Definición de adenopatía: aumento de tamaño y/o alteración de la consistencia de los ganglios linfáticos.

Se considera aumento de tamaño patológico:

• Cervicales y axilares: más de 1 cm de diámetro mayor
• Inguinales : más de 1.5 cm de diámetro mayor
• Epitroclear: más de 0.5 cm diámetro mayor
• Supraclavicular: cualquier tamaño
• En neonatos se considera patológico cualquier adenopatía mayor de 0.5 cm de diámetro mayor.

Otros criterios de patología son consistencia pétrea, superficie irregular, ulceración cutánea o adherencia a planos profundos¹.

Se dice que son generalizadas cuando se encuentran afectos dos o más territorios no contiguos. Generalmente el motivo de consulta es la existencia de un bulto en alguna localización. La clasificación como generalizada la realiza el clínico tras la exploración inicial.

El hallazgo de adenopatías en la exploración es frecuente en la práctica pediátrica. Según estudios previos^2,3 hasta un 50% de niños sanos presentan ganglios palpables, sobre todo entre los 2 y los 10 años de edad. Los ganglios linfáticos normales tienen forma de habichuela y están encapsulados. Tras un estímulo inmunológico, generalmente una infección local o sistémica, se produce una hiperplasia funcional con aumento importante de su tamaño. Tras desaparecer el estímulo el componente celular del ganglio vuelve a su estado original, no así el estroma. Esto hace que el ganglio siga siendo palpable en condiciones de reposo funcional¹.

La causa más frecuente de un cuadro de adenopatías generalizadas es la infecciosa, aunque existen otras múltiples causas menos frecuentes pero que el clínico tiene que tener en cuenta: neoplasias, enfermedades inmunológicas, linfoproliferativas, de depósito y endocrinas entre otras.(Tabla 1)

Estos algoritmos tienen como objetivo ayudar al clínico en la toma de decisiones, pero nunca suplirán el criterio clínico del profesional que valora al paciente.

Una historia clínica con una búsqueda detallada de los antecedentes y una exploración clínica completa permiten orientar y agilizar el proceso diagnóstico y así delimitar el diagnóstico diferencial y por tanto las pruebas complementarias a realizar. En la Tabla 2, figuran los datos de la historia clínica y de la exploración referidos a la adenopatía, al área de drenaje que le corresponde y a nivel general. Las tablas 3, 4, 5 y 6, amplían datos concretos de la historia: tabla 3 - etiología según edad, tabla 4 – etiología según localización y área de drenaje, tabla 5 – zoonosis que cursan con adenopatías y tabla 6 – fármacos relacionados con adenopatías.

En los procesos virales los ganglios suelen ser bilaterales, blandos y no adheridos a planos profundos. En los procesos bacterianos suelen ser dolorosos, unilaterales o bilaterales, no adheridos y con signos inflamatorios. Aparece fluctuación si existe absceso. Las adenopatías secundarias a micobacterias suelen ser unilaterales, empastadas o fluctuantes, con eritema de la piel, pero no dolorosas ni calientes y presentan un curso subagudo o crónico. En los procesos oncológicos los ganglios suelen ser de consistencia aumentada, adheridos a planos profundos, no dolorosos y sin signos inflamatorios locales⁴.

La existencia de adenopatías generalizadas ya es un dato de alarma. La existencia de otros datos de alarma aumenta la posibilidad de enfermedad crónica o etiología oncológica y por tanto se debe realizar una derivación urgente*:

• Pérdida de peso >10%.
• Fiebre prolongada más de 1 semana.
• Adenopatía/s adheridas a planos profundos.
• Consistencia firme/ dura.
• Existencia de adenopatías mayores de 2 cm de diámetro.
• Adenopatía supraclavicular /epitroclear /axilar.
• Aumento progresivo.
• Ausencia de síntomas compatibles con etiología infecciosa.
• Duración previa mayor de 4 semanas.

  Los criterios de derivación inmediata** son:

• Afectación del estado general (Respiratorio, circulatorio y neurológico).
• Disfagia significativa.
• Edad menor de tres meses.
• Entorno familiar que no garantiza los cuidados o seguimiento necesarios.

*Derivación urgente: derivación programada en 48-72 h a un servicio de pediatría u oncohematología.

**Derivación inmediata: en el momento de la consulta al servicio de urgencias hospitalarias que corresponda.

Si en la evaluación inicial del paciente, o en cualquier momento de su evolución, existiera sospecha de etiología maligna la derivación y/o contacto directo con una unidad de Hematología y/o Oncología Infantil debe ser urgente. En este caso la realización de estudios en Atención Primaria no debe demorar esta derivación⁴.

Cuando no se den otros datos de alarma y no se den los criterios de derivación urgente se sospechará etiología infecciosa. Las infecciones sistémicas son la causa más frecuente de adenopatías generalizadas, pero aunque el clínico las sospeche debe  solicitar pruebas complementarias, para confirmar el diagnóstico y para valorar si se precisa progresar en el estudio diagnóstico⁵.

Las infecciones más frecuentes son: infecciones virales inespecíficas, Virus Epstein-Barr, CMV, toxoplasmosis. Otras causas menos frecuentes aunque importantes son la TBC miliar, infección por VIH, sífilis en adolescentes y sífilis congénita en lactantes⁶.

• Virus de Epstein Barr- mononucleosis infecciosa: fiebre, astenia, faringitis, hepatoesplenomegalia y adenopatías. La afectación de ganglios linfáticos es simétrica con aumento de ganglios cervicales anteriores, posteriores, axilares e inguinales.
• CMV: cursa como síndrome mononucleósico. La afectación faríngea, y las adenopatías son menos frecuentes que en la infección por el virus de Epstein-Barr.
• Toxoplasma: exposición a gatos. Puede ser asintomática sobre todo en individuos inmunocompetentes. Síntomas: fiebre, malestar, esplenomegalia y exantema.
• Varicela: exantema característico.
• Infección por virus herpes simple: vesículas agrupadas, gingivoestomatitis y fiebre alta.
•  Hepatitis B: en el periodo prodrómico puede existir un cuadro de enfermedad del suero-like que cursa con fiebre ,exantema urticariforme, artralgias y adenopatías
• Infección por Adenovirus: ocasionalmente puede producir un síndrome mononucleósico².
• VIH: adenopatías no dolorosas localizadas en zona cervical, occipital y axilar. Aparecen en la segunda semana de la primoinfección por HIV coincidiendo con la respuesta inmune. Tras la resolución del cuadro agudo suele persistir un leve aumento del tamaño de ganglios. Se debe sospechar en adolescentes con conductas de riesgo y en lactantes.
• TBC miliar: se puede confundir con enfermedad neoplásica.
• Sarampión y rubeola en niños no vacunados: fiebre más exantema.
• Infección por Estreptococo del grupo A.
• Brucelosis: antecedente de exposición a ganado y/o ingesta de leche no pasteurizada. Cuadro general de fiebre prolongada, sudoración nocturna, fatiga, malestar, pérdida de peso y adenopatías generalizadas con hepatoesplenomegalia³.
• Tularemia: zoonosis casi desconocida en España hasta 1997 cuando se produjo un brote epidémico en la comunidad autónoma de Castilla y León, con reaparición de casos en el 2007. Antecedente de exposición a roedores, conejos y liebres o la picadura de un insecto vector. Producida por la francisella tularensis y el cuadro más frecuente en niños es la fiebre glandular^1,3.
• Leptospirosis: zoonosis frecuente en los trópicos y en zonas de extrema pobreza o por exposición profesional. Exposición a mamíferos y a roedores.
• Leishmaniasis: zoonosis, transmisión por mosquito phlebotomus. cuadro de fiebre, visceromegalia, caquexia y depresión de la medula ósea.
• Malaria: sospechar siempre si fiebre y antecedente de viaje a una zona endémica.
• Sífilis secundaria: exantema característico, fiebre, malestar, pérdida de peso adenopatías generalizadas.
• Sífilis congénita: menores de 2 años, habitualmente síntomas entre los 3-5 meses de edad. Exantema, rinitis previa, fiebre, hepatomegalia y adenopatías. Es típica la localización epitroclear.
• Enfermedad de Lyme: eritema migrans, fiebre, cefalea, mialgias y artralgias.

Cuando concurren varios datos de alarma sospecharemos una causa no infecciosa.

• Neoplasias primarias:

• Linfoma no Hodgkin: los linfomas no-Hodgkin tienen una evolución más rápida y se ven en niños más pequeños. Pueden no presentar síntomas sistémicos.
• Linfoma Hodgkin: generalmente se manifiesta como adenopatía cervical unilateral o supraclavicular que aumentan de tamaño durante semanas o meses sin otra sintomatología. Son más propios de niños mayores y excepcionales en menores de 4 años. Son adenopatías con consistencias de goma, no dolorosas y no adheridas¹.

• Neoplasias metastásicas:

  • Leucemia linfoblástica y mieloblástica: pueden estar presentes hasta en el 50% de casos al inicio de la enfermedad. Apariencia de enfermedad. Sangrado mucocutáneo, citopenias en el hemograma. Puede existir hepatoesplenomegalia. Es típica la afectación de los ganglios occipitales.
  • Neuroblastoma y otros tumores. los neuroblastomas de localización torácica superior o cervical pueden manifestarse como adenopatía supraclavicular y síndrome de Horner. También pueden verse cuadros de adenopatías generalizadas secundarios a rabdomiosarcomas, carcinomas de tiroides y nasofaríngeos.

• Fármacos. Muchos fármacos pueden causar enfermedad del suero con fiebre, malestar, artralgias, prurito, exantema urticarial y adenopatías².

  La fenitoina puede causar linfadenopatía generalizada en ausencia de enfermedad del suero⁴. También puede producirse enfermedad del suero como respuesta a infecciones virales.

• Enfermedades autoinmunes. Pueden observarse adenopatías en artritis juvenil, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis y sarcoidosis. Lupus eritematoso sistémico: el 50% de los pacientes cursan con adenopatías generalizadas, sobre todo axilares, cervicales e inguinales. Son más frecuentes al inicio de la enfermedad y en las exacerbaciones. Sarcoidosis: es una enfermedad granulomatosa multisistémica. Las localizaciones más frecuentes son cervical, epitroclear e hilio pulmonar^3,4.

• Linfohistiocitosis hemofagocítica. Se trata de un proceso grave que puede ser primario debido a una alteración genética o secundario asociado a enfermedades autoinmunes o infecciones como leishmaniasis o enfermedad por virus de Epstein-Barr. Presenta una importante afectación del estado general con irritabilidad, exantema máculopapular o petequial, hepatoesplenomegalia, adenopatías y distress respiratorio. Se producen alteraciones analíticas con aumento de triglicéridos y ferritina, citopenias, hipofibrinogenemia, actividad de células NK baja o ausente, CD25 soluble > 2.500 U/ml y fenómenos de hemofagocitosis en médula ósea y ganglios linfáticos.

• Síndrome linfoproliferativo autoinmunitario. Tiene origen genético. Cursa con adenopatías localizadas a nivel cervical, pero pueden ser generaliza­das. Asocia hepatoesplenomegalia, citope­nias de origen inmunitario y mayor riesgo de linfomas.
• Pseudotumor inflamatorio. Puede afectar a uno o más grupos ganglionares frecuentemente con síntomas sistémicos³.
• Enfermedad de Rosai-Dorfman o histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva. Etiología desconocida, aunque se sospecha disfunción inmunitaria. Cursa con adenopatías cervicales bilaterales de gran tamaño, no dolorosas y frecuente afectación a otros niveles (nodal: mediastino, retroperitoneal, axilar e inguinal y extranodal: cavidad nasal, órbita, lesiones líticas en hueso ). Cursa con fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, leucocitosis, anemia, aumento policlonal de inmunoglobulinas y elevación de VSG. En principio autolimitada y benigna, evolución prolongada y puede requerir tratamiento según el grado de afectación^3,6.

• Histiocitosis de células de Langerhans. Proliferación clonal de células de Langerhans, inmunofenotípica y funcionalmente inmaduras, junto con eosinófilos, macrófagos, linfocitos y, ocasionalmente, células multinucleadas gigantes. Los ganglios cervicales se afectan con mayor frecuencia. Se puede presentar con enfermedad en un órgano unifocal o multifocal, o en múltiples órganos (HCL multisistémica).

• Enfermedad granulomatosa crónica. Inmunodeficiencia primaria que afecta a los fagocitos. Herencia recesiva ligada a X o autosómica recesiva. Susceptibilidad a infecciones bacterianas y fúngicas severas y recurrentes en varios órganos, neumonía, osteomielitis, piel, abscesos y adenitis supurativa, con frecuencia laterocervicales, bacteriemia y fungemia^2,3.

  También en otras inmunodeficiencias, como en la  inmunodeficiencia variable común, pueden observarse adenopatías.

• Enfermedad de Castleman. Hiperplasia angiofolicular de los ganglios linfáticos. Etiología desconocida, posible asociación con virus herpes 8 y suele afectar a adolescentes o adultos jóvenes. En su forma localizada afecta a un ganglio generalmente en mediastino o abdomen. Puede asociar fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso. Tratamiento: cirugía y/o radioterapia En su forma multicéntrica puede asociarse a infección por VIH, enfermedades autoinmunes, linfoma no Hodgkin y síndrome POEMS (polineuropatía y endocrinopatías diversas, discrasia de células plasmáticas y lesiones óseas osteocleróticas)⁶.

Pruebas complementarias: Siempre están indicadas ante la existencia de adenopatías generalizadas. El estudio inicial debe incluir una serie de pruebas complementarias de 1º nivel y otras dirigidas según los datos de la historia y la exploración. En función de los resultados obtenidos el estudio deberá continuar con los siguientes niveles. Si en cualquier momento del estudio y la evolución aparecieran datos de alarma se debe proceder a la derivación inmediata o urgente según pauta previa (punto C) del paciente para estudio a nivel hospitalario. (Tabla 7)

• Hemograma : debe valorarse la existencia de citopenias que aunque pueden observarse también en algunas infecciones, orientarían a existencia de infiltración medular y obligarían a realizar una derivación inmediata. La existencia de blastos en frotis periférico también obligaría a la derivación inmediata.
  Podría observarse leucocitosis en infecciones agudas y linfocitosis en síndromes mononucleósicos.
• Reactantes de fase aguda: PCR y VSG. También sirven para monitorizar evolución y/o respuesta al tratamiento en su caso.
• Bioquímica : Función renal y hepática con transaminasas que pueden elevarse en infecciones y enfermedades neoplásicas. LDH y ácido úrico como datos indirectos de destrucción celular.
• Serología inicial frente a CMV, EBV y toxoplasma. Considerar sífilis, VIH, parvovirus, brucella y tularemia si hay datos que orienten a estos diagnósticos.
• Serología TORCH: menores de 2 años.
• Frotis faríngeo.
• Radiografía de tórax: en adenopatías subagudas y crónicas con evolución entre 2 y 4 semanas o si hay síntomas respiratorios.
• Mantoux y/o IGRAs: ante la sospecha de tuberculosis o infección por micobacterias atípicas, también si la radiografía de tórax está alterada. Las ventajas de los IGRAs son dos: Son más específicos que el Mantoux para la infección por micobacterias tuberculosas y tienen un menor periodo ventana que el Mantoux, alrededor de dos semanas. Se pueden realizar de forma secuencial o simultánea⁸.
• ANAs y estudio de autoinmunidad
• Ecografía : diagnóstico diferencial con otras lesiones. También para detectar zonas abscesificadas. Una relación >2 entre el eje ganglionar largo frente al eje corto indica benignidad y < 2 indica malignidad⁴. El momento de su realización depende de los recursos disponibles.
• Eco abdominal
• Otros estudios microbiológicos: histoplasmosis, gota gruesa, búsqueda de Leishmanía.
• Hemocultivo
• TAC
• PAAF (Punción aspiración con aguja fina): tiene sus limitaciones por posibles falsos negativos y por no aportar información sobre la arquitectura del ganglio lo que puede ser importante en casos de enfermedad de Hodgkin. Se puede producir fistulización en el trayecto de la punción, no debe realizarse si se sospecha absceso por micobacteria atípica.
• Biopsia : puede confirmar la existencia de enfermedad neoplásica. La prevalencia de enfermedad neoplásica cuando se realizan biopsias ganglionares en un hospital de referencia se encuentra entre un 11-29 %⁵.
  Tanto en la PAAF como en la biopsia deben tomarse también muestras para análisis microbiológico.

El tratamiento siempre se realizará tras un diagnóstico cierto del proceso causante. Previamente a este diagnóstico en ningún caso debemos pautar corticoides como tratamiento sintomático por las siguientes razones.

• Puede retrasar un diagnóstico de leucemia/linfoma o histiocitosis.
• Puede empeorar la evolución en los cuadros infecciosos.
• Las leucemias/linfomas que han recibido corticoides previos al diagnóstico tienen peor pronóstico que las que no los han recibido y precisan de protocolos más intensivos.