DEFINICIÓN. Comer bien o mal es un concepto relativo en el que influyen las normas sociales y las percepciones y creencias de los distintos miembros de la familia. En nuestra sociedad, a menudo se asocia la imagen de un niño con ligero sobrepeso al concepto de salud y también se considera un indicador del buen hacer de sus padres. Por eso en muchas ocasiones el apetito y la conducta alimentaria de los niños son motivo de preocupación familiar.

En cualquier caso, como con otros motivos de consulta, siempre debe tenerse en cuenta la preocupación de los padres sobre el apetito o la alimentación de sus hijos. Esto afecta hasta un 20-30% de los niños. Sin embargo probablemente solo entre el 1 y el 5% tienen un trastorno grave de la alimentación en el sentido psiquiátrico del término^1,2,3,4. Las preocupaciones de los padres pueden incluir una o varias de las siguientes: duración excesiva de las comidas; rechazo de la alimentación, de alimentos concretos o de algunas texturas; horas de comer estresantes; ausencia de alimentación autónoma; persistencia de tomas nocturnas, entre otros.

En la literatura no se encuentran clasificaciones homogéneas. En la tabla 1 se pueden ver algunas de las clasificaciones y definiciones^2,4,5,6,7,8. Muchas de ellas proceden del campo de la psiquiatría, lo que evidencia los estrechos vínculos entre aspectos biológicos, orgánicos, culturales y psicológicos de la alimentación humana. Como puede verse, las definiciones van cambiando con el tiempo. También puede ocurrir que un paciente concreto tenga síntomas de más de un subtipo.

El presente algoritmo se sustenta en un esquema propuesto por Kerzner⁵ que clasifica las conductas de los niños en: poco apetito, apetito selectivo y miedo a comer. Se añade en cada apartado un subtipo en el que no hace referencia a una verdadera falta de apetito del niño, sino más bien a la percepción errónea de los padres acerca de la ingesta del niño. Además, incorpora los estilos parentales de crianza y alimentación (tabla 2) como factor modulador ya que pueden influir tanto positiva como negativamente en cada una de las situaciones^5,9.

No deben confundirse los términos “falta de apetito” con el “fallo de medro” (que se define como la incapacidad para sostener una velocidad de crecimiento normal, tanto en peso como en talla, en niños menores de 3 años de edad), si bien en la bibliografía a veces se confunden. Aunque la falta de apetito puede conducir al fallo de medro, solo es uno de los mecanismos causales posibles. Y no todos los casos de falta de apetito conducen a un fallo de medro, ni todos los niños con fallo de medro tienen un trastorno de la alimentación².

Debe tenerse en cuenta que niños bien alimentados e incluso obesos, pueden tener dificultades para alimentarse³.

1. Antecedentes familiares:
• Biofísicos: altura, peso y constitución física de los progenitores. Patrón de crecimiento y edad de la pubertad.
• Genéticos: enfermedades hereditarias.
• Conductuales: hábitos de alimentación.
• Psicosociales: composición familiar, tipo de educación, estilos educativos, situaciones vitales estresantes, historia de depresión materna, historia familiar de abandono o abuso.
2. Antecedentes personales:
• Embarazo y parto: edad de la madre, otros embarazos; curso y eventuales complicaciones del embarazo; fármacos o tóxicos durante la gestación; curso y eventuales complicaciones del parto.
• Enfermedades u hospitalizaciones previas; uso de sonda nasogástrica, cirugía o medicamentos.
• Desarrollo psicomotor: momento de adquisición de hitos del desarrollo motor, social, manual y oral. Patrones del sueño y de alimentación. Temperamento: “fácil” o regular, o sea fácil de calmar, apacible, etc.; o por el contario “difícil”, irritable, demandante, de rechazo...
3. Historia de la alimentación
• Tiempo de evolución del trastorno.
• La manera en que se alimentó el paciente en la etapa de lactante (lactancia materna, artificial o mixta) y las razones que motivaron los cambios. Eventuales dificultades del agarre, de la succión…
• Cómo fue introducida la alimentación complementaria (calendario rígido o de forma más liberal). Si se alimentó siempre al niño de forma pasiva o se permitió autonomía progresiva. Retraso de oportunidades para la masticación por temor al atragantamiento.
• Patrón de evacuación o de vómitos asociados a la alimentación.
• Patrón conductual del trastorno alimentario: tipo de rechazo (global o selectivo, bien a los tipos de alimentos, a las personas que le alimentan, a alimentos concretos o texturas, etc.), si es el cuidador quien establece que es el momento de comer o bien si el niño expresa su deseo de comer. Desde cuándo existe dicho patrón y si identifican algún factor desencadenante.
• Pautas de alimentación anómalas en la infancia (tabla 3).
• Encuesta nutricional (puede ser un recordatorio o registro de 3 días) que incluya los tipos de alimentos y la cantidad aproximada de alimentos ingeridos.
• Conviene pedir que describan el ambiente en que se desarrollan las comidas (quien se ocupa habitualmente de la preparación de la comida y de darla o acompañar al niño; si dan de comer al niño aparte o si come con el resto de la familia; si se discute o negocia sobre las cantidades; si se pregunta al niño sobre qué es lo que desea comer…)
• La actitud de los padres ante el acto de alimentarse, así como sus expectativas y preocupaciones.
• Se debe investigar si las dificultades existen en uno o más contextos (solo en su casa o también en el comedor escolar); si responde de forma diferente con distintos cuidadores o si las dificultades alimentarias limitan su vida social (asistir a fiestas, campamentos, casas de otros amigos…).
• Las hipótesis de la familia acerca de las causas y las soluciones intentadas. Las familias a veces han utilizado medicamentos de venta libre como orexígenos o polivitamínicos y no siempre lo reconocen¹⁰.

Las dificultades en la alimentación a menudo surgen durante los periodos de transición en la alimentación de un niño (el paso del pecho al biberón, la introducción de la alimentación complementaria, o el comienzo de la alimentación autónoma) y por eso conviene proporcionar guías anticipatorias durante estas fases de desarrollo.

Un momento muy especial, en que suele surgir este motivo de consulta, es la etapa desde los 18 meses a los 2-4 años, en que se produce una disminución del apetito, debido a la disminución de la velocidad de crecimiento y a la redistribución de la grasa corporal y el cambio en las proporciones por el alargamiento de los miembros inferiores⁵.

La anamnesis junto con la exploración nos permitirán detectar si hay o no signos de alerta de que exista algún problema orgánico o bien de que se trate de un verdadero problema conductual.

Los signos de alerta de tipo orgánico incluyen:

• Disfagia, dolor aparente durante la alimentación, alimentación interrumpida por llanto (sugiere dolor).
• Deglución incoordinada, con síntomas como tos, atragantamientos o neumonía recurrente.
• Vómitos o diarrea.
• Síntomas crónicos cardio-respiratorios.
• Fallo de medro.
• No se debe olvidar que numerosas enfermedades agudas y crónicas pueden producir anorexia.

Los signos de alerta de trastorno conductual pueden ser: fijación por algunos alimentos concretos con eliminación casi completa de otros; alimentación forzada o persecutoria; suceso desencadenante de rechazo; arcadas anticipatorias a meterse un alimento en la boca; fallo de medro³. En presencia de signos de alerta conductuales, el tratamiento debe incluir la derivación a especialistas en modificación de conducta.

La EXPLORACIÓN FÍSICA

• Incluirá un examen completo por aparatos.
• Antropometría y evaluación de las curvas de peso, talla, perímetro cefálico e índice de masa corporal.
• Valoración del estado nutricional: estigmas de malnutrición o de maltrato; opcional, pero de interés: perímetros y pliegues cutáneos (aunque no está bien estandarizada la forma de medir los pliegues ni los valores de referencia).

Las gráficas de crecimiento permiten poder tranquilizar a los padres con preocupación excesiva y detectar desviaciones o situaciones de desnutrición. Es interesante comentar con los padres la talla diana y el patrón de crecimiento de otras personas de la familia, para que tengan expectativas realistas acerca del potencial de crecimiento de su hijo.

Se recomienda utilizar las tablas de crecimiento de la OMS (http://www.who.int/childgrowth/standards/en/) hasta los 5 años y en edades posteriores, las de la Fundación Orbegozo de 1988¹¹, que incluyen población previa al desarrollo de la epidemia de obesidad¹². Y en los bebés nacidos prematuramente, las gráficas adaptadas según edad gestacional¹⁰

EDAD MENOR DE 1 AÑO. Descartar en primer lugar dificultades relacionadas con la técnica de la lactancia materna: si se trata de un bebé amamantado que tiene menos de 3 semanas de vida y que es considerado “bueno, tranquilo o dormilón” y se le amamanta “a demanda” se debe valorar cuidadosamente la técnica de la lactancia y la ganancia ponderal, pues el estado catabólico y la pérdida de peso que puede ser superior al 12% suelen producir somnolencia, con tendencia al ahorro de energía y desembocar en algunos casos en deshidratación hipernatrémica, la cual es una situación potencialmente muy grave para el bebé^13,14.

Un poco más adelante, la madre puede creer que su bebé de pecho come poco porque hace tomas más cortas de lo habitual. Suele ocurrir a partir de los 3 meses de edad, cuando el bebé ya succiona de forma más eficiente y rápida que las primeras semanas de vida pero continua ganando peso normalmente.

Otra situación menos frecuente son los problemas del vínculo. Pueden contribuir a ello factores como el temperamento del bebé, los estilos parentales, las dificultades de los padres para adaptarse a las necesidades del bebé o trastornos psicopatológicos maternos. Son situaciones difíciles de valorar.

NIÑOS DE MÁS DE 1 AÑO CON POCO APETITO. Este grupo incluye tres subgrupos.

• En primer lugar aquellos niños que comen normalmente pero su ingesta es infravalorada por los padres. Comen menos de lo que se espera de ellos. Sin embargo, al hacer la historia dietética se comprueba que su ingesta es adecuada tanto en energía como en nutrientes. Puede ocurrir que sean niños más “pequeños” que otros coetáneos¹⁵ que comen lo que necesitan para su correcto desarrollo. En este punto es en lo que se debe hacer énfasis para explicárselo a la familia.
• El segundo incluye a los niños activos con apetito limitado, que prefieren hacer una comida rápida y poco abundante porque están mucho más interesados en jugar y hablar que en comer. Se niegan a estar sentados en la mesa. Suelen describirse como “picoteadores”. A veces, en efecto, dejan de ganar peso sin que haya una causa orgánica. En algunos de estos casos, la existencia crónica de conflictos a la hora de comer afecta al clima emocional familiar y puede obstaculizar la capacidad del niño de alcanzar su potencial cognitivo óptimo³
• El tercer grupo se refiere a niños apáticos, poco activos que parecen desinteresados tanto de la comida como del medio ambiente, y se comunican pobremente con su cuidador. Ellos puede parecer poco demandantes y a menudo tienen poco contacto visual, balbuceo o parloteo. Tanto los niños como sus cuidadores suelen parecer deprimidos y a menudo interactúan mal. La desnutrición puede ser evidente en estos niños. La malnutrición por sí misma puede ser una causa de la depresión y anorexia, creando un círculo vicioso en el que la anorexia y la mala nutrición se exacerban entre sí³. En esos casos conviene realizar algunos exámenes complementarios.

NIÑOS CON MIEDO A COMER. Algunas experiencias muy aversivas relacionadas con la alimentación pueden causar temor a la comida¹¹. También en este grupo puede haber algunas variantes:

• Mala interpretación por los padres. Algunos niños llorones, cuyo llanto es interpretado como señal de hambre y sus gestos de rechazo, tanto del pecho como del biberón, pueden ser considerados señal de falta de apetito. A veces son forzados a comer y desarrollan una aversión a la comida.
• Entre los niños que lloran cuando comen, un pequeño porcentaje puede presentar reflujo masivo y generar esto, rechazo a la alimentación. También puede observarse en caso de esofagitis eosinofílica⁴.
• Miedo a la alimentación tras un único evento traumático “real”, por ejemplo tras un episodio de atragantamiento. Posteriormente suelen mostrar nauseas o vómitos ante la sola visión de alimentos sólidos o al introducírselos en la boca. O por haberse quemado la boca por una comida excesivamente caliente. También puede ser el resultado de que uno de los padres ha forzado enérgicamente la alimentación del niño. Cualquiera de estas dos últimas situaciones puede ser lo suficientemente grave como para provocar la pérdida de peso.
• Miedo a la alimentación tras ser sometidos a procedimientos orales desagradables o dolorosos.
• Miedo de la alimentación en los niños que han sido alimentados por sonda. En ellos se suma que pueden haber perdido la adquisición de hitos de la alimentación, que carecen de experiencia y que puede que se sientan amenazados cuando la comida es introducida por vía oral.
• Niños con miedo a la deglución por dolor de causa orgánica. Por ejemplo lesiones orales no detectadas (gingivoestomatitis) o esofágicas (esofagitis).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

1. Puede ser necesario realizar una analítica básica que incluya hemograma, bioquímica basal (glucosa, urea, creatinina, proteínas totales, albúmina, transaminasas, creatinina, ferritina, hierro, colesterol, triglicéridos, iones); perfil tiroideo; serología de enfermedad celiaca (en regiones geográficas como España donde es una enfermedad de alta prevalencia); inmunoglobulina A; sedimento de orina.
2. Otras pruebas según la clínica: parásitos en heces, electrolitos en sudor, tránsito digestivo, pruebas alérgicas, endoscopia, etc.

TRATAMIENTO. Será dirigido a cada situación concreta³ y en la mayoría de las ocasiones conviene que sea a través de un enfoque multidisciplinar (nutricionista, psicólogo, médico, logopeda,...) (ver tabla 4)

• Situaciones de percepción errónea por los padres:
• Aclarar que el crecimiento es normal.
• Constatar otras señales de buena salud.
• Reforzar los hábitos correctos y saludables. Dieta variada. Fomentar autonomía progresiva. Enfatizar los aspectos sociales y placenteros de la comida. Los padres y hermanos deben ser modelos consistentes.
• Explicar las variaciones normales del apetito.
• Alertar frente a los peligros de las pautas de alimentación anormales (tabla 3), que suelen contribuir a empeorar la situación.
• Desculpabilizar a los padres. Tratar de desbloquear conflictos familiares.
• Niños con apetito escaso:
• Marcar el contraste de las sensaciones de hambre y saciedad. Para aumentar la percepción del hambre conviene que se hagan un máximo de 5 comidas al día y que entre ellas solo se ofrezca agua al niño.
• Disciplina adecuada: las conductas no deseadas se manejarán con pautas de “tiempo fuera” y sin prestarles atención. Se evitará la alimentación forzada, las amenazas o chantajes y los menús “a la carta”.
• Niños apáticos:
• Proporcionar nutrición adecuada al bebé y a los progenitores un modelo de interacción positiva durante las horas de comer (y fuera de ellas).
• En ocasiones puede ser necesario el apoyo de servicios de protección.
• Enfermedad orgánica o psicosocial que conlleve fallo de medro
• Sonda enteral en casos extremos.
• Suplementos nutricionales.
• Neofobia interpretada como apetito selectivo:
• Normalizar la situación explicando expectativas razonables.
• Ofrecer los nuevos alimentos sin presión, de forma repetida y consistente, hasta 8 y 15 veces para lograr su aceptación
• Selectividad moderada:
• Algunos trucos que pueden ser de utilidad:
• "Esconder" en puré o salsas las verduras rechazadas.
• Usar palitos para mojar (“dips”) en esas salsas (pan, patatas fritas,…) que distraen la atención.
• Poner nombres atractivos a las comidas (“crema de cocodrilo”,…).
• Formatos atractivos.
• Involucrar a los niños en la preparación de los alimentos.
• Selectividad estricta:
• Además de inducir el hambre, puede ser necesario recurrir a terapia conductual más profunda que suele basarse en estrategias como:
• Premiar con un alimento favorito si prueba uno nuevo. (Recordemos que no hay que premiar a los niños con alimentos, igual que no hay que castigar quitando los alimentos preferidos. Pero estamos refiriéndonos al tratamiento conductual con refuerzos positivos en los niños con selectividad estricta en los que se les premia si prueban un alimento nuevo).
• Encadenar un alimento con otro, de forma lenta y progresiva
• En casos más graves se pueden cambiar los colores, formas y texturas asociado a refuerzos positivos.
• Si hay retraso en el desarrollo motor oral puede ser necesaria una terapia específica.
• Si hay fobia a texturas, puede hacerse un enfoque de integración sensorial (por ejemplo, exposición táctil sobre la piel).
• Si se trata de hiposensibilidad, se pueden ofrecer alimentos y bebidas de sabor más fuerte que suelen ser mejor aceptados porque aumentan la percepción de los sabores.
• Algunos casos de deglución incoordinada se benefician también de alimentos con sabores más fuertes (especiados).
• Los niños con enfermedad orgánica y las personas con autismo son con frecuencia resistentes al tratamiento. Pueden ser nutricionalmente vulnerables en caso de conductas alimentarias más extremas.
• Miedo a la deglución. Es esencial una evaluación sistemática para poder centrarse en las causas de malestar en el niño, así como aliviar la ansiedad del alimentador.
• Miedo a la ingesta por dolor: Probar a alimentar al lactante cuando está adormilado para descondicionarlo. Modificar el entorno y los utensilios. Puede ser interesante adelantar la transición a alimentos sólidos, ya que tienen otra apariencia.
• Miedo tras episodio de atragantamiento:
• Se pueden utilizar técnicas cognitivo-conductuales como: refuerzos positivos con recompensas; la distracción para evitar las náuseas anticipatorias, evitar que el niño “embolse” la comida en las mejillas.
• A veces puede ser necesario el uso de medicamentos ansiolíticos o la derivación psiquiátrica.
• Miedo tras uso prolongado de sonda. Estos niños a menudo no han podido adquirir en el momento adecuado las habilidades motrices necesarias. Si han tenido alimentación enteral, la supresión intensa del apetito complica el tema. Estos problemas requieren un tratamiento más complejo, como la inducción del hambre, desensibilización oral motora, y una exposición gradual y no amenazante a la alimentación. Recientemente, se utilizan medicamentos para inhibir la hiperalgesia visceral que pueden ayudar a establecer la alimentación normal en niños con alimentación con sonda.
• En cualquiera de estos casos, a veces son necesarios suplementos nutricionales en forma líquida para asegurar el aporte calórico y de nutrientes.
• Otras recomendaciones generales:
• Potenciar un estilo de crianza responsable o sensible en el que las responsabilidades están repartidas: es tarea de los progenitores el proporcionar alimentos adecuados a la edad del niño y ayudarle si lo necesita. El niño podrá decidir si come o no y cuánta cantidad toma. Conviene animar a los padres a que den más importancia a la variedad de alimentos y la autonomía frente a la cantidad que ingiere o la ganancia de peso.
• Los padres deben ofrecer como modelo sus propias pautas de alimentación: horarios regulares, alimentos variados, evitar el picoteo, etc., y para ello es importante realizar el mayor número de comidas en familia. De ese modo el niño podrá ver a distintas personas probando nuevos alimentos.
• Es preferible que las comidas se realicen en torno a una mesa que en contexto “uno-uno” (niño-alimentador), para fomentar la autonomía y disminuir la presión.
• Para estimular el apetito debe existir un intervalo de 3-4 horas en que no se ofrezcan al niño alimentos ni bebidas. Y también fomentar el juego activo y la actividad física.

Los fármacos no están indicados en el tratamiento de los niños con falta de apetito.

En realidad no existen fármacos cuyo efecto sea aumentar el apetito. Moléculas como ciproheptadina o pizotifeno en realidad son sustancias que tienen como efecto secundario el incremento del apetito. Ninguna de las dos ha demostrado su utilidad y pueden producir otros efectos secundarios.