El insomnio es un problema de salud para la población infantil, pues  afecta  al  30%  de  los  niños  entre  6  meses y  5  años. En nuestro medio, el 27% de los niños de 5-12 años presentan resistencia para ir a dormir; el 11%, latencia de sueño prolongada; el 6%, despertares frecuentes y el 17%, dificultades para levantarse por la mañana.  En adolescentes, el  38,5%  tiene  mala   calidad     subjetiva  de  sueño  y en el 23,1% la latencia es mayor de 30 minutos¹.

Numerosos estudios coinciden en que los trastornos del sueño o el sueño insuficiente tienen efectos negativos, tanto en el desarrollo cognitivo (aprendizaje, consolidación de la memoria, funciones ejecutivas), regulación del humor (irritabilidad crónica, pobre modulación del afecto), atención y conducta (agresividad, hiperactividad, falta de control de impulsos) así como en la salud (funciones metabólicas e inmunes) y en la calidad de vida tanto del niño como de la familia

 Según la Clasificación de los Trastornos del Sueño de la Academia Americana de Medicina del Sueño en su tercera edición (ICSD-3), hablamos de insomnio cuando se presenta al menos uno de los siguientes síntomas, manifestados por el niño o sus cuidadores: dificultad para iniciar el sueño, dificultad para mantener el sueño, despertar antes de lo deseado, resistencia a ir a la cama o dificultad para dormir sin la intervención de un adulto. Además, deben existir consecuencias diurnas: fatiga, somnolencia, limitaciones académicas, alteraciones del humor o de la conducta, etc. Para ser considerado crónico, debe suceder al menos tres días por semana durante al menos tres meses¹.

Los niños con problemas de desarrollo neurológico, trastornos del aprendizaje o problemas de conducta, pueden tener un mayor riesgo de trastornos del sueño en comparación con la población pediátrica general^2,3).

Debemos incorporar de rutina preguntas sobre el sueño en la evaluación de salud   en niños de todas las edades porque los padres pueden no ofrecer la información de forma espontánea o pueden no relacionar los problemas del sueño y el comportamiento diurno².

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, mediante información obtenida de los padres/cuidadores del niño⁴.

• Anamnesis. Es útil hacer preguntas clave (Tabla 1). Es necesario valorar los siguientes aspectos:

  • Edad de inicio: soluciones intentadas y resultados.
  • Hábitos incorrectos: valorar siempre la higiene del sueño, el tipo de la respuesta de los padres, cómo son los horarios, actividad previa al sueño (tipo de ocio de los niños/adolescentes, TV, radio, SMS, teléfonos móviles o videojuegos).
  • Comportamiento diurno, rendimiento escolar.  
  • Descripción del sueño durante las 24 horas: cómo, cuánto. Agenda del sueño (Figura 1)
  • Antecedentes familiares y contexto familiar: estrés materno en el último trimestre del embarazo, tipo de parto, tipo de lactancia, organización de la estructura familiar, apego, patrones de sueño familiares, expectativas paternas. Aspectos culturales.
  • Si están afectadas otras funciones biológicas: alimentación, conductas nocturnas o diurnas, tipo de respiración durante el sueño con aparición de ronquido, presencia de apneas.
  • Uso de fármacos y drogas (antihistamínicos, antidepresivos, abstinencia de tabaco y/o drogas en adolescentes) que pueden afectar el sueño.
  • Presencia de otras patologías: orgánicas (reflujo gastroesofágico, asma, obesidad, dermatitis atópica, ceguera…), neurológicas (cefalea, epilepsia…), psiquiátricas (depresión, TDAH…), sociales (problemas familiares en el entorno, maltrato, abuso, tipo de relación padres-hijos, relación de la pareja…).
  • Determinadas patologías: síndrome de Down, trastornos del espectro autista (autismo), entre otros que se asocian con trastornos del sueño.
• <Exploración clínica completa indispensable: nivel de alerta (bostezos, párpados caídos, cambios frecuentes de posición, hiperactividad o irritabilidad pueden indicar somnolencia excesiva), evaluar parámetros de crecimiento, características dismórficas, anomalías craneofaciales, respiración bucal, examen de la vía aérea, signos de enfermedad neuromuscular, desarrollo psicomotor.
• <Agenda o diario del sueño (Figura 1). Se debe realizar una representación gráfica del ritmo del sueño durante 15 días. El registro debe incluir duración del sueño, tiempo de inicio, despertares, eventos nocturnos, patrones de alimentación, siestas, calidad percibida del sueño.
• <Percentiles de sueño (Figura 2). Se pueden comparar los patrones del sueño según el grupo de edad, teniendo en cuenta la variabilidad.
• Escalas y cuestionarios⁴:

  • Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ) (validado en castellano en población infanto - juvenil española)^5,6 (Tabla 2).
  • BEARS (Tabla 3).
  • Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC) (Tabla 4). 
• Los vídeos caseros pueden ser de utilidad en el diagnóstico diferencial.

Insomnio crónico asociado a determinados factores fisiopatológicos. Los trastornos del sueño pueden ir asociados a multitud de procesos médicos agudos y crónicos, así como a problemas psicológicos y sociales.

• Variables normales del sueño.
• Trastornos médicos: dolor, prurito, trastornos respiratorios, trastornos gastrointestinales, trastornos del neurodesarrollo, epilepsia, ferropenia (niveles de ferritina <35-50 ng/ml, incluso sin anemia, se relacionan con insomnio), cólicos del lactante, traumatismo craneoencefálico.
• Otros trastornos primarios del sueño: síndrome de piernas inquietas, enuresis, síndrome de apnea hipopnea del sueño, trastornos del ritmo circadiano (síndrome de retraso de fase en adolescentes).
• Trastornos psiquiátricos y neurológicos: ansiedad, depresión, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (es preciso tener en cuenta la relación de los trastornos y problemas del sueño con el TDAH: hasta un 15% de los niños diagnosticados de TDAH en realidad lo que tienen es un trastorno del sueño de base).
• Fármacos y sustancias de abuso.
• Factores ambientales.

Tratamiento^1,4

Higiene del sueño (Tabla 6), medidas ambientales, alimentarias (no tomar bebidas estimulantes y excitantes después del mediodía; los hidratos de carbono y los alimentos ricos en triptófano favorecen el sueño)⁸ y tratamiento psicológico.

Regla de los 3 pasos¹:

• Primer paso: introducción de un ritmo vigilia/sueño regular.
• Segundo paso: ajustar las horas de inicio y final del sueño a las necesidades individuales.
• Tercer paso: ayudar al niño a aprender a dormirse solo.

Si tras la instauración de una adecuada higiene de sueño, de medidas ambientales y de la aplicación de la regla de los 3 pasos durante un mínimo de 2 semanas el problema continúa, se debería valorar la terapia cognitivo-conductual.

La evidencia científica indica que el tratamiento cognitivo-conductual es el más efectivo y más utilizado en los programas de tratamiento del insomnio⁹ (Tabla 8).

Las principales estrategias son:

1. Extinción: ignorar la demanda del niño al iniciar el sueño o al despertar. Acorta la latencia de sueño, disminuye las interrupciones. El proceso psicológico que se activa es la eliminación de reforzadores.
2. Extinción gradual: la ignorancia se realiza de manera progresiva incrementando el tiempo en el que no se produce la interacción con el niño.
3. Refuerzo positivo: los reforzadores positivos ayudan a iniciar o prolongar el periodo del sueño.
4. Costo de respuesta: supresión del estímulo positivo que actúa como reforzador del insomnio. Para ello se retrasa la hora de acostar al niño cuando el reforzador positivo de su insomnio es la atención que recibe de sus padres en esos momentos.
5. Retraso de la hora de acostarse: implica retrasar temporalmente la hora de acostarse para que coincida con el tiempo del inicio real del sueño.
6. Despertares programados: establecer una interrupción en el sueño previo al despertar espontáneo del niño. En ese momento se establecen reforzadores positivos como alimentar o arropar con lo que se evitan los estímulos aversivos asociados con el despertar espontáneo.
7. «Bedtime pass programme»: efectivo en niños mayores de 3 años con resistencia para acostarse. Se entrega al niño una serie de tarjetas intercambiables por conductas como: un cuento, beber agua… Se acuerda con el niño que una vez que se acaben, debe irse a dormir.

Para asegurar la efectividad de esta terapia conductual, debe realizarse la intervención a toda la familia, que será individualizada según las conductas y expectativas familiares. Para ello debería previamente realizarse un cuestionario de tolerancia familiar (Tabla 7)⁴

Tratamiento farmacológico (Tabla 9)¹. NO DEBE SER LA PRIMERA NI LA ÚNICA OPCIÓN DE TRATAMIENTO. Siguiendo el documento de consenso¹, hay poca evidencia científica de su eficacia y seguridad a largo plazo. Se considera que pueden ser utilizados dos grupos de fármacos: melatonina y antihistamínicos de primera generación.

Normas generales:

• Tiempo de uso: el más corto posible.
• El fármaco se elige según las características del insomnio, tipo de paciente y su entorno.
• El momento de la administración es importante.
• Control estrecho de efectos secundarios.
• Puede agravar otros problemas del sueño coexistentes (SAHS).
• Precaución ante posibles interacciones con otros fármacos.
• Investigar el uso por parte de la familia de fármacos sin necesidad de receta médica.

MELATONINA. Fármaco de primera elección. Se debe usar con cautela en lactantes (no parece haber información suficiente que avale su uso en menores de 6 meses). La dosis es de 1-3 mg en lactantes y preescolares, de 2.5-5 mg en niños mayores y de 1-5 mg en adolescentes. Se debe ajustar la dosis gradualmente, según respuesta, y administrar siempre a la misma hora, entre 30-60 minutos antes de la hora habitual de ir a dormir.

La duración del tratamiento no ha de ser superior a 4 semanas

En el insomnio de inicio con melatonina como único tratamiento, la supresión del tratamiento ocasiona vuelta al problema inicial en el 90% de los casos.

Otros fármacos.

• Difenhidramina: rápida absorción sin irritación gástrica. Fármaco conocido por el pediatra. Útil en situaciones agudas. No gran evidencia científica de su eficacia. Posible efecto paradójico. Dosis: 1mg/kg
• Hidroxicina: Dosis: 12 m-6 años: 1-2.5 mg/kg en toma nocturna. Mayores de 6 años: 1-2 mg/kg, toma nocturna. Duración 4 semanas.

El resto de fármacos de la Tabla 9 deberán ser utilizados tras valoración en unidad de referencia.

Lo ideal sería que todo niño con insomnio crónico que no se resuelva tras la evaluación y manejo por el pediatra de Atención Primaria, fuera evaluado en una Unidad de Sueño. Pero la realidad es que en el momento actual no existen suficientes centros acreditados para poder atender a la totalidad de estos niños, por lo que en el caso de que no existiese dicha posibilidad  estos pacientes deberían ser evaluados por un equipo multidisciplinar, que podría estar integrado por una Unidad de Neurología, Neurofisiología y/o Psiquiatría o Salud Mental Infantil.