En primer lugar, hay que valorar el triángulo de evaluación pediátrica (TEP), que se compone de 3 lados: apariencia, circulatorio y respiratorio. Si el paciente tiene los 3 lados normales, lo consideramos estable y podemos pasar a la anamnesis detallada. Con uno solo de los lados alterado, se considera inestable y debemos proceder sin demora a la oxigenoterapia de alta concentración, monitorización de constantes (frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno y temperatura) y canalización de vía venosa periférica, con algunas pruebas complementarias rápidas como la gasometría, analítica sanguínea, ECG y radiografía de tórax mientras realizamos la anamnesis y exploración física.

Son signos de alarma en la exploración:

• Mala perfusión periférica.

• Cianosis o palidez.

• Sudoración.

• Pulsos débiles o asimétricos.

• Ingurgitación yugular.

• Hipotensión o hipertensión persistentes.

• Hipoventilación o ruidos patológicos respiratorios.

• Taquicardia desproporcionada, arritmia, ritmo de galope.

• Ruidos cardiacos apagados.

• Roce pericárdico.

• Soplos de nueva aparición.

Ante un traumatismo torácico importante, aunque no haya signos externos traumáticos, conviene realizar una radiografía de tórax para descartar una posible fractura costal. En el dolor de origen traumático se indican reposo, antiinflamatorios y analgesia y, ocasionalmente, inmovilización⁷.

En el dolor torácico del niño no ha de realizarse radiografía (Rx) de tórax de forma sistemática, pues en menos del 10% de los casos las pruebas complementarias aportan un rendimiento diagnóstico superior al clínico. Las indicaciones de Rx de tórax son:

• Antecedente de traumatismo importante o sospecha de fractura costal.

• Sospecha de cuerpo extraño.

• Fiebre.

• Auscultación anormal u otros signos de patología cardiaca o respiratoria.

Ante clínica respiratoria o alguna alteración en la exploración respiratoria debemos descartar las causas respiratorias de dolor torácico, que suponen el 10-20% de los casos.

Todo cuadro con tos persistente y/o grave puede generar malestar, tanto por irritación de la vía aérea como por sobresfuerzo de la musculatura torácica. En ocasiones, hay detrás un cuadro de asma inducido por ejercicio, no siempre asociado a sibilancias, pero que mejora con broncodilatadores. Puede existir dolor torácico en relación con neumonía, con o sin derrame pleural asociado. El neumotórax y el neumomediastino espontáneos son causas respiratorias graves, pero infrecuentes en niños. El inicio abrupto de dolor intenso debe alertar. Son de riesgo los pacientes con asma, fibrosis quística y síndrome de Marfan. El embolismo pulmonar, muy raro en niños, puede ocurrir en síndromes de hipercoagulabilidad, síndrome nefrótico, antecedente de cirugía o trauma de extremidades inferiores o adolescentes que tomen anticonceptivos. Se presenta con disnea, dolor pleurítico, fiebre, tos y hemoptisis. El síndrome torácico agudo de la drepanocitosis, consecuencia de episodios vasoclusivos pulmonares, presenta de forma aguda dolor pleurítico, taquipnea, fiebre, tos e infiltrados pulmonares⁸.

En la población pediátrica el dolor torácico de causa cardiaca es inferior al 5%. Incluso en pacientes con cardiopatía, el dolor es un síntoma poco habitual. La etiología cardiaca es más probable si el dolor ocurre durante el ejercicio y es recurrente. En la mayoría de los casos la exploración física cardiaca será anormal o coexistirán otros síntomas o antecedentes personales o familiares relevantes⁹.

El dolor puede ser causado por: isquemia miocárdica, procesos inflamatorios de pericardio o miocardio, arritmias o patología aórtica. Conviene tener presentes, las características del dolor torácico de origen isquémico: localizado en precordio o área subesternal, irradiado a cuello, mandíbula o brazos, es profundo, opresivo, fuerte y suele asociar cortejo vegetativo¹⁰.

a. Dolor anginoso¹⁰

Se puede encontrar en lesiones obstructivas severas, como la estenosis aórtica (y, menos frecuente, en la estenosis pulmonar), especialmente con el ejercicio, al aumentar la demanda miocárdica de oxígeno por la taquicardia y sobrecarga de presión ventricular, y en la miocardiopatía hipertrófica, debido al mayor consumo de oxígeno por el miocardio hipertrófico, que también se incrementa durante el ejercicio.

La afectación de arterias coronarias es muy infrecuente en la edad infantil. Puede haber angina o infarto agudo de miocardio relacionado con anomalías congénitas coronarias (sobre todo origen anómalo de la coronaria izquierda en el tronco pulmonar), insuficiencia coronaria postKawasaki, postquirúrgica (d-TGA, Ross) o tras trasplante cardiaco.

Otros pacientes con riesgo para isquemia coronaria son los consumidores de cocaína y debe indagarse sobre su uso en adolescentes. Hay aumento de catecolaminas circulantes y vasoconstricción coronaria, con taquicardia, hipertensión arterial, aumento del consumo de oxígeno miocárdico y anomalías eléctricas.

b. Causas inflamatorias¹⁰

Suele haber antecedente de viriasis. El dolor de la pericarditis es más intenso que el dolor benigno de pared torácica, empeora con el decúbito y la inspiración profunda y mejora sentado o inclinado hacia delante. Puede acompañarse de fiebre. A la auscultación puede apreciarse roce y, si hay derrame, tonos cardiacos apagados. El ECG muestra los cambios típicos de elevación generalizada del segmento ST, que evolucionan secuencialmente en semanas con normalización del ST y posterior negativización de la onda T. Cabe mencionar el síndrome pospericardiectomía que cursa con fiebre, dolor de tipo pericárdico y roce tras 1-2 semanas de la cirugía cardiaca abierta. Hay aumento de reactantes de fase aguda y leucocitosis en la analítica y derrame pericárdico en la ecocardiografía. En la miocarditis aguda puede haber implicación pericárdica, más o menos extensa, que explica entre otros mecanismos el dolor torácico.

c. Arritmias¹¹

Con relativa frecuencia, pacientes con arritmia presentan dolor torácico de comienzo y fin bruscos, acompañado de palpitaciones. El malestar precordial por las palpitaciones ─o directamente la sensación de taquicardia─ se describe, por parte de los niños pequeños, como un fenómeno doloroso (muchas veces en forma de pinchazos). Algunas taquiarritmias, si se prolongan, pueden producir angina.

d. Patología aórtica¹¹

La disección aórtica o el aneurisma aórtico son causas muy raras de dolor torácico en Pediatría. Son pacientes de riesgo los afectos de trastornos del tejido conectivo, como los síndromes de Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos y, más infrecuentemente, síndromes de Turner y Noonan.

e. Otras¹¹

El prolapso de la válvula mitral cursa con dolor torácico precordial en el 10-20% de los casos. Es generalmente inespecífico, apical, breve e intermitente y no relacionado con el ejercicio. Es atribuido a isquemia miocárdica en los músculos papilares. También puede asociar arritmias que causen malestar. En la auscultación hay clic mesosistólico y puede haber soplo de insuficiencia mitral.

En el dolor torácico del niño no ha de realizarse electrocardiograma de forma sistemática, pues en menos del 10% de los casos las pruebas complementarias aportan un rendimiento diagnóstico superior al clínico. Las indicaciones de electrocardiograma son:

• Dolor desencadenado con el ejercicio.

• Dolor asociado a síncope.

• Palpitaciones o taquicardia.

• Dolor anginoso.

• Antecedentes familiares de canalopatía o miocardiopatía.

• Cualquier sospecha de cardiopatía.

• Gran ansiedad en el niño o la familia.

La situación clínica del paciente y la sospecha diagnóstica determinarán la necesidad de consulta, inmediata o diferida, con Cardiología.

En el paciente en que la clínica ha remitido, la exploración física es normal y no hay motivo evidente de vigilancia hospitalaria, si existen datos clínicos o antecedentes que aconsejen la valoración cardiológica, se remitirá a Consulta Externa desde Atención Primaria o Urgencias².

Son indicación de valoración cardiológica¹²:

• Enfermedad cardiaca conocida.

• Dolor torácico que sugiere origen isquémico.

• Dolor torácico acompañado de mareo, palpitaciones, arritmia o síncope.

• Dolor desencadenado o que empeora con la actividad física (descartado origen osteomuscular o respiratorio).

• Hallazgos patológicos en exploración cardiológica, Rx de tórax o ECG.

• Dolor no aclarado con antecedentes familiares de muerte súbita, miocardiopatía u otras enfermedades hereditarias asociadas con alteraciones cardiológicas.

 • Casos donde exista mucha ansiedad en el paciente o la familia ante un dolor sin causa filiada, sobre todo si es crónico o recurrente.

Entre el 4-8% de los casos de dolor torácico la causa es gastrointestinal. Puede deberse a patología esofágica (más frecuente), gástrica, intestinal, biliar o pancreática. Destaca el reflujo gastroesofágico (RGE) con sensación de ardor retroesternal, frecuentemente asociado a la ingesta. Un dolor centrotorácico con disfagia o de impactación de alimentos y que no responde al tratamiento del RGE podría tratarse de una esofagitis eosinofílica. Considerar la posibilidad de cuerpo extraño esofágico, sobre todo en niños pequeños, si asocia sialorrea, náuseas o dificultad alimentaria¹³.

La causa musculoesquelética es la causa identificable más frecuente (15-35% de los casos). El dolor torácico es provocado por tensión muscular o traumatismos menores no reconocidos, en relación con deportes, peleas o juegos; contracturas tras ejercicio; sobreuso de musculatura torácica por tos, etc. Orientan hacia esta etiología una historia de ejercicio enérgico y/o la presencia de tumefacción. Suele ser reproducible con la palpación o con determinadas maniobras¹⁴.

• Esguinces musculares: asociados a la práctica de deportes sin preparación adecuada o al uso de mochilas pesadas. El dolor aparece con o sin relación con la actividad.

• Costocondritis: inflamación de varias articulaciones condrocostales (suelen ser superiores y de solo un lado, más frecuentemente el izquierdo) o en la unión esternoclavicular. Puede producirse por llevar peso sobre un solo hombro. El dolor es agudo, de segundos o minutos, tipo lancetazo, que se exacerba con inspiración profunda. Es reproducible al presionar en la articulación, pero no hay inflamación visible. Puede cursar de modo intermitente con exacerbaciones frecuentes.

• Síndrome de Tietze: bastante infrecuente en niños. Inflamación visible de una sola articulación costocondral con dolor, calor y edema localizados.

• Punzada de Teixidor (síndrome de pinzamiento precordial): dolor agudo muy breve (segundos o pocos minutos) y bien localizado a punta de dedo en borde esternal izquierdo o ápex; de inicio súbito y carácter pleurítico, puede acentuarse al inclinarse hacia delante y condiciona al paciente a respirar superficialmente. No hay hallazgos al examen físico. Es de causa desconocida. Puede ser recurrente.

• Síndrome de la costilla deslizante: también infrecuente, produce dolor intenso originado en las costillas octava a décima, que no están directamente ancladas al esternón. La disrupción de la conexión entre dichas costillas y el movimiento consecuente genera el dolor. Si al examinar se ponen los dedos por debajo del borde costal y se tira en dirección anterior se reproduce el dolor y puede apreciarse un chasquido.

En el dolor torácico musculoesquelético es suficiente con tranquilizar al paciente. Pueden recetarse analgesia, antiinflamatorios y reposo relativo, pero en general es un dolor transitorio y la medicación es poco necesaria. Hay que advertir que el cuadro puede prolongarse semanas.

La causa psicógena (5-30%) es más común en adolescentes y en el sexo femenino. El dolor puede reflejar ansiedad, depresión o desórdenes de conversión desencadenados por un suceso estresante (muerte reciente, enfermedad o accidente en la familia, separación parental o cambios de domicilio o escuela). La mayoría de los pacientes con dolor torácico psicógeno somatizan con otros síntomas (cefalea, dolor abdominal, trastornos del sueño).

El dolor torácico idiopático es el tipo más frecuente en pediatría (21-45% de los casos). Se trata de un dolor torácico sin etiología orgánica demostrada y sin factores psicológicos que lo expliquen. Dolor inespecífico, agudo, de corta duración, que se intensifica con la inspiración, de localización generalmente centrotorácica o submamaria izquierda.