El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes en pediatría1 y es difícil incluir todos los cuadros en los que está presente². Las causas son múltiples y se pueden dividir, entre otras clasificaciones, según el origen o la edad3 (tablas 1 y 2). Es un reto para el médico ya que en la mayoría de las ocasiones es autolimitada o leve (como estreñimiento, GEA o viriasis), pero en otras ocasiones nos advierte de una patología que requiere intervención médica o quirúrgica inmediata¹.

El manejo del dolor abdominal agudo debería seguir este orden⁴:

1. Valoración inicial
2. Aliviar el dolor
3. Historia clínica
4. Exploración física
5. Pruebas complementarias

VALORACIÓN INICIAL

ALIVIAR EL DOLOR

HISTORIA CLÍNICA

El primer objetivo en la evaluación de un niño con dolor abdominal agudo es, como ya se mencionó al comienzo, identificar aquellas causas con riesgo vital que requieran intervenciones emergentes. Después, se pueden identificar otras etiologías a través de una anamnesis cuidadosa, incluyendo edad y sexo, historia previa de traumatismo, características del dolor, síntomas relacionados y antecedentes personales, entre otros.

Traumatismo abdominal: accidentes de tráfico, golpes o caídas pueden causar lesiones con riesgo vital (por ejemplo, lesiones de órgano sólido o vísceras perforadas). En lactantes y niños maltratados será muy difícil obtener una historia de traumatismo a no ser que se sospeche. Aunque generalmente los síntomas aparecen inmediatamente al traumatismo, pueden aparecer posteriormente junto con otras lesiones (como dolor en el hombro izquierdo tras un hematoma esplénico o vómitos tras un hematoma duodenal)⁵.

Características del dolor abdominal: los menores de 2 años no suelen describir ni localizar el dolor; por ello, los padres suelen atribuirlo cuando observan en ellos un “encogimiento de piernas” o llanto inconsolable. Algunos preescolares pueden describir el dolor y otros síntomas, pero dichas descripciones no son totalmente fiables. A partir de los 5 años ya suelen caracterizar el comienzo, la frecuencia, la duración y la localización de sus síntomas. Algunos ejemplos:

• Apendicitis: periumbilical inicialmente, con migración hacia el cuadrante inferior derecho abdominal.
• Torsión ovárica, rotura apendicular: agudo, grave, focal.
• Invaginación: intermitente, tipo cólico.
• GEA: difuso.
• Hepatitis y colecistitis: en el cuadrante superior derecho.
• Enfermedad ulcerosa péptica: epigástrico.
• Pancreatitis: periumbilical, en cinturón, con irradiación hacia el dorso.

En niños con irritación peritoneal (como una apendicitis en estadio avanzado), el dolor puede agravarse por los movimientos de la pared abdominal (por ej. al andar o viajar en coche), e incluso retorcerse de dolor. Si mejora tras el vómito suele relacionarse con patologías del intestino delgado y si mejora tras la defecación sugiere un origen en el colon.

Síntomas asociados:

Fiebre: hasta el 64% de los pacientes con dolor abdominal tienen fiebre. En la apendicitis, al principio, puede no ser muy alta. La mayoría tendrán etiologías infecciosas, tanto víricas (GEA, viriasis y faringitis), como bacterianas: FAA estreptocócica (odinofagia, cefalea y vómitos), ITU (vómitos o, con menos frecuencia y sobre todo en los lactantes y preescolares, diarrea), neumonía de lóbulo inferior (tos y taquipnea, sin dolor a la exploración abdominal), EPI (en postmenárquicas sexualmente activas)^6,7.

Vómitos: hasta el 42% de los pacientes con dolor abdominal tienen vómitos⁷. Hay que prestar atención, sobre todo cuando no se asocia a diarrea, puesto que pueden ser patologías graves, como apendicitis u obstrucción intestinal.

El vólvulo debe ser excluido como causa de vómitos biliosos y dolor abdominal en un neonato.

En la invaginación, los vómitos (inicialmente no biliosos pero conforme avanza la obstrucción se tornan biliosos) pueden ocurrir tras los episodios de dolor.

Muchas situaciones, como adherencias postquirúrgicas o postinflamatorias pueden dar lugar a obstrucción del intestino delgado. A nivel mundial, una causa frecuente es la infestación por Ascaris.

Las náuseas y los vómitos suelen estar presentes en la apendicitis, entre otras patologías.

Diarrea: junto con dolor abdominal suele deberse a GEA. También las ITU pueden provocar diarrea (más usual en los lactantes). Si las deposiciones son mucoides puede ser por la formación de un absceso en el contexto de una apendicitis o GEA bacteriana. Generalmente, la diarrea sanguinolenta sugiere GEA bacteriana, invaginación (puede precederse de GEA viral, y las heces pueden estar mezcladas con moco), SHU o EII.

Otros síntomas: tos (neumonía), odinofagia (FAA), disuria (ITU), poliuria (CAD) y hematuria (ITU, urolitiasis, SHU, PSH).

Antecedentes personales

Cirugía abdominal -> adherencias -> obstrucción intestinal.

Hirschsprung -> obstrucción y ECN.

Fibrosis quística o anemia falciforme -> colecistitis.

Anemia falciforme -> crisis vasooclusiva

Diabetes mellitus -> CAD.

Síndrome. nefrótico -> peritonitis bacteriana primaria.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Consta de: aspecto general, constantes vitales, examen abdominal, tacto rectal y examen extraabdominal.

1) Aspecto general

Evaluar el estado general, la hidratación y la perfusión es fundamental. Habrá signos de hipoperfusión en situaciones de hipovolemia (como en el traumatismo abdominal, vólvulo o invaginación) o por peritonitis (por ej. en apendicitis perforada). Generalmente, prefieren quedarse quietos en la peritonitis, mientras que en el cólico renal o biliar se retuercen de dolor y se mueven. La ictericia puede deberse a hepatitis o hemólisis.

No obstante, puede haber niños asintomáticos intercrisis, como en la invaginación (sobre todo al principio).

2) Constantes vitales

• Fiebre: sugiere infección (GEA, ITU, neumonía, FAA…). La fiebre no es sensible ni específica para la apendicitis, aunque la gran mayoría están febriles⁸.
• Taquipnea: enfermedad respiratoria (neumonía) o acidosis metabólica (deshidratación tras GEA, CAD, peritonitis u obstrucción intestinal).
• Hipotensión: pérdida de volumen intravascular (traumatismo, GEA, o por pérdida capilar, vólvulo o invaginación) o peritonitis (apendicitis perforada).

3) Examen abdominal

Debería examinarse cuando el niño está tranquilo y coopera, en una posición de confort (como el regazo del cuidador), y dejar para el final las exploraciones más molestas (como la ORL).

Distensión abdominal: suele indicar obstrucción o masa.

Ruidos intestinales: disminuidos (íleo paralítico tras apendicitis) o aumentados (GEA u obstrucción intestinal).

Localización del dolor: palpando los 4 cuadrantes. Si colabora, pedir que señale a punta de dedo el sitio que más le duele. Un dolor focal reproducible sugiere inflamación intraabdominal. Es poco probable que existan causas graves de dolor abdominal en un niño que se deja palpar profundamente, que no tiene dolor focal ni hallazgos extraabdominales.

En niños mayores, si el dolor aumenta cuando se palpa el abdomen y a la vez levanta la cabeza de la camilla es muy sugestivo que la localización del dolor esté en la pared abdominal.

El dolor a la percusión abdominal, el signo del rebote y la defensa muscular involuntaria son típicos en la irritación peritoneal (apendicitis o colecistitis). Otros hallazgos en la exploración del abdomen incluyen: timpanismo (distensión intestinal), matidez (masa) o matidez cambiante (ascitis).

4) Tacto rectal

No es imprescindible ya que es muy molesto. Puede ayudar en el diagnóstico de hemorragia intestinal, invaginación, absceso o impactaciones fecales. No se ha demostrado útil en el diagnóstico de apendicitis ni para identificar lesiones en pacientes traumáticos^9,13. Palpar heces duras puede confirmar estreñimiento, pero puede no ser la única causa del dolor abdominal agudo. Patologías que originan sangre en heces: invaginación, EII, APLV, GEA bacteriana y estreñimiento con fisura anal, entre otras. El dolor uterino o anexial, o masas en dichas zonas (sugiriendo un origen ginecológico) muy rara vez se aprecia por el examen rectal.

5) Examen extraabdominal

Eritema faríngeo o exudados amigdalares: faringitis o FAA.

Crepitantes focales o hipoventilación pulmonar: neumonía.

Tonos cardíacos apagados o rudos: pericarditis; ritmo de galope: miocarditis; taquicardia: pericarditis o miocarditis.

Dolor costal: pielonefritis o urolitiasis.

Tumefacción dolorosa escrotal: torsión testicular o hernia incarcerada.

Hematomas: traumatismo. Petequias y/o púrpuras: PSH (al inicio puede estar presente sólo la abdominalgia).

Exantema: escarlatina o PSH.

Ictericia: hepatitis, patologías de la vesícula biliar con obstrucción, o hemólisis (anemia falciforme).

En mujeres sexualmente activas con dolor en hipogastrio debería realizarse un examen bimanual para descartar signos de EPI, masas o quistes anexiales, patología uterina o embarazo ectópico. 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

No son necesarias si el estado general es bueno y la exploración física normal. Puede hacerse un seguimiento de forma ambulatoria si, además de lo anterior, toleran alimentos.

Existen una serie de síntomas de alerta que ayudan a diferenciar aquellos dolores en los que se puede considerar el tratamiento médico domiciliario de otros que pueden llegar a necesitar asistencia hospitalaria³ (tabla 3). La mayoría de los criterios para derivar al hospital coinciden con los motivos de derivación al cirujano (tabla 4).

En el caso de que la anamnesis o los hallazgos físicos sugieran patología focal o grave (apendicitis, obstrucción intestinal…) se podrán solicitar estudios analíticos o de imagen. La elección dependerá de la edad y la sospecha diagnóstica.

Analítica sanguínea

Leucocitos: si están aumentados sugiere infección o inflamación (como apendicitis), aunque su normalidad no excluye dichos procesos. No obstante, >20.000 suele deberse a apendicitis perforada, absceso apendicular o neumonía lobar^14,15.

Hematocrito: inicialmente está normal en las hemorragias, aunque servirá de base para los controles sucesivos. Anemia y morfología anormal puede ser por hemoglobinopatías (anemia falciforme) y SHU (puede haber también trombocitopenia).

Bioquímica: hipertransaminasemia o hiperamilasemia orientan a hepatitis, colecistitis o pancreatitis. Acidosis metabólica: deshidratación, obstrucción intestinal, peritonitis o CAD (junto con hiperglucemia).

Uroanálisis: el sedimento urinario puede ser más útil que el recuento leucocitario para detectar enfermedades del tracto urinario. Hematuria: urolitiasis, PSH, SHU, ITU, apendicitis. Piuria: ITU, apendicitis. Glucosuria + cetonuria: CAD. Proteinuria: síndrome nefrótico y peritonitis bacteriana.

Test de embarazo: en mujeres postmenárquicas.

Test rápido del antígeno estreptocócico: si hay odinofagia o hallazgos faríngeos.

Pruebas de imagen

Se reservarán para casos de traumatismos, irritación peritoneal, signos de obstrucción, masas, distensión, o dolor focal. Un niño con alta sospecha clínica de apendicitis probablemente padecerá una apendicitis; por eso será prioritario contactar con cirugía pediátrica antes que solicitar pruebas complementarias.

Ecografía abdominal: es la técnica de imagen más útil en el estudio del dolor abdominal agudo. Es fácil de usar, cómoda, rápida, inocua y proporciona un alto rendimiento diagnóstico, sobre todo en la patología ginecológica (quistes y lesiones sólidas de ovario, torsión ovárica, salpingitis), invaginación, patología hepato-biliar, urológica, lesiones traumáticas internas y apendicitis complicadas. Ha significado un gran avance en el diagnóstico de la apendicitis aguda, con una sensibilidad del 90% y especificidad del 95%. Sería la primera prueba a realizar en caso de duda diagnóstica. La única desventaja es que depende del observador y este debería ser un experto.

TC abdominal: es la que más información facilita en el dolor abdominal agudo atípico, con una sensibilidad y especificidad del 98% para la apendicitis aguda. Por el contrario, implica una alta exposición a la radiación y puede requerir agentes de contrastes. Es muy útil si hay dudas diagnósticas y excesivo gas en la exploración ecográfica.

RM abdominal: tiene la ventaja sobre la TC que no emite radiaciones. Algunos autores la indican cuando no se ha obtenido diagnóstico por ecografía.

Rx simple de abdomen: carece de sensibilidad, especificidad y tiene mala relación beneficio-coste. Por ello, no se emplea habitualmente, salvo que se busquen datos secundarios de inflamación, complicación apendicular, obstrucción intestinal o perforación visceral. Las Rx de tórax se realizan si se sospecha patología broncopulmonar.

TRAUMATISMO

Es el primer paso en la evaluación del dolor abdominal agudo tras comprobar que el paciente está estable. Los mecanismos que se asocian a lesiones significativas son: accidentes de tráfico, atropellos peatonales, caídas y agresiones físicas (incluyendo el maltrato/abuso infantil). Se requiere estabilización inmediata si hay constantes vitales inestables, lesiones múltiples o graves y mecanismos de producción con alto riesgo de daños graves (como lesión penetrante, traumatismo craneoencefálico grave, caída > 5-6 metros, expulsión desde un vehículo o velocidad de impacto a más de 50 km/h).

La identificación de lesiones específicas suelen requerir pruebas de imagen: ecografía abdominal (puede detectar fluido libre, como sangre) y TC (daño en órganos sólidos). La radiografía simple puede detectar signos de perforación visceral (pero su normalidad no la excluye).

Signos de obstrucción (como distensión abdominal y/o vómitos biliosos), historia de cirugía abdominal (que predispone a adherencias y, por tanto, obstrucción), e irritación peritoneal (defensa abdominal, dolor a la percusión y signo del rebote) son datos clínicos que requieren un diagnóstico y tratamiento urgentes.

En todos los casos donde haya hallazgos que orienten a obstrucción o peritonitis, se iniciará el tratamiento correspondiente (laparotomía, por ejemplo, en la apendicitis) o se realizarán las pruebas complementarias pertinentes para identificar la causa. El tratamiento de soporte vital (monitorización, fluidos intravenosos, analgésicos e, incluso, antibióticos parenterales) debe iniciarse mientras llegan los resultados. Aquellos pacientes en los que la causa no se identifique pero con sospecha de obstrucción o peritonitis se ingresarán para observar su evolución.

Suelen ser infecciones, enfermedades sistémicas o patologías menores (como estreñimiento).

En niños con dolor abdominal grave inespecífico, sin otros hallazgos, habrá que considerar la invaginación y la torsión ovárica o rotura de quiste ovárico.

Infecciones con abdominalgia orientan a GEA viral o bacteriana (suele haber diarrea), viriasis (como la gripe), neumonía, FAA, absceso intraabdominal, apendicitis, hepatitis (anictéricos, al comienzo), ITU (sin disuria, sobre todo en pielonefritis).

Hallazgos clínico-analíticos que orientan a determinados diagnósticos: CAD (respiración de Kussmaul, pérdida de peso, poliuria, glucosuria, cetonuria), SHU (palidez, petequias, anemia microangiopática, trombocitopenia, fallo renal), PS-H (exantema petequial y signos de vasculitis), pancreatitis (aumento de amilasa y lipasa), urolitiasis (hematuria), intoxicación férrica (sangre oculta en heces, cuerpo extraño en Rx simple abdominal), hepatitis (ictericia, hiperbilirrubinemia).

Hasta el 64% de los pacientes con dolor abdominal tienen fiebre. En la apendicitis, al principio, puede no ser muy alta. La mayoría tendrán etiologías infecciosas, tanto víricas (GEA, viriasis y faringitis), como bacterianas: FAA estreptocócica (odinofagia, cefalea y vómitos), ITU (vómitos o, con menos frecuencia y sobre todo en los lactantes y preescolares, diarrea), neumonía de lóbulo inferior (tos y taquipnea, sin dolor a la exploración abdominal), EPI (en postmenárquicas sexualmente activas)^6,7.

TRAUMATISMO

Es el primer paso en la evaluación del dolor abdominal agudo tras comprobar que el paciente está estable. Los mecanismos que se asocian a lesiones significativas son: accidentes de tráfico, atropellos peatonales, caídas y agresiones físicas (incluyendo el maltrato/abuso infantil). Se requiere estabilización inmediata si hay constantes vitales inestables, lesiones múltiples o graves y mecanismos de producción con alto riesgo de daños graves (como lesión penetrante, traumatismo craneoencefálico grave, caída > 5-6 metros, expulsión desde un vehículo o velocidad de impacto a más de 50 km/h).

La identificación de lesiones específicas suelen requerir pruebas de imagen: ecografía abdominal (puede detectar fluido libre, como sangre) y TC (daño en órganos sólidos). La radiografía simple puede detectar signos de perforación visceral (pero su normalidad no la excluye).

Signos de obstrucción (como distensión abdominal y/o vómitos biliosos), historia de cirugía abdominal (que predispone a adherencias y, por tanto, obstrucción), e irritación peritoneal (defensa abdominal, dolor a la percusión y signo del rebote) son datos clínicos que requieren un diagnóstico y tratamiento urgentes.

En todos los casos donde haya hallazgos que orienten a obstrucción o peritonitis, se iniciará el tratamiento correspondiente (laparotomía, por ejemplo, en la apendicitis) o se realizarán las pruebas complementarias pertinentes para identificar la causa. El tratamiento de soporte vital (monitorización, fluidos intravenosos, analgésicos e, incluso, antibióticos parenterales) debe iniciarse mientras llegan los resultados. Aquellos pacientes en los que la causa no se identifique pero con sospecha de obstrucción o peritonitis se ingresarán para observar su evolución.

La inspección visual puede detectar himen imperforado cuando además del dolor abdominal hay masa y amenorrea primaria junto con el avance en la maduración sexual (estadio de Tanner IV/V). Se asocia con dolor cíclico pélvico y masa perirrectal por el secuestro de sangre en la vagina (hematocolpos). En los defectos del desarrollo perineal pueden verse hallazgos similares, los cuales pueden resultar en la ausencia del tercio distal de la vagina y, por tanto, en la ausencia de un tracto de salida.

Otros diagnósticos a considerar en chicas sexualmente activas sin signos de irritación peritoneal ni historia de traumatismo son: EPI y embarazo ectópico. Un examen pélvico bimanual puede demostrar dolor a la movilidad o una masa anexial.

La ecografía pélvica es la prueba de oro para el diagnóstico de absceso ovárico/tubárico y embarazo ectópico.

Una masa abdominal, sin historia de traumatismo ni signos peritoneales, puede deberse a un embarazo intrauterino o hidrometrocolpos en una paciente con el himen imperforado. La torsión ovárica o la ruptura de un quiste provocan dolor focal.

El embarazo, ya sea intrauterino o ectópico, puede considerarse como causa de dolor abdominal, tenga o no actividad sexual.

La dismenorrea puede producir dolor abdominal recurrente durante la menstruación.

Hasta el 64% de los pacientes con dolor abdominal tienen fiebre. En la apendicitis, al principio, puede no ser muy alta. La mayoría tendrán etiologías infecciosas, tanto víricas (GEA, viriasis y faringitis), como bacterianas: FAA estreptocócica (odinofagia, cefalea y vómitos), ITU (vómitos o, con menos frecuencia y sobre todo en los lactantes y preescolares, diarrea), neumonía de lóbulo inferior (tos y taquipnea, sin dolor a la exploración abdominal), EPI (en postmenárquicas sexualmente activas)^6,7.