Se ha considerado realizar dos algoritmos diferenciados según la edad de presentación. El primero en pacientes menores de 6 meses y el segundo en pacientes mayores de seis meses. El motivo de esta distinción es que en los lactantes menores de seis meses tienen diferentes consideraciones diagnósticas y de manejo terapéutico, dada la mayor probabilidad de presentar alteraciones estructurales anatómicas desde su nacimiento¹. La elaboración de este algoritmo está basada en su mayor parte en dos documentos realizados con metodología de medicina basada en la evidencia, como son las recomendaciones basadas en la evidencia de la EPSGHAN y NASPGHAN¹ y la Guía de práctica clínica (GPC) del National Institute for Clinical Excellence (NICE)² con grados de recomendación (GR) y algunos documentos de actualización posteriores.

Para la definición de estreñimiento funcional (EF) se han utilizado los criterios de Roma IV³ en menores de 4 años y en mayores de 4 años y adolescentes⁴ (Tabla 1). Con estos criterios se consigue alta especificidad (90%) y una sensibilidad adecuada (75%) para el diagnóstico de EF, sin diferencias apreciables entre los niños menores y mayores de 4 años, aunque en estos últimos la frecuencia es algo mayor^5,6. Para el patrón de defecación se sugiere seguir la escala de Bristol⁷ (GR C) (Figura 1) para niños continentes y para niños incontinentes. La escala BITSS (Brussels Infant and Toddler Stool Scale)⁸ (Figura 2) o la de Ámsterdam (Figura 3) presentan una buena fiabilidad intraevaluador para la puntuación de la consistencia de las heces en fotografías de heces en pañales y es más sensible para la detección de heces anormales que la escala Bristol⁹.

La incontinencia fecal funcional¹⁰ es la evacuación involuntaria y repetida de heces en la ropa interior tras el control de esfínteres (normalmente después de los cuatro años de edad), en ausencia de disfunción anorrectal neuromuscular manifiesta. Se prefiere este término en lugar de encopresis o ensuciamiento. Se clasifica como “retentiva” si se asocia con EF y “no retentiva” si se presenta en ausencia de síntomas y signos de EF.

Tipos 1 y 2: estreñimiento.

Tipos 3 y 4: normales.

Tipos 5, 6 y 7: diarrea.

BITSS 1. Heces duras. Bultos duros separados, como nueces. BITSS 2. Heces duras. En forma de salchicha pero abultada. BITSS 3. Heces duras. Como una salchicha pero con grietas en su superficie³⁵. BITSS 4. Heces formadas. Como una salchicha o una serpiente, lisa y suave. BITSS 5. Heces blandas. Suaves con bordes bien definidos. BITSS 6. Heces blandas. Piezas esponjosas con bordes irregulares. BITSS 7. Heces líquidas, acuosas, sin estructuras sólidas. 

La escala de Ámsterdam considera tres categorías para la valoración de las características de las deposiciones en el lactante: cantidad de heces en el área referenciada en la fotografía, consistencia y color de las deposiciones.

Se debe hacer diagnóstico diferencial con la disquecia del lactante³: lactantes <9 meses, al menos 10 minutos de esfuerzo y llanto antes de la defecación, exitosa o no, de heces blandas, y ausencia de otros problemas de salud. Al parecer, motivado por inmadurez entre los músculos abdominales y los del suelo pélvico. Es una situación fisiológica que se resuelve espontáneamente y no precisa tratamiento¹.

Hay que tener en cuenta la variabilidad de los patrones de defecación en los lactantes menores de seis meses (Tabla 6)¹¹. Algunos lactantes menores de dos meses lactados al pecho pueden tener un ritmo normal intestinal de hasta una deposición cada 6 a 7 días de características blandas/líquidas sin molestias¹².

Los síntomas y signos de alarma se detallan en las Tablas 2, 3 y 4 (GR C). Se debe realizar una exploración física completa y una valoración del estado nutricional (GR C)¹. El diagnóstico diferencial con la etiología de estreñimiento orgánico se muestra en la Tabla 5^1,2.

El tratamiento de elección es el PEG por ser superior a placebo²⁸, a otros laxantes osmóticos^29,30, y seguros a partir de los 6 meses de edad²⁵. Se recomienda iniciar con 0,4 g/kg/día de PEG, ajustando la dosis según la respuesta clínica para lograr heces blandas diarias o cada dos días, evitando la diarrea. Si la respuesta es insuficiente, se puede aumentar gradualmente la dosis; si hay diarrea, se debe reducir¹ Estudios clínicos han mostrado que dosis entre 0,4 y 0,8 g/kg/día son efectivas y seguras, aunque dosis más altas pueden asociarse a mayor riesgo de dolor abdominal y episodios de incontinencia fecal.

Si existe intolerancia al PEG (vómitos, náuseas, flatulencia importante), se sustituirá por laxante estimulante al igual que en la opción (G). No existen estudios que valoren la eficacia de otros laxantes, como lactitol. Se puede intentar la aplicación de aceite mineral en mayores de 2 años por vía rectal pero presenta menor eficacia² (Tabla 7). No se aconseja el uso de los enemas de fosfatos hipertónicos en atención primaria, solo en atención especializada y si fracasan las otras medidas, ante la posibilidad de producir hipocalcemias con hiperfostatemias severas²⁴ (GR B). Tampoco se aconsejan los enemas de PEG². Si no hay respuesta, derivar a atención especializada (D).

La impactación intestinal se define como: masa dura en hemiabdomen izquierdo como consecuencia de una gran retención de heces, que se puede demostrar por palpación por tacto rectal o por Rx de abdomen (solamente en casos de negativa a la exploración o ante la imposibilidad de realizar un examen físico). Es frecuente que se acompañe de incontinencia fecal involuntaria; el tratamiento no varía sustancialmente.

En primer lugar, revisar que la preparación de la fórmula sea correcta, ya que un aumento de concentración puede llevar a estreñimiento (GR C); aquí nos sería útil la encuesta dietética de tres días. Las medidas educativas, como el aumento de ingesta de líquidos o la adición de fibra no son efectivas (GR B). Algunos estudios observacionales y ensayos preliminares han mostrado que fórmulas adaptadas con mayor contenido de magnesio y lactosa, o con la adición de prebióticos (galacto-oligosacáridos y fructo-oligosacáridos) pueden mejorar la consistencia y frecuencia de las deposiciones en lactantes con estreñimiento funcional, pero estos resultados no han sido confirmados en ensayos controlados aleatorizados de alta calidad y con suficiente tamaño muestral^13,14. Además, la adición de probióticos a las fórmulas no ha demostrado eficacia clínica relevante en la mejoría del estreñimiento funcional en lactantes, según revisiones sistemáticas y metanálisis recientes¹⁵.

Mantener el tratamiento que previamente haya sido eficaz. No existen estudios de evaluación de más de dos meses de tratamiento. En general, se mantendrá el tratamiento con un mínimo de dos meses con disminución paulatina.

Volver a valorar si se cumple el tratamiento, ya que la mayoría de las recaídas o falta de respuesta se deben a dosis inadecuadas o a la interrupción prematura del tratamiento y los consejos dados previamente (GRC)¹. Hay datos inconsistentes respecto al papel de las proteínas de la leche de vaca (PLV) en el EF. Se sugiere considerar un ensayo de dieta exenta en PLV durante 2-4 semanas en aquellos niños en los que falle el tratamiento laxante o exista una sintomatología sugestiva, especialmente en aquellos con síntomas atópicos¹⁶.

En primer lugar debemos ver si existen signos de alarma (Tablas 1, 2, 3 y 4).

En el caso de que existan signos de alarma, se derivará directamente a atención especializada o se realizará un tratamiento específico. Los signos de alarma también pueden aparecer en cualquier momento de la evolución del paciente.

Los síntomas y signos de alarma se detallan en las Tablas 2, 3 y 4 (GR C). Se debe realizar una exploración física completa y una valoración del estado nutricional (GR C)¹. La exploración física debe ser especialmente cuidadosa a nivel anal para descartar fisuras, fístulas, abscesos y la presencia ano anterior, valorando la posición que ocupa el ano en relación con la vulva en la niña o el escroto en el niño. Se calculan las distancias entre la horquilla vulvar/escroto y el cóccix y la distancia de la horquilla vulvar/escroto al ano. Las medidas normales son de 0,4 ± 0,05 cm en las niñas y 0,53 ± 0,06 cm en los niños. El diagnóstico diferencial con la etiología de estreñimiento orgánico se muestra en la Tabla 5^1,2.

No se recomienda la realización de pruebas complementarias en ausencia de signos de alarma, una buena historia clínica y una exploración cuidadosa consistente en una exploración completa y una valoración nutricional. El tacto rectal es capaz de detectar estenosis canal anal, tono del esfínter anal, distensión rectal y la presencia de fecalomas. Para el diagnóstico del estreñimiento funcional, si cumple con los criterios de Roma IV, puede obviarse en un primer examen y se aconseja realizar en caso de querer valorar las situaciones anteriormente dichas. Un diagnóstico diferencial se presenta en la Tabla 5^1,2 (GR C). Ante la presencia de signos de alarma se solicitarán pruebas de primer nivel²:

1. Hemograma, bioquímica básica con ionograma y calcio, TSH solo casos de retraso de crecimiento (el estreñimiento solo se presenta en el 2,5% como primer síntoma en el hipotiroidismo) (GR C)¹⁷ Ig A total y IgA antitransglutaminasa. En casos de retraso ponderal y estatural, test del sudor en casos de retraso evacuación meconio y antecedentes familiares, sistemático y sedimento de orina. No se recomiendan pruebas de alergia para la detección de alergia a proteínas de la leche de vaca de forma rutinaria.

No se recomienda de rutina la realización de pruebas de imagen^1,2,18:

2. La radiografía simple de abdomen presenta una gran variabilidad interobservador, escasa reproductibilidad, escaso valor discriminativo para diferenciar el estreñimiento de la incontinencia fecal no retentiva (grado B), y solo está recomendado en casos de exploración difícil (obesidad, negativa a la inspección anal) (GR C).
3. No existe evidencia que la ecografía abdominal añada información a la exploración física y la anamnesis, por lo que tiene escaso valor para el diagnóstico de estreñimiento funcional (GR C). Puede ser útil en la impactación fecal y el seguimiento del estreñimiento mediante la medición del diámetro del recto¹⁹ (GR B)²⁰.
4. El enema opaco no ha mostrado utilidad (solo en sospecha de anomalías anatómicas) (GR B).
5. El tránsito digestivo no ha mostrado utilidad (falsos negativos). Está reservado a algunos tipos de estreñimientos pertinaces y de forma previa a una intervención quirúrgica (GR B).

La impactación intestinal se define como: masa dura en hemiabdomen izquierdo como consecuencia de una gran retención de heces, que se puede demostrar por palpación por tacto rectal o por Rx de abdomen (solamente en casos de negativa a la exploración o ante la imposibilidad de realizar un examen físico). Es frecuente que se acompañe de incontinencia fecal involuntaria; el tratamiento no varía sustancialmente.

El objetivo del tratamiento de la impactación fecal es mantener el recto vacío para incrementar la sensibilidad rectal disminuida por la distensión, evitando así la encopresis. En primer lugar, se deben tratar las lesiones perianales (fisuras), si las hubiera, con medidas higiénicas (limpieza de deposiciones, baños con agua caliente o asiento; se pueden emplear analgésicos, antisépticos esteroides tópicos de baja potencia, junto con una dieta pobre en residuos el tiempo que dure la desimpactación, por lo general de tres a cinco días. El tratamiento de elección es el politetilenglicol (PEG) por vía oral (Tabla 7) (GR B)¹. Puede producir incontinencia. Se prefiere la vía oral con PEG antes que la rectal con enemas por ser igualmente eficaz, mejor tolerada y más cómoda²¹. Solo se recurre a la vía rectal con enemas cuando fracasa la oral. La eficacia es comparable con los enemas de fosfatos²² y más eficaz que placebo²³. No existe diferencia en la eficacia entre el PEG 3350 + electrolitos y el PEG 4000 sin electrolitos; pero este último, aunque tiene mejor palatabilidad, no está autorizado en España para desimpactación. Se debe revisar en dos semanas para ver si el tratamiento ha sido eficaz.

Si no existe impactación, se debe comenzar el tratamiento de mantenimiento. El tratamiento del estreñimiento no está basado en pruebas de alta calidad metodológica, la mayoría de los estudios son de calidad moderada o baja y muchos de ellos están basados en opiniones de expertos²⁵. El tratamiento de elección son los laxantes osmóticos y, entre ellos, el PEG; de segunda línea quedan los lubricantes y los estimulantes como rescate^1,2. No existe evidencia de que los suplementos de fibra o la adición de alimentos ricos en fibra, los cambios en el estilo de vida, el aumento del ejercicio, el aumento de la ingestión de líquidos, la retirada de la leche de la dieta y la sustitución por leche de soja, la adición de probióticos²⁶ o prebióticos, la psicoterapia, los consejos psicosociales, la hipnosis clínica, el entrenamiento y reentrenamiento del hábito intestinal, por sí solos, sean eficaces^1,2. Tampoco está recomendado derivar al psicólogo de rutina². No existe evidencia de que la medicina alternativa sea eficaz (homeopatía, terapia musculoesquelética, manipulaciones osteopáticas, quiroprácticas, yoga)²⁷.

El tratamiento de elección es el PEG por ser superior a placebo²⁸, a otros laxantes osmóticos^29,30, y seguros a partir de los 6 meses de edad²⁵. Se recomienda iniciar con 0,4 g/kg/día de PEG, ajustando la dosis según la respuesta clínica para lograr heces blandas diarias o cada dos días, evitando la diarrea. Si la respuesta es insuficiente, se puede aumentar gradualmente la dosis; si hay diarrea, se debe reducir¹ Estudios clínicos han mostrado que dosis entre 0,4 y 0,8 g/kg/día son efectivas y seguras, aunque dosis más altas pueden asociarse a mayor riesgo de dolor abdominal y episodios de incontinencia fecal.

Si la respuesta no ha sido eficaz en dos semanas, se añade al tratamiento un laxante estimulante, durante al menos un mes tras la resolución de los síntomas con retirada gradual; suelen ser bien tolerados, de elección la vía oral: senósidos, picosulfato sódico, alternativa la vía rectal (bisacodilo). En niños menores de un año existe la opción de enemas de citrato sódico, solo eficaces en impactación leve (ver dosis en la Tabla 7).

Si existe intolerancia al PEG (vómitos, náuseas, flatulencia importante), se sustituirá por laxante estimulante al igual que en la opción (G). No existen estudios que valoren la eficacia de otros laxantes, como lactitol. Se puede intentar la aplicación de aceite mineral en mayores de 2 años por vía rectal pero presenta menor eficacia² (Tabla 7). No se aconseja el uso de los enemas de fosfatos hipertónicos en atención primaria, solo en atención especializada y si fracasan las otras medidas, ante la posibilidad de producir hipocalcemias con hiperfostatemias severas²⁴ (GR B). Tampoco se aconsejan los enemas de PEG². Si no hay respuesta, derivar a atención especializada (D).

Si no existe respuesta, añadir laxantes estimulantes, de elección picosulfato y senósidos, y como opción alternativa, el bisacodilo (Tabla 7). Las recomendaciones están basadas en la experiencia clínica (GR C), normalmente en pautas cortas de rescate ante el temor de producir dependencia, tolerancia y colon catártico, extremo este que no ha sido confirmado en estudios controlados en tratamientos a largo plazo².

Si existe intolerancia al PEG, sustituir por estimulantes (Tabla 7). Si nuevamente no hay respuesta, añadir lactulosa.

Si nuevamente no existe respuesta, sustituir por lactulosa (Tabla 7). Se puede usar desde el mes de edad, es más efectiva que el placebo y que lubricantes en mayores de dos años³¹. Si no existe respuesta se debe derivar a atención especializada.

Si al final existe respuesta, se debe mantener el tratamiento con el laxante que haya respondido. Idealmente, PEG o lactulosa. No está clara la duración idónea (no existen ensayos clínicos con tiempo mayor de dos meses de tratamiento). Normalmente, esperamos hasta que se alcancen hábitos intestinales óptimos y se mantengan estables durante al menos seis meses antes de reducir o suspender el uso de laxantes (GR C). El tratamiento con laxantes estimulantes debe mantenerse al menos 2 meses, o al menos 1 mes, tras la resolución de los síntomas, con retirada gradual, y solo suspenderse tras lograr el control de esfínteres en niños en etapa de entrenamiento, ya que su uso prolongado puede ser efectivo y bien tolerado en casos refractarios, pero se requiere reevaluación clínica regular y ajuste progresivo de la dosis para evitar efectos adversos y facilitar el retiro exitoso del tratamiento^1,32. En muchos casos, es necesario tomar laxantes durante meses, e incluso años, para mantener heces blandas a diario. Se debe advertir a los padres o cuidadores que no suspendan el laxante sin consultar al pediatra. Suspender los laxantes demasiado pronto probablemente provocará una recurrencia rápida e interrumpirá el programa de tratamiento³³. Una vez solucionado el estreñimiento, se recomienda la realización de ejercicio, y una ingesta normal de fibra y líquidos para la edad del paciente (GR B). No está recomendado de rutina el tratamiento conductual, ni siquiera cuando existe encopresis añadida³⁴, biofeed-back ni multidisciplinar de rutina^1,2; solo en los casos rebeldes.