• El reflujo gastroesofágico (RGE) es un proceso fisiológico que consiste en el paso de contenido del estómago hacia el esófago pudiendo producir o no regurgitaciones o vómitos, pero sin ocasionar complicaciones^1,2. Puede ocurrir a cualquier edad² y es más frecuente tras las comidas.
• La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el RGE que produce síntomas molestos que afectan a la calidad de vida o funcionamiento diario y/o complicaciones, como la esofagitis o estenosis^1,2.

En Pediatría los síntomas de reflujo son inespecíficos y variables con la edad, la valoración del impacto de los síntomas sobre la calidad de vida de los lactantes es complicada y no existe una prueba gold standard para realizar el diagnóstico definitivo. Esto hace que la definición y diferenciación entre las dos entidades sea difícil, y muchos profesionales intercambien y utilicen ambos términos de forma indistinta en su práctica diaria.

Sin embargo, esta definición de RGE y ERGE, aunque poco precisa, es la más aceptada a nivel internacional¹ y su diferenciación es importante de cara a la necesidad de tratamiento. El punto más complejo es la valoración de los síntomas, como molestia, irritabilidad o dolor en los pacientes más pequeños, y su respuesta al tratamiento médico. En muchas ocasiones, se utiliza el testimonio e inquietud de los padres para identificar la clínica y valorar la respuesta al tratamiento, siendo un criterio muy subjetivo y variable. Además, existen otras entidades (infección de orina, otitis, alergia, etc.) que pueden presentar síntomas muy similares a la ERGE. En los niños mayores y adolescentes sí es posible encontrar en la historia clínica síntomas más claros de ERGE, como los que relatan los adultos³ (pirosis, ascenso de comida, regurgitaciones, epigastralgia, etc.). Por todo ello, la edad es un factor clave para poder diferenciar la ERGE.

Otros conceptos que conviene definir son:

• ERGE refractaria: aquella ERGE que no responde al tratamiento óptimo después de 8 semanas.
• Rumiación: regurgitación sin esfuerzo de la comida ingerida recientemente en la boca con posterior masticación y redeglución.
• Hipersensibilidad al reflujo (esófago hipersensible): pacientes con síntomas esofágicos (acidez o dolor torácico retroesternal) que carecen de evidencia de reflujo en endoscopia o carga anormal de ácido en la monitorización de reflujo (pH-impedanciometría normal), pero en los que hay evidencia de que los síntomas están desencadenados por episodios de reflujo (correlación sintomática positiva).
• Acidez o pirosis funcional: pacientes con síntomas esofágicos (acidez o dolor torácico retroesternal) que carecen de evidencia de reflujo en endoscopia o carga anormal de ácido en la monitorización del reflujo, y en los que no hay evidencia de que los síntomas sean desencadenados por episodios de reflujo (correlación sintomática negativa).
• Enfermedad por reflujo no erosivo (ERNE): pacientes con síntomas esofágicos que carecen de evidencia de reflujo en la endoscopia, pero tienen carga ácida anormal que puede o no desencadenar los síntomas. 

El RGE es muy frecuente en los menores de un año de edad (hasta el 40% de ellos tendrán RGE), sobre todo entre el 1.º y 4.º mes de edad y tiende a resolverse espontáneamente entre los 12-24 meses de edad. Si se mantiene en edad preescolar o aparece en niños mayores, hasta en el 50% de los casos persistirá en la edad adulta.

La ERGE es especialmente prevalente en niños con determinadas patologías de base como son la prematuridad, la discapacidad neurológica grave como la parálisis cerebral infantil, la patología pulmonar crónica como la fibrosis quística, las anomalías del esófago como las atresias intervenidas quirúrgicamente o la hernia de hiato y otras enfermedades como la obesidad⁴. Sin embargo, la mayoría de los niños con ERGE no tendrán antecedentes patológicos de interés.

El avance de las técnicas genéticas está demostrando que determinadas alteraciones genéticas predisponen a la aparición de ERGE grave, esófago de Barret y adenocarcinoma esofágico. Hasta el 31% de los casos de estas formas más agresivas de RGE tiene antecedentes familiares. Se ha relacionado el riesgo de ERGE con la presencia de polimorfismos de genes como FOX1, MHC y CCND1, alteración de genes reparadores de ADN y de citoquinas antiinflamatorias. También se ha descrito la relación entre ERGE grave con determinados loci como el rs10419226 del cromosoma 19, el rs2687201 del cromosoma 3, el rs10852151 del cromosoma 15 y el rs del gen rs520525 homebox1. Queda por aclarar el papel exacto de todos estos factores⁵.

La prevalencia real en Pediatría es desconocida. En los adultos se sitúa entre el 10-20%⁶. En los niños, se cree que está en aumento, aunque se discute si se trata de una mejor detección, o secundaria a la mayor prevalencia de otros procesos que favorecen la ERGE como la obesidad⁷ o el tabaquismo.

• El RGE es una situación fisiológica y no es necesario realizar pruebas complementarias ni iniciar tratamiento médico si no existen signos de ERGE.
• Hay que descartar siempre la presencia de síntomas o signos de alarma, ya que muchas entidades de mayor riesgo pueden simular síntomas de reflujo.
• En los lactantes, la irritabilidad por sí sola no justifica el inicio de un tratamiento antirreflujo.
• Existen cuestionarios que ayudan a valorar la respuesta al tratamiento en los niños en etapa preverbal.
• El tratamiento de la ERGE requiere una actuación escalonada. En los lactantes se inicia con medidas no farmacológicas y, si no hay respuesta, se puede considerar realizar una prueba o ensayo de exclusión de proteínas de leche de vaca.
• El tratamiento crónico con fármacos supresores de ácido no ofrece mejores resultados que tratamientos cortos. Si no se puede retirar el fármaco por persistencia de los síntomas se deben realizar pruebas complementarias que ayuden al diagnóstico diferencial con otras entidades.
• No existe evidencia que apoye la utilización de procinéticos en la ERGE.

Lactantes

Suelen iniciarse antes de los 2 meses de edad e ir disminuyendo con la edad, pudiendo producir vómitos en casi todas las tomas². Por ello, en ausencia de síntomas y/o signos de alarma, es importante tranquilizar a los padres y explicarles la naturaleza benigna y transitoria de esta entidad sin necesidad de iniciar tratamiento médico ni de realizar pruebas complementarias.

La ERGE, por el contrario, se manifiesta generalmente como afectación de la curva ponderoestatural, atragantamientos o tos durante las tomas, o con dolor abdominal (irritabilidad, llanto, malestar y retorcimiento tras las tomas percibidos y referidos por los padres)¹. La irritabilidad aislada, la apnea, episodios de EBRI (episodio breve resuelto inexplicado, denominado previamente ALTE), o las sibilancias de repetición no parecen guardar una relación causal con el RGE y no está indicado iniciar tratamiento solo por estas manifestaciones^2,8.

A pesar de la preocupación que pueda existir en las familias, si no existen síntomas y/o signos de alarma, no hay repercusión nutricional, el desarrollo psicomotor es normal y la ingesta no está afectada por la sintomatología, la evidencia actual aconseja no realizar pruebas complementarias ni aplicar tratamiento médico¹.

Niños mayores y adolescentes

Los niños más mayores son capaces de referir pirosis, sensación de ascenso de comida, dolor urente retroesternal, odinofagia, disfagia o epigastralgia. Pueden también presentar anorexia o escasa ganancia ponderal.

Hay que tener en cuenta que no hay síntomas específicos, que son edad-dependientes y que no se correlacionan con la severidad. Los signos y síntomas más frecuentes de ERGE (tanto en lactantes como en niños mayores) se resumen en la Tabla 1.

Los principales diagnósticos diferenciales con la ERGE se resumen en la Tabla 2.

*Si la irritabilidad/molestia/dolor es la única manifestación, es poco probable que estén relacionados con una ERGE.

** Síntomas típicos de ERGE en niños mayores.

Tanto en lactantes como en niños mayores y adolescentes se basa principalmente en una adecuada anamnesis y exploración física.

Lactantes:

En la historia clínica se debe recoger la edad de inicio de los síntomas (el RGE rara vez aparece en la primera semana de vida o más allá de los 6 meses), el tipo de alimentación (fórmula adaptada o lactancia materna), el volumen de las tomas, el tiempo entre tomas, aquellos alimentos que pudieran actuar como alérgenos, el patrón de regurgitación: inmediato tras las tomas, nocturno, vómito proyectivo o regurgitación, la presencia de arqueamiento de tórax después de las tomas, episodios de atragantamiento, los antecedentes familiares de interés (incluido el tabaquismo), la presencia de posibles desencadenantes, incluida la historia psicosocial de la familia y el patrón de crecimiento del niño, para ver si tiene repercusión nutricional^3,9. Así mismo se preguntará por la medicación o las medidas dietéticas aplicadas para el RGE. Por último, se investigará la presencia de síntomas y/o signos de alarma.

En el niño pequeño, al no saber describir sus síntomas, se han desarrollado cuestionarios con objeto de discernir entre el RGE y el ERGE, pero su sensibilidad y especificidad es variable según la población en la que se aplique¹. Sin embargo, sí han demostrado utilidad en el seguimiento y la reevaluación tras iniciar tratamiento^4,10. El más validado es el I-GERQ-R9,10, que consiste en una medida de varios ítems, informados por los padres sobre los síntomas de reflujo en la semana anterior, que han demostrado ser los más discriminativos y que se muestran resumidos en la Tabla 3.

Niños mayores y adolescentes:

Se debe basar también en una adecuada historia clínica y exploración física, descartando la presencia de síntomas y/o signos de alarma. En la historia clínica se debe recoger el momento de inicio, la relación con la ingesta, la presencia de hábitos tóxicos (tabaquismo, alcohol), antecedentes de malformaciones digestivas, la presencia de posibles desencadenantes, incluidos psicosociales, y el patrón de crecimiento del paciente. Se debe preguntar por el tratamiento realizado y la respuesta al mismo.

En la ERGE, los pacientes pueden referir síntomas similares a los adultos, consistentes en pirosis, sensación de ascenso de comida, dolor urente retroesternal, carraspeo, epigastralgia o regurgitaciones. Es frecuente que tengan relación con algún alimento en particular y con comidas copiosas o tardías. Se debe recoger la presencia o no de obesidad y valorar la intensidad del dolor, pudiendo usar la escala visual analógica (VAS) en niños más mayores (Figura 1) o la escala de caras de Wong Baker en los menores de 6-8 años (Figura 2).

Es importante evaluar la presencia de signos y síntomas de alarma para poder descartar complicaciones de la ERGE y/o diagnosticar otras enfermedades que se manifiestan con vómitos. Se describen en la Tabla 4. Su presencia debe hacer replantear el diagnóstico de RGE y ERGE y determinará la realización de pruebas complementarias para el diagnóstico y abordaje del paciente^1,3

No es necesario realizarlas de forma sistemática en todos los pacientes. Su uso se hará de forma individualizada según los síntomas y la evolución.

A continuación, se resumen las más frecuentes, sus indicaciones y sus inconvenientes.

• pH-metría. Consiste en la colocación de una sonda de medición de pH por encima del esfínter esofágico inferior. Permite detectar disminuciones del pH en esófago por reflujo de contenido gástrico que es ácido. Es necesario saber que no existe un gold standard aunque el parámetro más utilizado es el índice de reflujo (IR) (porcentaje de tiempo con ph <4 en 24 h). No hay mucho consenso sobre los rangos que se consideran patológicos. Los más utilizados son: valores inferiores a 3% se consideran normales, de 3-7% indeterminados y >7% anormales³. Sus indicaciones son: correlacionar los síntomas o molestias del paciente con los episodios de reflujo, aclarar el papel del reflujo ácido en la etiología de la esofagitis y otros signos y síntomas sugestivos de ERGE, y determinar la eficacia del tratamiento ácido supresor¹. Inconvenientes: no informa sobre los reflujos no ácidos (responsables del 45 al 89% de los episodios en lactantes) y no se correlaciona con los síntomas extraesofágicos. Para su realización, en condiciones basales, se debe retirar previamente el tratamiento ácido supresor; al menos 24 horas antes, los antiácidos y procinéticos; 3 días antes, los antagonistas de los receptores H2; y 10 días antes, los inhibidores de la bomba de protones (IBP).

• pH-impedanciometría o pH-metría combinada con impedanciometría intraluminal multicanal (IIM). Ofrece ventajas sobre la pH-metría al permitir detectar reflujos no ácidos y así aumentar la sensibilidad en la detección del RGE. Utilidad: correlacionar los síntomas molestos persistentes con eventos o episodios de RGE ácido y no ácido y comprobar la eficacia del tratamiento antisecretor. Además, en los pacientes con endoscopia normal ayuda a discriminar entre la enfermedad por reflujo no erosiva, la hipersensibilidad esofágica y la pirosis funcional¹. Inconvenientes: no está disponible en todos los centros.

• Esofagogastroduodenoscopia con biopsia. Utilidad: evaluar complicaciones de la ERGE, como el esófago de Barret o la estenosis esofágica, identificar otras causas de esofagitis (esofagitis eosinofílica o infecciosa) y reevaluar la respuesta al tratamiento antes de intensificarlo. Inconvenientes: es una prueba invasiva que tiene baja especificidad, ya que biopsias normales no permiten descartar ERGE. Se requiere personal entrenado y la realización con sedación del paciente.

• Prueba terapéutica con inhibidores de la bomba de protones. En niños mayores y adolescentes con clínica típica de ERGE (pirosis, dolor retroesternal o epigástrico) se puede realizar una prueba terapéutica con IBP durante 4-8 semanas. En estos niños la desaparición de los síntomas apoya el diagnóstico. Sin embargo, basándose en opinión de expertos, la ESPGHAN sugiere no usarla como test diagnóstico de ERGE en lactantes, ni en pacientes con manifestaciones extraesofágicos en ausencia de síntomas digestivos¹.

Otras pruebas son:

• Tránsito baritado. Utilidad: diagnóstico de malformaciones (hernia de hiato, estenosis esofágica, anillos vasculares, fístula esofágica etc.) o para el diagnóstico diferencial en aquellos pacientes en los que ya se ha realizado una cirugía antirreflujo, pero persisten los síntomas¹. Inconvenientes: radiación del paciente y su bajo valor predictivo negativo que no permite descartar el reflujo. Se recomienda no utilizar estudios de contraste con bario para el diagnóstico de ERGE en lactantes y niños¹.

• Ecografía. Utilidad: descartar anomalías anatómicas y diagnóstico diferencial de otras entidades que pueden tener síntomas similares, como la estenosis pilórica, el síndrome de la unión pieloureteral o la torsión ovárica¹. Inconveniente: baja especificidad para el diagnóstico de ERGE, por lo que no se recomienda para el diagnóstico de la ERGE en lactantes y niños¹.

• Manometría. Utilidad: diagnóstico de los trastornos de la motilidad esofágica, principalmente la acalasia, y otros trastornos neuromusculares. Inconvenientes: baja especificidad para el diagnóstico de reflujo, no recomendándose su uso para diagnosticar ERGE en lactantes y niños¹.

• Gammagrafía. Utilidad: apoyar el diagnóstico de RGE con hallazgos como el retraso del vaciamiento gástrico o microaspiraciones pulmonares. Inconveniente: la radiación, muy baja especificidad³. Las últimas recomendaciones son que no debe usarse en el diagnóstico de ERGE en lactantes y niños¹.

Otras pruebas, como la cuantificación de pepsina, lactosa o macrófagos cargados de lípidos en aspirado de pulmón, esófago u ótico no han demostrado utilidad para el diagnóstico de ERGE^1,11.

El tratamiento del reflujo tiene que ser escalonado. A cualquier edad se debe realizar educación sanitaria y proporcionar apoyo a los padres y/o cuidadores. Se comenzará por las medidas higiénico-dietéticas y cambios en el estilo de vida, ascendiendo, si no hay mejoría, al tratamiento con fármacos. Pocos pacientes necesitarán la optimización de los tratamientos farmacológicos o llegar a la cirugía como último escalón.

• Evitar la exposición pasiva al humo del tabaco.
• Medidas posturales. Se debe instruir a los padres sobre la manipulación de los niños en el periodo postprandial para evitar el decúbito horizontal inmediato o las movilizaciones que favorezcan el reflujo. El decúbito prono disminuye el índice de reflujo por pH-metría³. Sin embargo, dado el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante con esta postura, no se recomienda la terapia posicional en decúbito prono ni lateral con elevación de la cabeza para tratar los síntomas de ERGE en los lactantes que duermen (Grado de Recomendación Fuerte de la ESPGHAN).
• Medidas dietéticas. Se sugiere modificar volúmenes y frecuencia de alimentación de acuerdo con la edad y el peso para evitar sobrealimentación en niños con ERGE (Grado de Recomendación Débil)¹. El papel de las fórmulas con espesantes (fórmulas antirreflujo o AR) es controvertido, ya que disminuyen los episodios visibles de regurgitación o vómitos, pero no modifican el índice de reflujo en la pH-metría^3,4. Sin embargo, esta disminución en los episodios visibles puede significar una mejoría en la calidad de vida de las familias, por lo que algunos autores recomiendan su uso¹.
• No se recomienda el uso del tratamiento con masajes en pacientes con ERGE, ni se ha demostrado el beneficio de terapias como la homeopatía, la acupuntura o hierbas medicinales¹.

La última guía ESPGHAN/NAPSGHAN recomienda realizar una prueba o ensayo de supresión de proteínas de la leche de vaca (PLV) de 2-4 semanas de duración, en aquellos lactantes con sospecha de ERGE después de que un tratamiento no farmacológico óptimo haya fracasado^1,12-14. Esta medida se basa en que los lactantes con alergia no IgE mediada a PLV presentan en ocasiones regurgitaciones y vómitos como única manifestación indistinguibles del RGE, por lo que se recomienda realizar una prueba de exclusión de PLV antes de realizar otras pruebas diagnósticas o de iniciar tratamiento farmacológico. Si son lactados al pecho, la madre seguirá una dieta sin proteínas de leche de vaca³. Se puede obtener información sobre qué alimentos debe evitar la madre lactante en la página de SEICAP: Instrucciones para madres que estén dando lactancia a niños con alergia a la leche de vaca y Dieta para personas con alergia a proteínas de leche de vaca. En los lactantes alimentados con fórmula se debe cambiar por una fórmula de proteínas extensamente hidrolizada o una fórmula elemental (esta última si síntomas severos, fallo de medro significativo o falta de respuesta al hidrolizado extenso). Se mantendrá esta medida durante al menos 2-4 semanas con realización de prueba de provocación para confirmar el diagnóstico, que en el caso de síntomas de reflujo puede realizarse en domicilio. Las indicaciones, requisitos y metodología para realizarla en domicilio o en medio hospitalario están detalladas en el documento de consenso de alergia a las proteínas de leche de vaca no mediada por IgE multisociedad¹⁵. En la provocación se reintroducirá de forma progresiva o escalonada la fórmula artificial y las proteínas de leche en la dieta materna. En los lactantes de fórmula, cada día y en al menos dos tomas, se sustituirá una medida de fórmula especial por una de fórmula de lactantes. Si no hay síntomas, y tras completar el cambio en estas dos tomas, se podrá sustituir cada día un biberón de fórmula especial por uno de fórmula de lactantes hasta completar la reintroducción. En los niños lactados al pecho se reintroducirá en la dieta materna una toma de leche o lácteo al día la primera semana, aumentando progresivamente si no existen síntomas. Pueden aparecer síntomas hasta 4 semanas después, por lo que conviene advertir a los padres sobre este aspecto. En caso de reaparecer sintomatología en la prueba de provocación, el diagnóstico de alergia no IgE mediada a PLV se confirma y se debe suspender la administración de PLV en la alimentación del niño. El tratamiento con dieta exenta de PLV debe mantenerse durante un periodo de tiempo variable, en general de 3 a 6 meses, aunque en casos graves podría ser necesario mantenerla hasta 12 meses. En casos de respuesta desfavorable a la reintroducción de las PLV, la adquisición de tolerancia debe reevaluarse periódicamente cada 6-12 meses bajo supervisión médica¹⁵.

• Medidas posturales. La elevación del cabecero de la cama o la postura en decúbito lateral izquierdo disminuyen el índice de reflujo en la pH-metría, por lo que puede considerarse su uso para tratar los síntomas de ERGE a esta edad¹.
• Estilo de vida y medidas dietéticas. En los niños obesos se recomendará la pérdida de peso. Se debe evitar el tabaquismo o la exposición pasiva al tabaco, la ingesta de alcohol, las comidas copiosas y las cenas tardías. No existe evidencia de que modificaciones de la dieta mejoren los síntomas de reflujo, aunque deben evitarse alimentos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior o producen enlentecimiento del vaciado gástrico (chocolate, café, picantes, especias, ácidos o alimentos grasos).

Si no existe mejoría de los síntomas tras el tratamiento conservador se puede realizar una prueba terapéutica de supresión ácida durante 4-8 semanas. Según la evidencia actual no se recomienda realizar un tratamiento a demanda de los síntomas ni de menor duración, ni combinar fármacos ácido-supresores^4,16. El tratamiento ácido-supresor puede aumentar el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad, de gastroenteritis, de candidemia y de enterocolitis necrotizante en los prematuros⁴. Son tratamientos que pueden conllevar un riesgo y hay que seleccionar qué pacientes se van a beneficiar de dichos fármacos superando el balance riesgo-beneficio. Se debe tener en cuenta, en el momento de elegir el fármaco, la facilidad de administración, el coste, la facilidad de dispensación (cápsula, solución oral o fórmulas magistrales) y la preferencia parental^2,17.

Fármacos disponibles

• Inhibidores de la bomba de protones. Se recomiendan como primera línea de tratamiento. Actúan bloqueando la secreción de ácido mediante unión irreversible e inhibición de la bomba hidrógeno-potasio-ATP-asa de las células parietales. Así mismo, inhibe (de manera secundaria) la acción de la gastrina, la histamina y los agentes muscarínicos. Han demostrado disminuir el índice de reflujo y mejorar los hallazgos histológicos. No se observa taquifilaxia con su uso crónico. Entre sus limitaciones están el coste y su presentación en cápsulas, aunque hay presentaciones bucodispersables y se pueden preparar fórmulas magistrales a partir de las cápsulas o abrir las mismas y tragar los gránulos con agua sin masticar (no mezclar con otros alimentos). Su dosis debe ser mayor en lactantes y niños pequeños, ya que se metabolizan más rápidamente. No existe evidencia de la superioridad de un IBP sobre otros. El rango de dosificación del omeprazol varía entre 1-4 mg/kg/día¹, pero no hay evidencia suficiente para recomendar dosis superiores a 40 mg/día. En menores de un año la prescripción de omeprazol es off label. En general, se inicia el tratamiento a dosis de 1 mg/kg/día, solo aumentando si esta dosis no es efectiva y sin sobrepasar la dosis máxima. Se recomienda iniciar su administración en una sola dosis, pasando a dos dosis solo si persisten los síntomas. Se deben administrar de 15 a 30 minutos antes del desayuno para mejorar su absorción. El tratamiento debe mantenerse 4-8 semanas y luego ir disminuyendo progresivamente. Ni siquiera en las esofagitis ciclos superiores a 12 semanas han demostrado superioridad en resultados a ciclos de 8 semanas^1,4,16. Sin embargo, en ocasiones es necesario mantener dosis mínimas para control de los síntomas. En estos pacientes, cada 3-6 meses se debe reevaluar e intentar una retirada del fármaco.

• Anti-receptores de histamina tipo 2. Actúan inhibiendo la secreción ácida mediante la inhibición de los receptores H2 de las células parietales gástricas. Han demostrado disminuir el índice de reflujo y mejorar los hallazgos histológicos. Entre sus limitaciones están la taquifilaxia y la tolerancia tras su uso crónico^4,16. Entre sus ventajas está su bajo coste. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha suspendido en todas sus presentaciones, la autorización de comercialización de la ranitidina, pudiéndose utilizar en su lugar famotidina (uso es off label en menores de 18 años), que también se puede preparar en fórmula magistral. La dosis de famotidina es de forma general de 1 mg/kg/día dividido en dos dosis con dosis máxima de 40 mg/día (las dosis según edad se pueden consultar en Tabla 5). Puede usarse famotidina en casos de mala tolerancia al IBP (diarrea, dolor abdominal). La cimetidina no está comercializada actualmente en España.

• Antiácidos y alginatos. Actúan bloqueando el ácido. Pueden contener de forma combinada bicarbonato sódico o potásico, aluminio, magnesio o sales de calcio. No se recomienda su uso como tratamiento crónico por dudas en su seguridad a largo plazo. Pueden reducir la intensidad del reflujo y de los síntomas, por lo que se pueden indicar de forma individualizada, siendo recomendados por algunas guías y autores como tratamiento de prueba en lactantes con regurgitaciones frecuentes y síntomas sugerentes de ERGE que no mejoran con medidas dietéticas^1,2,18. En España no están disponibles presentaciones infantiles, por lo que las existentes, por el contenido de sodio y de calcio, solo se pueden utilizar con seguridad para mayores de 12 años lo que limita su uso en niños pequeños y lactantes.

Otros tratamientos sin indicación actual son:

• Procinéticos. La evidencia actual desaconseja el uso de procinéticos para el tratamiento del RGE. Por tanto, la domperidona, la cisaprida, la metoclopramida y la eritromicina no deben ser recomendados. ESPGHAN recomienda valorar el uso de baclofeno previo al tratamiento quirúrgico, cuando hayan fallado otros tratamientos farmacológicos, dada su utilidad en la ERGE de adultos, aunque no ha sido evaluada su utilidad en niños¹.

• Probióticos. No se ha encontrado evidencia de que modifiquen o mejoren la ERGE.

En la Tabla 5 se resumen los fármacos más frecuentes, su dosificación y presentación. Se pueden consultar estas dos bases de datos en caso de dudas: http://pediamecum.es/ y https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html

*Administrar de 15 a 30 minutos antes del desayuno o ingesta de alimentos.

Se reserva para aquellos pacientes en los que el tratamiento conservador y médico no es efectivo. La técnica más utilizada para la ERGE es la funduplicatura de Nissen. Esta técnica disminuye la presión del esfínter esofágico inferior y los episodios de reflujo al aumentar el tramo intraabdominal esofágico, agudizando el ángulo de His y reduciendo el componente de hernia hiatal si existe. Existen diversos abordajes, siendo el de referencia el laparoscópico frente al abierto, al disminuir la morbilidad, la estancia media y las complicaciones periquirúrgicas. En los últimos años, la funduplicatura laparoscópica asistida por robot está desplazando al abordaje laparoscópico^1,19,20. A pesar de todo, hasta el 20% de los pacientes requieren reintervenciones por recidiva de los síntomas¹¹.

Las indicaciones de funduplicatura de Nissen son:

• La existencia de complicaciones de la ERGE que comprometen el compromiso vital a pesar de la optimización del tratamiento médico.
• Refractariedad de los síntomas a pesar de tratamiento optimizado y tras descartar otros diagnósticos.
• Enfermedades crónicas que implican un riesgo mayor de complicaciones por ERGE (por ejemplo, parálisis cerebral infantil o fibrosis quística).
• La necesidad de tratamiento médico crónico para control de los signos y síntomas de ERGE.

Se recogen en la Tabla 6^21-25.

Ciertos pacientes deben ser manejados en Atención Especializada:

• Presencia de síntomas y/o signos de alarma.
• Pacientes con inicio de síntomas de ERGE antes de la primera semana de vida o más allá de los 6 meses de edad.
• Persistencia del RGE más allá de los 12-18 meses de edad.
• No respuesta a la dieta de exclusión de proteínas de leche de vaca en los lactantes tras 4 semanas. En estos pacientes se puede derivar al gastroenterólogo pediátrico o se podría considerar, antes de derivar, realizar una prueba de supresión ácida de 4 a 8 semanas, retirando la medicación si los síntomas mejoran y si no mejoran, derivar ya al gastroenterólogo pediátrico.
• No respuesta al tratamiento óptimo con tratamiento ácido supresor o reaparición de los síntomas al retirar la medicación.