, 6, 8, o 10, de manera que "0" significa "ningún dolor" y "10" significa "muchísimo dolor". No se deben usar palabras como "contento" y "triste". El objetivo de esta escala es medir cómo se siente el niño en su interior, no la apariencia externa de su rostro.

Uso autorizado. International Association for the Study of Pain (IASP) ©2001 es titular del copyright de FPS-R. Este material se puede fotocopiar siempre que se utilice con fines clínicos, educativos, de investigación y no comerciales. Para la reproducción de FPS-R en revistas, libros o páginas web, o para cualquier uso comercial de la escala, solicite autorización online de IASP en esta dirección www.iasp-pain.org/FPS-R.

Fuentes. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces Pain Scale – Revised: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001;93:173-183. Bieri D,

Reeve R, Champion GD, Addicoat L, Ziegler J. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: Development, initial validation and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990;41:139-150.

FIGURA 3: Escala visual analógica del color

FIGURA 4: Escala visual analógica (EVA)

El dolor produce cambios fisiológicos en el organismo, que incluyen cardiovasculares (aumento de la frecuencia cardiaca, y la tensión arterial), respiratorios (taquipnea) endocrinos (aumento de catecolaminas, cortisol y glucagón, y se produce hiperglucemia y acidosis láctica) y neurovegetativos (cuadros vasovagales). Estos síntomas nos pueden servir para valorar el dolor en niños pequeños, que no saben comunicarse, y se incluyen en las escalas objetivas de medición del dolor. Los métodos fisiológicos son poco útiles en la práctica diaria. Se pueden utilizar a cualquier edad. En la práctica, cuando se utilizan se hace junto a métodos conductuales (Tabla 3)

Tabla 3. Métodos fisiológicos-conductuales de valoración del dolor

*Se utiliza la de la postura o a la verbalización del dolor según edad del paciente, solo una. Puntuación final total 10

Según el resultado de los métodos aplicados clasificaremos el dolor en leve/ moderado/ grave. También se debe diferenciar el dolor agudo del crónico. Para el dolor agudo: se eligen los fármacos efectivos en función de la intensidad y características inflamatorias o no del dolor. Para el dolor crónico: se debe utilizar el fármaco menos potente que fue eficaz en el episodio previo. Los fármacos aconsejados según el grado de dolor se muestran en la Tabla 4. La dosificación de esos fármacos en la Tabla 5. 

Para la analgesia sistémica se debe utilizar la vía de administración más simple y menos dolorosa: la vía oral es la primera opción en dolor leve moderado; la vía intramuscular (IM ) está indicada cuando no se puede canalizar una vía o administra por vía oral; la vía intravenosa evita la variabilidad de absorción y el tiempo necesario para iniciar la acción; la vía Intranasal es muy eficaz debido a la gran superficie y alto flujo sanguíneo, permite rapidez en el inicio de la acción, dependiente de las características del fármaco (mejor si se administra con atomizador);  Vía mucosa (transmucosa, sublingual o rectal): solo viable para algunos fármacos, permite el paso directo a sangre.

(*) La web de Algoritmos diagnósticos de la AEPap no se hace responsable de los posibles errores y efectos/eventos adversos que puedan producirse en los pacientes durante la realización de dichos procedimientos tras la consulta de este documento. Desde el grupo de trabajo que lo ha realizado se recomienda que siempre, en caso de duda, se consulte la información existente en los documentos elaborados tanto por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como los que puedan existir en su propia institución

Tabla 4. Tipo de fármaco según escala del dolor

Tabla 5. Dosis de fármacos sistémicos³ (!)

(!) La web de Algoritmos diagnósticos de la AEPap no se hace responsable de los posibles errores y efectos/eventos adversos que puedan producirse en los pacientes durante la realización de dichos procedimientos tras la consulta de este documento. Desde el grupo de trabajo que lo ha realizado se recomienda que siempre, en caso de duda, se consulte la información existente en los documentos elaborados tanto por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como los que puedan existir en su propia institución

Tras 60-90 minutos de la administración del tratamiento se debe comprobar si este ha sido efectivo, mediante los mismos métodos de medición del dolor utilizados en la valoración inicial. Se debe ajustar la medicación según los resultados.

Ante situaciones de dolor o uso de técnicas los pacientes pediátricos presentan ansiedad, que a su vez incrementa la sensación del dolor. Es importante ser conscientes de ella y tratarla, con o sin fármacos. Existen distintos grados de sedación (cuatro para la Asociación Americana de Anestesiología). Los procedimientos o situaciones más frecuentes en atención primaria precisarían del grado de sedación mínimo, en el que no se altera la vía aérea, la ventilación espontánea ni la circulación y el paciente tiene una respuesta normal a estímulos verbales.

Se emplean para disminuir la ansiedad (componente importante del dolor como ya se ha indicado). Se deben emplear en cualquier procedimiento que realicemos. Algunas de ellas se pueden explicar previamente a los padres y ensayarse en domicilio. En la Tabla 6 se muestran los procedimientos adecuados según la edad del paciente

1. Presencia de los padres. Instruirles cómo pueden ayudar. Cuando se les da un papel activo (por ejemplo, utilizar alguna técnica de distracción), reducen su ansiedad y por tanto la posibilidad de trasladarla al paciente. Evitar la crítica al niño (te estás portando muy mal), centrarse en lo negativo (no llores) o querer transmitir una tranquilidad excesiva (“no pasa nada” “todo está bien). En niños menores de dos años estar en brazos del padre o la madre y en postura cómoda les tranquiliza.
2. Explicar al niño y a las familias el procedimiento (qué ocurrirá, dónde, cuánto durará, los pasos que se harán). También conviene informar sobre las sensaciones que puede experimentar antes, durante y después del procedimiento. La información debe ser adecuada a la edad del paciente y con un tono de voz y lenguaje que entienda. Animarle a que pregunte. No utilizar palabras que produzcan más ansiedad como inyección, dolor…En algunos pacientes la explicación de la parte molesta de la técnica puede producir más ansiedad. No dar muchos detalles, pero el niño tiene que estar seguro de que se le advertirá antes de la parte que puede ocasionarle dolor. Se puede comparar con una situación familiar menos amenazante: una picadura de mosquito. Hay que intentar que no pase mucho tiempo desde la explicación a la realización del procedimiento. Los pacientes mayores de 7 años son los que se van a beneficiar más de esta técnica.
3. Ambiente tranquilo y adecuado a la edad pediátrica. Cerrar la puerta para reducir ruidos e interrupciones, no excesivo personal sanitario en la habitación. Que no vean el procedimiento en otros niños. Evitar conversaciones inadecuadas, con residentes o estudiantes, delante de los niños. Preparar el material necesario fuera de la vista del niño. Existen estudios que relacionan el dolor con el uniforme blanco y demuestran menos ansiedad con uniformes de colores y con dibujos
4. Succión no nutritiva en lactantes: chupete, lactancia materna. Cualquiera de las técnicas parece que libera serotonina, que modula el procesamiento del dolor. El efecto se limita al tiempo de succión. No se ha podido mostrar este efecto con lactancia artificial ni con lactancia materna ofrecida en biberón. La alimentación al pecho del niño desde unos minutos antes de la técnica se ha demostrado eficaz, equiparable a la sacarosa y algunos estudios indican que más eficaz. La unión de lactancia materna y sacarosa no aporta ninguna ventaja.
5. Soluciones de sacarosa: reducen la sensación de dolor en lactantes menores de un mes (evidencia sólida). Puede ser útil en lactantes menores de 6 meses. No hay pruebas suficientes para valorar su utilidad en niños entre 1-12 meses. No se conoce aún el mecanismo de acción, aunque se postula una posible liberación de endorfinas. Se ha demostrado su eficacia en procedimientos dolorosos cortos (punción venosa, vacunas, punción lumbar, punción del talón, inyección intramuscular). No se han establecido dosis óptimas, pero la más recomendada es una solución al 24%. Se debe ofrecer 2 ml en niños de 0-3 meses (1 ml 2 minutos antes del procedimiento y 1 ml durante el mismo) y 4 ml en niños entre 4-6 meses (2 ml dos minutos antes del procedimiento y 2 ml durante el mismo). Se aplica en la cavidad oral en un chupete o con jeringa en zona interior de la mejilla. No usar si es necesario el ayuno. Se prepara añadiendo 20 ml de agua (2 cucharadas soperas) a 5 gr de azúcar (1 cucharada de café rasa).
6. Comportamiento del personal sanitario debe ser calmado; evitar conversaciones inadecuadas que puedan poner nervioso al niño. Evitar la crítica al niño (te estás portando muy mal), centrarse en lo negativo (no llores) o querer transmitir una tranquilidad excesiva (“no pasa nada” “todo está bien)
7. Proporcionar recursos para afrontar el procedimiento:

   1. Distracción activa y pasiva del niño durante un procedimiento doloroso (ver Tabla 6), alejando el foco de atención de lo relacionado con el procedimiento: chupetes, canciones, cuentos, juguetes, pompas de jabón, conversaciones intrascendentes, hablar de una película que le guste, contar hacia atrás, jugar con el videojuego, jugar con la imaginación, música (que el padre identifique lo que más le gusta)
   2. Inflar globos: maniobra equivalente a la de Valsalva en adultos en las venopunciones. Estudios muestran una disminución de la intensidad del dolor en relación al grupo control.
   3. Relajación: respiración diafragmática (podemos decirle que imagine que hincha un balón en su tripa con cada inspiración y que lo desinfle lentamente). Útil en escolares y mayores
   4. Imaginación guiada: imagine un objeto o experiencia agradable, que está en un lugar o actividad favorita. Funciona en escolares y mayores.
   5. Refuerzo positivo: premiar conductas de cooperación con elogios
   6. Dar algún tipo de control al niño. Esto reduce la ansiedad. Dar la posibilidad de elegir entre alguna opción (brazo izquierdo o derecho, si quiere o no tirita). Pero no excesivo control (no dejarle elegir cuando empieza el procedimiento…)
   7. Autoafirmaciones positivas. Útil en mayores de 6 años. Que durante el procedimiento se digan frases relajantes a sí mismos: esto acabará pronto, puedo hacerlo
8. Contraestimulación. Tocar o frotar un área cercana a donde se ha producido o se va a producir el dolor
9. Uso de dispositivos que asocian frío/vibración. El frío y/o la vibración junto con la distracción pueden ayudar a aliviar el dolor provocado por procedimientos menores poco dolorosos (talón, punción IM y venopunciones)

En algunas ocasiones la sedación no farmacológica no es suficiente y es necesario utilizar fármacos (ver Tabla 7). Los fármacos que se utilizan para la sedación mínima deben ser de fácil administración, inicio rápido e inicio y duración predecibles. Los benzodiacepinas cumplen estos requisitos y son el sedante recomendado para este nivel de sedación. El efecto secundario principal es la depresión respiratoria. Su aparición depende de la dosis, vía de infusión, rapidez de la infusión y uso concomitante de otros fármacos. Otros efectos secundarios son: depresión cardiovascular (rara, a tener en cuenta en cardiópatas), efecto paradójico (desinhibición y hostilidad). Su uso prolongado induce tolerancia.

El midazolam es la benzodiacepina más utilizada para el tratamiento de procesos dolorosos cortos en urgencias. Es 3-4 veces más potente que el diazepam, actúa más rápido y el efecto sedante es el más corto de toda la familia. Además, produce mayor nivel de amnesia retrógrada y menos complicaciones venosas. A todo ello se une la gran experiencia que existe de su uso en los servicios de urgencias pediátricos. Se debe monitorizar al paciente durante su administración, salvo si se utiliza la vía oral. Para sedación mínima o ansiolisis, la que se utilizará en atención primaria, es mejor utilizar la vía oral (las vías nasal y rectal son más molestas para el paciente, es mejor evitarlas si es posible). Por esta vía, en general, no es necesaria la monitorización, siempre que esté vigilado por la familia o personal sanitario. En cualquier caso, no hay que olvidar que el principal efecto secundario es la depresión respiratoria y hay que estar preparado. Tampoco olvidar las reacciones paradójicas.

Algunas guías siguen aconsejando antihistamínicos sedantes (hidroxicina) que son sedantes-hipnóticos suaves sin efecto ansiolítico ni analgésico. No existen estudios que valoren su eficacia.

La analgesia local tópica está indicada para procedimientos menores. Es segura, siempre que se utilice según sus indicaciones y a dosis adecuadas (Tabla 8). El EMLA se considera el mejor anestésico tópico en pediatría

La anestesia local no tópica está indicada para procedimientos menores en los que está contraindicada la anestesia tópica o es insuficiente. Consiste en la infiltración local. En la Tabla 9 se muestran los fármacos que se utilizan para la anestesia local no tópica  Para evitar al máximo las molestias se aconseja: utilizar aguja muy fina (27-30G), calentar el anestésico a temperatura corporal, infiltrar primero el tejido celular subcutáneo y luego la dermis, inyectar lentamente, la inyección en los bordes abiertos de la herida es menos dolorosa que la de piel intacta, si se va a anestesiar una zona extensa son necesarios varios pinchazos, los sucesivos deben pincharse sobre zonas ya anestesiada, el pH del anestésico se pude neutralizar con bicarbonato ( a 9 ml lidocaína 1% añadir 1 ml de bicarbonato 1M). También se puede utilizar algún tipo de anestesia tópica previa: lidocaína o EMLA o cloruro de etilo durante unos segundos antes de la inyección. La toxicidad está relacionada con la absorción sistémica, altas dosis o inyección directa en vaso. Se aconseja asegurarse, mediante aspiración frecuente, que el fármaco no se administra intravenoso. En general, la administración de una pequeña dosis a nivel subcutáneo no suele causar problemas. Se debe tener precaución con pacientes epilépticos, con trastornos de conducción cardiaca, deterioro de la función respiratoria o hepatopatías (se metabolizan en el hígado)

Tabla 6.- Técnicas de sedación no farmacológica indicadas según edad

Tabla 7. Fármacos sedantes (!)

(!) La web de Algoritmos diagnósticos de la AEPap no se hace responsable de los posibles errores y efectos/eventos adversos que puedan producirse en los pacientes durante la realización de dichos procedimientos tras la consulta de este documento. Desde el grupo de trabajo que lo ha realizado se recomienda que siempre, en caso de duda, se consulte la información existente en los documentos elaborados tanto por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como los que puedan existir en su propia institución

Tabla 8. Fármacos indicados para Anestesia local/ tópica (!)

(!) La web de Algoritmos diagnósticos de la AEPap no se hace responsable de los posibles errores y efectos/eventos adversos que puedan producirse en los pacientes durante la realización de dichos procedimientos tras la consulta de este documento. Desde el grupo de trabajo que lo ha realizado se recomienda que siempre, en caso de duda, se consulte la información existente en los documentos elaborados tanto por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como los que puedan existir en su propia institución

Tabla 9. Fármacos indicados para la anestesia local no tópica (!)

(!) La web de Algoritmos diagnósticos de la AEPap no se hace responsable de los posibles errores y efectos/eventos adversos que puedan producirse en los pacientes durante la realización de dichos procedimientos tras la consulta de este documento. Desde el grupo de trabajo que lo ha realizado se recomienda que siempre, en caso de duda, se consulte la información existente en los documentos elaborados tanto por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como los que puedan existir en su propia institución

Los principales procedimientos doloroso que se pueden llevar en AP son: extracción de cuerpos extraños ORL o ocular, punción venosa para extracción de analítica, tratamiento de heridas, vacunas, curetaje de molluscum, resolución de adherencias prepuciales o adherencias de labios menores. Las estrategias para el control del dolor en cada situación se resumen en la Tabla 10.

Tabla 10. Analgesia según procedimientos* (¡)

*En todos los casos se debe utilizar estrategias no farmacológicas. ⁺ LM: lactancia materna LA lactancia artificial

#Se ponen 60 minutos antes. Se aplica una cantidad equivalente a una moneda. Cubrir con plástico. NO interfiere con la vacuna. El efecto sobre la vacunación es menor que para venopunciones porque el anestésico local llega máximo a 5mm de la epidermis (3 mm si 1 horas y 5 mm si dos horas antes) y no tiene efecto sobre la  inyección del líquido vacunal

(!) La web de Algoritmos diagnósticos de la AEPap no se hace responsable de los posibles errores y efectos/eventos adversos que puedan producirse en los pacientes durante la realización de dichos procedimientos tras la consulta de este documento. Desde el grupo de trabajo que lo ha realizado se recomienda que siempre, en caso de duda, se consulte la información existente en los documentos elaborados tanto por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como los que puedan existir en su propia institución