DIAGNÓSTICO DE ASMA
Historia clínica y exploracion física
El asma puede ser diagnosticada por los síntomas presentes en la historia clínica y/o los signos de la exploración física.
La valoración correcta de los síntomas relacionados con el asma requiere una historia clínica detallada:
- Edad de inicio, duración, frecuencia de los síntomas y evolución en el último año, patrón de aparición (estacional o perenne, continuo o episódico) y variación a lo largo del día.
- Relación con factores precipitantes o agravantes: infección respiratoria viral, ejercicio físico, exposición a alérgenos (ácaros, pólenes, mohos, animales), irritantes (tabaco, contaminantes, humos, aerosoles), rinitis y sinusitis, reflujo gastroesofágico, historia de factores lesivos sobre la vía respiratoria en edades tempranas (displasia broncopulmonar, neumonía).
- Historia de atopia: Personal (coexistencia con alergia alimentaria y/o dermatitis atópica) y/o familiar (asma y/o atopia en familiares de primer grado , especialmente la madre, es el principal factor de riesgo de expresión y de persistencia del asma1. No existe evidencia consistente respecto a la relación entre la gravedad del asma y la historia familiar de atopia)2,3
- Respuesta a los tratamientos agudos para la crisis de asma. Habrá que cuestionarse el diagnóstico si no hay buena respuesta a un tratamiento antiasmático adecuado.
La exploración física de un niño asmático puede ser normal4, ya que los síntomas del asma suelen ser variables y episódicos. El hallazgo físico anormal más usual es la presencia de sibilantes en la auscultación, aunque algunos pacientes con asma pueden tener una auscultación pulmonar normal.
En las crisis asmáticas graves, los sibilantes pueden estar ausentes (tórax silente), pero están presentes otros signos físicos como taquipnea, taquicardia, tiraje intercostal y/o subcostal, cianosis, dificultad en el habla, somnolencia.
Con frecuencia se pueden observar signos clínicos no específicos del asma, como el edema persistente de la mucosa nasal, secreción nasal, saludo alérgico provocado por el picor nasal que deriva en el pliegue nasal alérgico, sequedad cutánea, ojeras alérgicas, hiperemia conjuntival, pero que caracterizan a otros procesos asociados, como la dermatitis atópica y la rinoconjuntivitis. La presencia de retraso ponderoestatural, soplos cardíacos y/o acropaquias harán dudar del diagnóstico de asma, orientando hacia otras etiologías.
Sospecha de asma
El diagnóstico clínico se realiza ante crisis o episodios recurrentes, sobre todo si han tenido una respuesta aceptable al tratamiento broncodilatador, aunque la falta de respuesta no lo excluye. También hay que valorar al niño con síntomas continuos o persistentes, (no exclusivamente en crisis) y el asma inducido por el ejercicio.
Los síntomas en los niños son:
- Sibilantes, con frecuencia referidos como pitos o silbidos en el pecho, que deben ser confirmados por un profesional de la salud.
- Disnea o dificultad para respirar.
- Tos, en accesos y de predominio nocturno o al levantarse.
- Sensación de opresión torácica o de tirantez (síntoma manifestado sobre todo por niños mayores y adolescentes).
La presencia de un patrón característico de síntomas y signos respiratorios episódicos ayuda a determinar la probabilidad de asma (Tabla 1)4.
En los preescolares con sibilantes sería útil poder identificar a aquellos niños preescolares con mayor probabilidad de desarrollar asma con persistencia en la infancia y la adolescencia. Con este objetivo se construyó el Índice Predictivo de Asma (IPA) que posteriormente fue modificado para mejorar su rendimiento (Tabla 2)4. Sin embargo, ninguno de los índices predice con exactitud el pronóstico del asma en nuestra población.
Rx tórax, hemograma, Mantoux, Test de sudor, alfa-1-antitripsina
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS para descartar posibles diagnósticos alternativos o concomitantes.
El asma bronquial es la causa más frecuente de sibilantes durante la infancia y la adolescencia y por lo tanto, el diagnóstico más frecuente cuando se presenta de forma recurrente, pero es necesario valorar la posibilidad de otras enfermedades pulmonares y extrapulmonares (Tabla 3)4 con manifestaciones similares al asma.
La historia clínica (desencadenantes, síntomas) y la exploración física serán la base en la que fundamentaremos la petición de pruebas complementarias. No se deben hacer de forma rutinaria y hay que individualizarlas en cada paciente. Los estudios complementarios incluyen:
- Estudios de imagen:
- Radiografía de tórax: no es una prueba de rutina en la evaluación del niño con asma, estaría indicada para excluir diagnósticos alternativos si presenta clínica severa o inusual, resistencia al tratamiento y en la agudización si se sospecha una complicación de la crisis asmática (neumotórax, atelectasia).
- Radiografía de senos paranasales: sólo está indicada ante una clínica sugerente de sinusitis que no responde al tratamiento farmacológico
- Estudio digestivo: el reflujo gastroesofágico puede ocasionar problemas respiratorios caracterizados por sibilantes y tos persistente.
- Test del sudor: ante una clínica que sugiera el diagnóstico de Fibrosis Quística. Actualmente se realiza el cribado neonatal a todos los recién nacidos, mediante la determinación de tripsina inmunoreactiva en sangre mediante punción del talón del recién nacido (http://www.fibrosisquistica.org).
- Mantoux: si se sospecha tuberculosis pulmonar.
- Estudio de Inmunidad: inmunoglobulinas y subclases para descartar inmunodeficiencias.
- Determinación de alfa-1-antitripsina.
En los lactantes y preescolares la mayoría de los episodios de sibilantes se asocian a infecciones virales, muchos de ellos dejan de tener síntomas independientemente del tratamiento y con frecuencia tienden a la remisión. Por lo tanto se recomienda realizar el diagnóstico tras un tiempo de seguimiento, considerando otros diagnósticos alternativos (Tabla 3)4 y observando la respuesta del niño al tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio2,7.
PRUEBA TERAPEUTICA:
Administrar β2 de acción corta a demanda y corticoides inhalados a dosis bajas (100-200 μg/día de budesonida o equivalente durante 2-3 meses.) Evaluar la respuesta con el control de los síntomas (diurnos y nocturnos), y la frecuencia de episodios de sibilantes y crisis. La marcada mejoría clínica con la prueba terapéutica y el empeoramiento cuando el tratamiento se interrumpe apoya el diagnóstico de asma.
RESPUESTA POSITIVA A TRATAMIENTO: ALTA PROBABILIDAD DE ASMA
NO RESPUESTA A TRATAMIENTO: DESCONFIAR DEL DIAGNÓSTICO DE ASMA.
Antes de decidir que no ha habido respuesta al tratamiento valorar si el cumplimiento terapéutico o la técnica de inhalación son adecuados. Se debe realizar educación en asma para conseguir una adecuada técnica y cumplimentación terapéutica en todos los pacientes. En caso de realizar correctamente la técnica inhalatoria y cumplimentar bien el sin buena respuesta a este se plantearán otros diagnósticos alternativos.
ESPIROMETRIA
(TBD ± Test de esfuerzo)
FeNO > 35 ppb
PRUEBAS ALERGIA:
IgE especifica
Las PRUEBAS COMPLEMENTARIAS utilizadas en el diagnóstico del asma, según su disponibilidad en Atención Primaria (AP), son:
La hiperreactividad bronquial y la obstrucción variable del flujo aéreo son las dos características fundamentales de la función pulmonar de un paciente asmático. Las pruebas de función pulmonar son fundamentales para el diagnóstico y valoración del asma. La demostración de una obstrucción al flujo aéreo reversible de forma completa o espontáneamente o con fármacos, mejora la seguridad del diagnóstico. Una prueba normal no excluye el diagnóstico de asma.
La espirometría es la medición objetiva de la función pulmonar, mide volúmenes de aire exhalado en función del tiempo a partir de una maniobra de espiración forzada máxima. Es la prueba de referencia para estudiar la función pulmonar, cuando la edad del niño lo permite (habitualmente >5 años). Aunque puede realizarse de forma adecuada en edades tempranas, la formación específica del personal y el tiempo requerido en estos niños son limitaciones a tener en cuenta en Atención Primaria. Es un medio diagnóstico de gran valor (tanto en Atención Primaria como en Especializada) pero siempre debe correlacionarse con la clínica del paciente. http://www.respirar.org/images/viasrespiratorias/espirometria_forzada_p_gvr_2_2015.pdf
En la mayoría de los casos la espirometria es normal en los periodos intercrisis, pero cuando es patológica el patrón es obstructivo: FEV1 < 80 %, FVC ≥ 80%, FEV1/FVC < 80%, FEF25-75 < 65%.
En la valoración funcional inicial del paciente asmático siempre se debe realizar una prueba de broncodilatación, aunque la espirometría basal no muestre patrón obstructivo, ya que el mejor valor personal real puede ser superior a los valores teóricos de referencia. Tiene como objetivo demostrar la reversibilidad de la obstrucción bronquial y es la mejor manera de valorar la respuesta broncodilatadora que es positiva cuando el incremento del FEV1 es igual o superior al 12% en relación con el valor previo o del 9% en relación con el valor teórico. Sin embargo, una prueba broncodilatadora negativa no excluye el diagnóstico del asma.
En niños con síntomas inducidos por el ejercicio es necesario realizar una prueba de bronco-provocación inespecífica, como el test de esfuerzo que consiste en realizar una carrera libre durante 6 minutos que trata de demostrar una respuesta de cierre de la vía aérea con el ejercicio físico. La máxima broncoconstricción suele ocurrir entre 3 y 15 minutos después de acabar el ejercicio y habitualmente se considera positiva la prueba si se produce un descenso del 15% del FEV1 respecto al valor basal. Es una prueba relativamente sencilla, reproducible y con una especificidad alta para el diagnóstico de asma, aunque con una sensibilidad baja.
La medición del flujo espiratorio máximo (FEM) y la monitorización de su variabilidad es una herramienta útil en el seguimiento de algunos niños con asma, para conocer el grado de control, pero no para el diagnóstico de asma.
Estudio de la inflamación bronquial de forma no invasiva se puede realizar a través de la determinación de la Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO)5
La determinación de FENO a través de analizadores de quimioluminiscencia, con el medidor portátil es técnicamente factible y aceptable aunque no es un método habitualmente disponible en AP. Un valor de FeNO > 35 ppb indica la presencia de inflamación eosinofílica y apoya el diagnóstico de asma bronquial. Se sugiere la utilización de la medición de la FeNO para apoyar el diagnóstico de asma, en niños con síntomas dudosos de asma y resultados no concluyentes en las pruebas de función pulmonar. No se debe usar aisladamente como test diagnóstico de asma, ya que los niveles de FeNO pueden estar elevados en otras enfermedades respiratorias. No supera la monitorización de los síntomas y las pruebas de función pulmonar en el control del asma.
Diagnóstico de la alergia: Estudia el papel ejercido por los desencadenantes y/o agentes etiológicos responsables de la enfermedad
http://www.respirar.org/images/pdf/grupovias/identificacion_alergia_p_gvr_3_2009.pdf
El pediatra de AP estudiará desde el punto de vista alergológico a todos aquellos niños, independientemente de su edad, en los que existan datos clínicos sospechosos de asma, con síntomas graves, persistentes o recurrentes o que precisen tratamiento preventivo continuo, asociados con frecuencia a antecedentes personales y/o familiares de atopia. La identificación de los alérgenos desencadenantes permite adoptar de manera individualizada las medidas de evitación adecuadas.
- El Prick-test o prueba de punción cutánea es un método de diagnóstico in vivo, que detecta IgE específica con la punción sobre la piel de una selección de alérgenos. Es una herramienta que debe estar a disposición del primer nivel asistencial, tras formación previa del profesional sanitario en la ejecución de la prueba y la interpretación de los resultados
- La determinación cuantitativa del nivel de IgE específica en suero frente a alérgenos individuales se considera el método de referencia en el diagnóstico de la alergia, por su elevada sensibilidad y especificidad y porque permite cuantificar la respuesta y conocer el grado de sensibilización según el nivel de anticuerpos.
- ImmunoCap® Rapid: Es una técnica de diagnostico in vitro, que permite la detección rápida de sensibilización IgE mediada frente a determinados alérgenos, a partir de una muestra de sangre capilar obtenida por punción del pulpejo del dedo. Para preescolares, está disponible el perfil sibilancias/rinitis que incluye 10 alérgenos: 8 neumoalergenos (gato, perro, abedul, olivo, artemisia, parietaria, hierba timotea, ácaro) y 2 alérgenos alimentarios (huevo y leche), y para niños/adultos (asma/rinitis) que incluye 10 neumoalergenos (añade hongos y cucaracha).
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN HOSPITALARIA4,7
En la mayoría de los casos se puede y debe hacer el control y seguimiento en AP, más cuando la mayoría de los casos no son asmas graves y sólo en casos puntuales es preciso derivar a AH.
- Cuando sea necesario confirmar o completar el diagnóstico, tras la valoración de la historia, la exploración física y tras la realización de las pruebas disponibles en AP.
- Cuando no se disponga de los recursos necesarios para valorar los posibles desencadenantes (Prick test y/o Ig E específica) o la función pulmonar (espirómetro con adaptador pediátrico).
- Cuando el niño con asma no alcance un buen control de su enfermedad o sufra un empeoramiento de la gravedad del asma, habiéndose comprobado previamente que el tratamiento, la técnica inhalatoria y la adherencia a todos los aspectos terapéuticos son correctos.
- Cuando los niños cumplan criterios de asma grave, de control difícil o de riesgo vital.
- Cuando el niño con asma se pueda beneficiar de un tratamiento con inmunoterapia.