Bronquiolitis

El diagnóstico^1,2,3  de bronquiolitis es exclusivamente clínico: no precisa ningún tipo de estudio radiológico, analítico ni microbiológico.

Sin embargo, no hay criterios clínicos universalmente aceptados. Para emitir el diagnóstico, deberá tenerse en cuenta que:

• Se suele aceptar que el límite superior de edad para diagnosticar bronquiolitis son los 24 meses. Sin embargo, la mayoría de los casos ocurren en < 12 meses, con un pico de incidencia hacia los seis meses.
• Los casos suelen agruparse en epidemias en invierno.
• Suele haber un pródromo de infección vírica de vías respiratorias altas (rinorrea y/o tos, con o sin fiebre) que dura 1-3 días antes del inicio de los síntomas típicos.
• El cuadro típico consiste en tos persistente, signos de dificultad respiratoria (taquipnea y/o tiraje) y ruidos anormales en la auscultación pulmonar (sibilancias y/o crepitantes).
• En lactantes pequeños (< 2 meses) pueden ocurrir apneas, a veces como primera manifestación de la enfermedad.

En casos atípicos debe hacerse un diagnóstico diferencial^2,3. La bronquiolitis es mucho más frecuente que cualquiera de las posibles alternativas diagnósticas, pero debe pensarse, entre otros en:

• Obstrucción de vías aéreas superiores
• Crup/laringotraqueobronquitis
• Cuerpo extraño
• Tos ferina
• Asma
• Insuficiencia cardiaca congestiva (por cardiopatía congénita o por miocarditis)
• Fibrosis quística
• Tuberculosis
• Acidosis metabólica (por ejemplo, por intoxicaciones)
• Enfisema lobar.
• Reflujo gastroesofágico con aspiración

En casos atípicos debe hacerse un diagnóstico diferencial^2,3. La bronquiolitis es mucho más frecuente que cualquiera de las posibles alternativas diagnósticas, pero debe pensarse, entre otros en:

• Obstrucción de vías aéreas superiores
• Crup/laringotraqueobronquitis
• Cuerpo extraño
• Tos ferina
• Asma
• Insuficiencia cardiaca congestiva (por cardiopatía congénita o por miocarditis)
• Fibrosis quística
• Tuberculosis
• Acidosis metabólica (por ejemplo, por intoxicaciones)
• Enfisema lobar.
• Reflujo gastroesofágico con aspiración

1. Lavado de manos frecuente
2. Evitar el contacto con niños y adultos con infecciones respiratorias, si es posible
3. Profilaxis con palivizumab: se realiza mediante inyección intramuscular mensual de una dosis de 15 mg/kg. La Academia Americana de Pediatría recomienda suspender su administración si  aparece una infección por VSR comprobada, por el bajo riesgo de repetición en una misma temporada.

La Sociedad Española de Neonatología^4,5 considera muy recomendable la profilaxis con palivizumab en las siguientes situaciones:

• Niños < 2 años con enfermedad pulmonar crónica que han requerido tratamiento (suplementos de oxígeno, broncodilatadores, diuréticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la estación del VRS (mediados de octubre a mediados de febrero) o que son dados de alta durante la misma.
• Niños < 2 años con cardiopatía congénita con alteración hemodinámica significativa (en tratamiento por insuficiencia cardiaca, con hipertensión pulmonar moderada o grave o con hipoxemia).
• Niños prematuros nacidos con ≤ 28 semanas de gestación que tengan ≤ 12 meses de edad al inicio de la estación del VRS, o sean dados de alta durante la misma.
• Niños prematuros nacidos entre las 29 y 32 semanas de gestación que tengan ≤ 6 meses de edad al inicio de la estación del VRS, o sean dados de alta durante la misma.
• Niños prematuros nacidos entre las 32¹ y 35⁰ de gestación y con los 2 factores de riesgo mayores:

  • Edad cronológica < 10 semanas al comienzo de la estación, o nacer en las primeras 10 semanas de la misma.
  • Tener al menos un hermano en edad escolar o de guardería (< 14 años), o acudir a la guardería.

Durante la estancia en el centro de salud, aspirar las secreciones nasales si parece necesario, administrar oxígeno para mantener una saturación > 92% y mantener la vigilancia hasta que esté organizado el transporte en las condiciones mas adecuadas, según la distancia, gravedad y medios disponibles

Tras estabilizar al paciente, realizar el traslado con oxígeno y personal sanitario acompañante según la distancia del transporte y la gravedad.

• Edad < 3 meses.
• Prematuridad < 32 semanas.
• Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa
• Displasia broncopulmonar o fibrosis quística con neumopatía crónica establecida
• Inmunodeficiencias
• Enfermedades neuromusculares

• Monitorización de los signos y síntomas de gravedad (esfuerzo respiratorio, frecuencias cardiaca y respiratoria, cianosis, apneas, hidratación, ingesta oral).
• Monitorización de la Saturación de O₂. La monitorización continua no es necesaria en muchos pacientes estables.
• Monitorizar riesgo de fallo respiratorio inminente: signos de agotamiento (desfallecimiento, disminución del esfuerzo respiratorio), apnea recurrente, fracaso en mantener una Saturación de O₂ adecuada pese a la administración de oxígeno).
• Aspiración de secreciones nasales cuando estas causen dificultad para respirar o para alimentarse.
• Mantener una adecuada hidratación, preferiblemente por vía oral o sonda oro/nasogástrica si la oral no es posible. Usar vía intravenosa si la vía oro/nasogástrica no es tolerada o hay riesgo de un fallo respiratorio inminente.
• Administrar oxígeno humidificado para mantener una Saturación de O₂ > 92%. El método de administración (mascarilla, gafas nasales) será el más adecuado según el estado clínico y la tolerabilidad del paciente.
• Utilizar medidas progresivas de tratamiento ventilatorio según el estado clínico y la evolución (oxigenoterapia de alto flujo, CPAP, ventilación mecánica). Algunos centros, según sus protocolos, pueden utilizar heliox y/o surfactante.
• Valorar estudios complementarios:

  • Rx tórax en pacientes con mala evolución y posible ingreso en UCI
  • Gasometría capilar en pacientes con deterioro de la dificultad respiratoria (necesidades de oxígeno > F_IO₂ 50%) o riesgo de fallo respiratorio inminente.
  • Detección de VSR para establecer cohortes hospitalarias para reducir transmisión nosocomial y en niños que venían recibiendo profilaxis con palivizumab.
  • En pacientes febriles con sospecha de infección bacteriana concomitante puede valorarse la realización de proteína C reactiva/procalcitonina y urocultivo.
• Momento del alta: Paciente con estabilidad clínica, sin signos ni síntomas de gravedad, capaz de una ingesta oral adecuada y con Saturación de O₂ > 92% en aire ambiente comprobada durante al menos 4 horas, incluyendo un periodo de sueño. Al valorar la posibilidad del alta, considerar los factores de riesgo sociales. Al alta, proporcionar a los cuidadores información sobre los cuidados en el domicilio.

La información dada debe incluir al menos estos conceptos^2,6:

Las medidas que los cuidadores deben tomar en el domicilio son:

Informar a los cuidadores de los siguientes signos de empeoramiento para que soliciten asistencia médica en caso de aparición²: