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DIARREA CRÓNICA [A]
Anamnesis [B] y exploración física [C]
¿Criterios de
gravedad? [D]
Si
Derivación a urgencias del hospital
X
  1. La diarrea se define como la disminución de la consistencia y/o el aumento del volumen o el contenido líquido de las heces, generalmente acompañados de un aumento en el número de las deposiciones, con respecto al patrón defecatorio normal del individuo. Se considera diarrea la emisión de un volumen de heces superior a 10 g/kg/día en los lactantes o superior a 200 g/m2 de superficie corporal/día en los niños mayores. La diarrea crónica es aquella que dura más de 14 días1.
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  1. Barrio J, Fernández S, Grande A, Torres R. Diarrea crónica y síndrome de malabsorción. Aproximación diagnóstica. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 93-109.
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  1. La anamnesis deberá ser detallada; se recogerán en la historia los siguientes datos clínicos2,3:

    • Edad de comienzo (Tabla 1).
    • Características de las heces (Tabla 2).
    • Relación temporal del inicio de la diarrea con:
      • Nuevos alimentos.
      • Ingesta de zumos azucarados.
      • Fármacos.
      • Viaje al extranjero.
      • Gastroenteritis aguda, seguida de diarrea persistente.
    • Síntomas acompañantes digestivos.
      • Vómitos.
      • Alteración del apetito.
      • Dolor abdominal.
      • Síntomas perianales.
    • Síntomas acompañantes extradigestivos.
      • Artralgias.
      • Fiebre.
      • Síntomas respiratorios.
      • Síntomas cutáneos.
      • Irritabilidad.
      • Cambios de carácter.
      • Infecciones intercurrentes.
    • Antecedentes familiares de:
      • Diarrea intratable.
      • Enfermedad celíaca.
      • Fibrosis quística.
      • Enfermedad inflamatoria intestinal.
    • ¿Mejora con el ayuno?
      • Sí mejora, orienta a diarrea osmótica.
      • Si no mejora, orienta a diarrea secretora.
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  1. Kellermayer R, Shulman RJ. Approach to the diagnosis of chronic diarrhea in children in developed countries. UpToDate; 2014. [Consultado 23 de enero de 2015]. Disponible en http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-diagnosis-of-chronic-diarrhea-in-children-in-developed-countries?source=search_result&search=diarrea+cronica&selectedTitle=3~150
X
  1. Albañil R, Escribano E, Pérez B, Barrio J, Cilleruelo ML, Fernández S, et al; Grupo Gastro-Sur-Oeste (Madrid). Diarrea crónica. En: Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica Primaria - Especializada; 2010. [Consultado 23 de enero de 2015]. Disponible en http://www.ampap.es/documentacion/protocolos/Diarrea_cronica_2010.pdf
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  1. La exploración física ha de ser completa1,4 y valorando sobre todo los siguientes aspectos:

    • Valoración nutricional: medición del peso, la talla e índices nutricionales; valoración clínica de las masas musculares y el panículo adiposo.
      Los índices nutricionales más empleados son:
      • Relación peso/talla. (Desnutrición: <P3).
      • Índice de masa corporal: peso (kg)/talla2 (m). (Desnutrición: <P3).
      • Índice de Waterlow I : % de peso estándar: (peso real (kg)/peso para la talla en P50 (kg)) X 100. Valora malnutrición aguda. (Desnutrición leve: 90-80; desnutrición moderada: 80-70; desnutrición grave: < 70).
      • Índice de Waterlow II : % de talla para la edad: (talla real (cm)/talla en P50 para la edad (cm)) X 100. Valora malnutrición crónica. (desnutrición leve: 95-90; desnutrición moderada: 85-90; desnutrición grave: <85).
    • Hábito malabsortivo.
      • Distensión abdominal.
      • Disminución del panículo adiposo.
      • Hipotrofia muscular.
    • Abdomen
      • Dolor.
      • Masas y visceromegalias.
    • Inspección perianal.
      • Fístulas.
      • Fisuras.
    • Alteraciones mucocutáneas.
      • Coloración.
      • Aftas.
      • Exantemas.
      • Pelo ralo.
      • Edemas.
    • Fenotipo peculiar.
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  1. Barrio J, Fernández S, Grande A, Torres R. Diarrea crónica y síndrome de malabsorción. Aproximación diagnóstica. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 93-109.
X
  1. Varea V. Diarrea de larga evolución. En: Argüelles F. Decisiones en gastroenterología pediátrica. Madrid: Ergon; 2013. p. 179-88.
X
  1. Si en la anamnesis y en la exploración física se observan algunos de los siguientes datos de gravedad se derivará al paciente a un servicio hospitalario de urgencias4:
    • Desnutrición grave.
    • Deshidratación asociada a desnutrición.
    • Deshidratación grave.
    • Circunstancias familiares adversas.
    • Signos de infección grave.
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  1. Varea V. Diarrea de larga evolución. En: Argüelles F. Decisiones en gastroenterología pediátrica. Madrid: Ergon; 2013. p. 179-88.
Test diagnósticos de primer nivel [E]
No
X
  1. La solicitud de pruebas complementarias ha de ser individualizada y basada en los datos de la anamnesis y de la exploración física. La petición de pruebas será escalonada y la jerarquía de las mismas está determinada por la frecuencia de las distintas etiologías y por la accesibilidad de los medios diagnósticos en cada nivel asistencial1,5,6. La disponibilidad de pruebas complementarias no es homogénea en toda la AP ni en todos los hospitales; dependiendo del área, se podrá acceder o no a determinadas pruebas. Las pruebas básicas (de primer nivel), habitualmente disponibles en AP, que permitirán diagnosticar las causas más frecuentes y evaluar las repercusiones bioquímicas de la diarrea son:
    • Coprocultivo y detección de parásitos en heces.
    • Hemograma.
    • Proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular
    • Bioquímica sanguínea: glucemia, sodio, potasio, cloro, creatinina, proteínas totales, albúmina, colesterol, triglicéridos, calcio, fósforo, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, transaminasas, ferritina, transferrina, vitamina B12, ácido fólico.
    • Cuantificación de inmunoglobulinas.
    • Actividad de protrombina.
    • Serología de enfermedad celiaca: anticuerpos antitransglutaminasa y anti-péptido deamidado de gliadina [O].
    • TSH.
    • Sistemático de orina y sedimento.
    • Prueba terapéutica: retirada de la lactosa, de las proteínas de la leche de vaca o zumos, en los casos en los que la historia sugiera una intolerancia a los mismos.
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  1. Barrio J, Fernández S, Grande A, Torres R. Diarrea crónica y síndrome de malabsorción. Aproximación diagnóstica. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 93-109.
X
  1. Thomas PD, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, Playford R, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhea, 2nd edition. Gut. 2003;52 Suppl 5:v1-15.
X
  1. Knight CJ, Sandhu BK. The investigation of chronic diarrhoea. Curr Pediatr. 2003;13:89-94.
¿Patología prevalente y/o
susceptible de tratamiento
en atención primaria (AP)?
Si
¿Diagnóstico?
No
Derivación al hospital para diagnóstico
Pruebas complementarias de segundo nivel [F]
X
  1. Las pruebas complementarias de segundo nivel no están accesibles habitualmente para el pediatra de atención primaria. Generalmente se solicitan desde la consulta hospitalaria de gastroenterología infantil. Dichas pruebas están indicadas cuando no se ha llegado al diagnóstico después de realizar las pruebas diagnósticas de primer nivel3,7. Los objetivos de las mismas son el diagnóstico del síndrome de malabsorción (Tabla 3) y el diagnóstico etiológico (Tabla 4); las pruebas para diferenciar la diarrea osmótica de la diarrea secretora se muestran en la Tabla 5. No todas las pruebas que se detallan en las tablas anteriormente citadas están disponibles en todos los hospitales. Aunque en las tablas se hace referencia a múltiples recursos diagnósticos, solo se emplearán aquellos que se consideren necesarios para el diagnóstico, según la sospecha clínica basada en la anamnesis, exploración y pruebas de primer nivel.
X
  1. Albañil R, Escribano E, Pérez B, Barrio J, Cilleruelo ML, Fernández S, et al; Grupo Gastro-Sur-Oeste (Madrid). Diarrea crónica. En: Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica Primaria - Especializada; 2010. [Consultado 23 de enero de 2015]. Disponible en http://www.ampap.es/documentacion/protocolos/Diarrea_cronica_2010.pdf
X
  1. Codoceo R, Perdomo M, Muñoz R. Interpretación del laboratorio en gastroenterología. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 351-66.
No
Si
Diagnóstico
Derivación al hospital para tratamiento
Coordinación con el hospital para seguimiento [G]
Tratamiento
específico
Seguimiento coordinado
en atención primaria y
hospital [G]
X
  1. Cuando no se llega al diagnóstico después de la anamnesis, exploración y pruebas complementarias de primer nivel realizadas en AP, se derivará al paciente a la consulta de gastroenterología infantil. También se derivará, en los casos de patologías complejas que precisen un tratamiento y seguimiento hospitalario. En estas situaciones es muy importante la coordinación entre el pediatra de AP y el pediatra gastroenterólogo. La accesibilidad del paciente al primer nivel asistencial va a permitir que el pediatra pueda detectar precozmente posibles complicaciones, hacer un seguimiento cercano del estado nutricional, supervisar el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas y hacer educación sanitaria. La coordinación entre ambos niveles asistenciales, favorecerá la realización de estudios familiares, cuando estén indicados, gracias a la cercanía del pediatra de AP con el núcleo familiar.
X
  1. Albañil R, Escribano E, Pérez B, Barrio J, Cilleruelo ML, Fernández S, et al; Grupo Gastro-Sur-Oeste (Madrid). Diarrea crónica. En: Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica Primaria - Especializada; 2010. [Consultado 23 de enero de 2015]. Disponible en http://www.ampap.es/documentacion/protocolos/Diarrea_cronica_2010.pdf
X
  1. Codoceo R, Perdomo M, Muñoz R. Interpretación del laboratorio en gastroenterología. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 351-66.
Si
¿Cumple criterios
de trastorno
funcional [H]?
¿Inicio con una
gastroenteritis
aguda?
¿Aislamiento
de un parásito
en heces?
Si
¿Serología
celiaca
positiva [O]?
¿Relación con
la introducción
de proteínas de
leche de vaca?
Si
¿Diarrea ácida
explosiva en
niño mayor de 3
años?
¿Factores de
riesgo de
sobrecrecimiento
bacteriano [X]?
Si
X
  1. Los criterios diagnósticos de diarrea crónica inespecífica (también denominada diarrea funcional del niño pequeño) según las recomendaciones del grupo de trabajo de los criterios Roma III8 son los siguientes (se deben cumplir todos):

    1. Evacuación indolora de tres o más deposiciones al día voluminosas y poco formadas.
    2. Duración de la diarrea mayor de cuatro semanas.
    3. Inicio de los síntomas en niños de 6-36 meses de edad.
    4. Las deposiciones ocurren solo durante el día.
    5. No se altera el crecimiento ponderoestatural, si la ingesta calórica es adecuada.

    Los criterios Roma III para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable9 son (se deben cumplir todos, al menos una vez por semana durante al menos dos meses antes del diagnóstico):

    1. Dolor o molestias abdominales con dos o más de las siguientes características en al menos el 25% del tiempo:
      1. Mejora con la defecación
      2. Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones (más de cuatro deposiciones al día o menos de dos deposiciones a la semana).
      3. Inicio asociado a un cambio en las características de las heces (caprinas/duras o blandas/líquidas)
    2. No evidencia de enfermedad orgánica (alteración inflamatoria, anatómica, metabólica o proceso neoplásico que expliquen la sintomatología del paciente).

    Es necesario descartar otras patologías cuando se dé alguna de las siguientes circunstancias:

    • Sangrado gastrointestinal.
    • Diarrea profusa.
    • Pérdida de peso o retraso de crecimiento.
    • Anemia ferropénica.
    • Elevación de reactantes de fase aguda.
X
  1. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2006;130:1519-26.
X
  1. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology. 2006;130:1527-37.
X
  1. Los anticuerpos de elección para el estudio serológico de la enfermedad celiaca en personas sin déficit de inmunoglobulina A (IgA) son los anticuerpos antitransglutaminasa IgA, por sus altas sensibilidad y especificidad. En la mayoría de los casos son los únicos anticuerpos a realizar como test diagnósticos de primer nivel. Los anticuerpos antitransglutaminasa IgG pueden ser útiles en los casos de pacientes con deficiencia de IgA, aunque en estos casos son de elección los anticuerpos anti-péptidos desamidados de gliadina IgG. Estos últimos anticuerpos también están indicados en el diagnóstico de niños menores de dos años de edad, junto con los antitransglutaminasa IgA, pues son más sensibles que los antitransglutaminasa en este grupo de edad y mantienen una aceptable especificidad.

    Los anticuerpos antiendomisio tienen una especificidad muy próxima al 100%, pero su determinación es más laboriosa y la interpretación de los resultados es subjetiva; por ello se emplean como test confirmatorio cuando otros anticuerpos han dado un resultado positivo15,16,17,18. La sensibilidad y especificidad de los distintos anticuerpos18 se muestra en la Tabla 6.

X
  1. Giersiepen K, Lelgemann M, Stuhldreher N, Ronfani L, Husby S, Koletzko S, et al. Accuracy of diagnostic antibody tests for celiac disease in children: summary of an evidence report. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(2):229-41.
X
  1. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):136-60.
X
  1. García JM, Calleja S, Llorente M. Utilidad d los marcadores serológicos: anticuerpos anti-gliadina y anti-péptidos desamidados de gliadina. En: Polanco I, ed. Enfermedad celíaca: presente y futuro. Madrid: Ergon; 2013. p. 47-50.
X
  1. Fasano A, Catassi C. Celiac Disease. N Engl J Med. 2012;367(25):2419-26.
X
  1. Las enfermedades que predisponen a un sobrecrecimiento bacteriano intestinal son las siguientes:

    • Más prevalentes en atención primaria:
      • Inmunodeficiencias. Déficit de Inmunoglobulina A.
      • Desnutrición.
      • Hipocloridria: tratamientos prolongados con inhibidores de la secreción ácida gástrica.
    • Más prevalentes en atención especializada:
      • Alteraciones anatómicas intestinales.
        • Divertículos.
        • Duplicación intestinal.
        • Fístulas enterocólicas.
        • Resección de la válvula ileocecal.
        • Intestino corto.
      • Alteraciones de la motilidad intestinal.
        • Pseudoobstrucción intestinal
        • Asa ciega.
        • Esclerodermia.
Si
Si
Si
Diarrea crónica
inespecífica
[I]
Síndrome de
intestino irritable
[K]
Síndrome
postenteritis
[M]
Parasitosis
[Ñ]
Enfermedad
celíaca
[P]
Enteropatía sensible a
las proteínas de la leche
de vaca (PLV)
[S]
Intolerancia racial
a la lactosa
[V]
Síndrome de
sobrecrecimiento
bacteriano
[Y]
X
  1. La diarrea crónica inespecífica o diarrea funcional del niño pequeño es la causa más frecuente de diarrea crónica en la infancia. Está incluida dentro de los trastornos digestivos funcionales. Los criterios diagnósticos8 son: [H]. Es frecuente que las deposiciones tengan restos vegetales sin digerir y que por la mañana estén más formadas que por la tarde. La sintomatología remite antes de los cinco años. Su etiología es desconocida. Se ha relacionado con dietas pobres en grasa y ricas en azúcares simples, y con la ingesta de un exceso de zumos de frutas. El diagnóstico se basa en la clínica; las pruebas complementarias son normales10.

X
  1. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2006;130:1519-26.
X
  1. García JI, de Manueles J. Diarrea crónica inespecífica. Síndrome de colon irritable. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 111-22.
X
  1. En el síndrome de intestino irritable el síntoma fundamental es el dolor abdominal crónico, pero puede manifestarse como diarrea crónica en el niño mayor. El diagnóstico es clínico. Los criterios diagnósticos propuestos por el grupo de trabajo Roma III9 para el diagnóstico de esta patología son: [H].
X
  1. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology. 2006;130:1527-37.
X
  1. El síndrome postenteritis es un cuadro de diarrea prolongada tras un episodio de gastroenteritis aguda. Es más frecuente en lactantes menores de seis meses y en niños malnutridos e inmunodeprimidos. La infección entérica produce un daño mucoso que puede ocasionar un déficit de lactasa y un aumento de la permeabilidad intestinal a las proteínas alimentarias y, como consecuencia de ello, una intolerancia secundaria a la lactosa y/o a las proteínas de la leche de vaca.
X
  1. Ñ.   La Giardia lamblia es el parásito que produce con más frecuencia diarrea crónica en los países desarrollados. En los pacientes inmunodeprimidos es necesario descartar también una parasitosis por Criptosporidium parvum.

    Los fármacos de elección para el tratamiento de la parasitosis intestinal por Giardia lamblia13 son:

    • Metronidazol: dosis de 15 mg/kg/día, vía oral (3 dosis/día) durante 5-7 días.
    • Tinidazol: dosis de 50 mg/kg, vía oral (dosis única).
    • Nitazoxanida: (no comercializado en nuestro país; se puede obtener solicitándolo a través de medicamentos extranjeros).
      • Niños de 1-3 años: dosis de 100 mg/12 horas, vía oral, durante 3 días.
      • Niños de 4-11 años: dosis de 200 mg/12 horas, vía oral, durante 3 días.
      • Mayores de 12 años: dosis de 500 mg/12 horas, vía oral, durante 3 días

    El tratamiento de la parasitosis intestinal por Criptosporidium en personas inmunocompetentes es con nitazoxanida a las mismas dosis que en el caso de la parasitación por Giardia. Actualmente ningún fármaco ha demostrado eficacia en el tratamiento de la criptosporidiasis en pacientes con SIDA avanzado. En estos pacientes, la recuperación inmune con el tratamiento antirretroviral es fundamental para el control de la parasitación por Criptosporidium. La nitazoxanida, la paromomicina o la combinación de paromomicina con azitromicina o claritromicina pueden ser útiles para disminuir la diarrea y mejorar la malabsorción13,14.

X
  1. Aparicio M. Parasitosis intestinal. Pediatr Integral. 2011;15(2):141-53.
X
  1. Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2012. Nitazoxanida. [Consultado 23 de enero de 2015]. Disponible en: http://pediamecum.es/wp-content/farmacos/Nitazoxanida.pdf
X
  1. La enfermedad celíaca es una enfermedad sistémica de base inmunológica que está producida por la ingesta de gluten, y otras prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles. Puede tener diversas manifestaciones clínicas intestinales y extraintestinales. En la forma clásica de la enfermedad la diarrea crónica y la malabsorción intestinal son los síntomas principales.

    Es una enfermedad frecuente: aproximadamente afecta al 1% de la población. En todo niño con diarrea crónica es necesario descartarla. Por ello, la serología de enfermedad celíaca se encuentra entre los test diagnósticos de primer nivel19.

X
  1. Polanco I. ¿Qué es la enfermedad celiaca? En: Polanco I, ed. Enfermedad celíaca: presente y futuro. Madrid: Ergon; 2013. p.1-4.
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  1. La enteropatía sensible a PLV es la más frecuente de las enteropatías sensibles a alimentos en los primeros meses de vida. Las enteropatías sensibles a alimentos están incluidas dentro de las reacciones alérgicas a alimentos20,21,22 (Tabla 7). Diversos alimentos, como la leche, la soja, los frutos secos, el pescado o el gluten de trigo pueden producir una enteropatía inmune no mediada por Inmunoglobulina E (IgE).

    Características clínicas

    • Diarrea crónica, malabsorción intestinal, estancamiento de peso, anorexia, vómitos.
    • La clínica se inicia días después del inicio de la ingesta de proteínas de leche de vaca (no es inmediata, como sucede con las alergias mediadas por IgE).
    • Las pruebas cutáneas (prick-test) y la IgE sérica específica frente a las proteínas de la leche de vaca son negativas.
    • Remite la clínica al retirar la fórmula infantil; la remisión se produce a las 2-4 semanas de la retirada23.
X
  1. Sampson HA, Aceves S, Bock SA, James J, Jones S, Lang D, et al. Food allergy: a practice parameter update - 2014. J Allergy Clin Immunol. 2014;134(5):1016-25.e43.
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  1. Barrio A, Barrio J, Cilleruelo ML, Colmenero A, Fernández S, Rayo A, et al. Grupo Gastro-Sur-Oeste (Madrid). Alergia alimentaria. En: Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica Primaria - Especializada; 2008. [Consultado 23 enero de 2015]. Disponible en http://www.ampap.es/documentacion/protocolos/Alergia_alimentaria_2008.pdf
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  1. Sojo A, Silva G. Reacciones adversas a alimentos. Alergia alimentaria. Alergia a proteínas de leche de vaca. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 27-42.
X
  1. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(2):221-9.
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  1. La intolerancia a la lactosa es la más frecuente de las intolerancias a hidratos de carbono (Tabla 8). Se manifiesta por una diarrea acuosa, explosiva y ácida, que irrita con frecuencia la zona perianal. Se acompaña de flatulencia y distensión abdominal. Es una diarrea de tipo osmótico. Se debe a un déficit de lactasa. El déficit primario puede ser de 2 tipos: déficit congénito de comienzo neonatal, que es excepcional, y el déficit racial de lactasa, que es la causa más frecuente de intolerancia a la lactosa a partir de los tres años de edad. Dentro de los déficits secundarios de disacaridasas el más frecuente es el de lactasa25.
X
  1. García E, Sánchez F, Rodríguez MF. Intolerancia a hidratos de carbono. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 221-8.
X
  1. El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano se produce como consecuencia de una proliferación anormal en el intestino delgado de bacterias que habitualmente se encuentran en el colon: anaerobios y coliformes. Como consecuencia de ello se produce diarrea, dolor abdominal y malabsorción. Se puede observar un déficit de vitamina B12. Sin embargo, el ácido fólico está normal o elevado, debido a la producción del mismo por parte de las bacterias26,27.
X
  1. Román E, Cilleruelo ML. Síndrome de sobredesarrollo bacteriano. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 137-45.
X
  1. Román E, Barrio A. Síndrome de sobredesarrollo bacteriano. En: Polanco I, ed. Atlas de gastroenterología pediátrica. Madrid: Ergon. 2014. p. 39-48.
Tratamiento [J]
Tratamiento [L]
Tratamiento [N]
Diagnóstico [Q]
Exclusión de las
proteínas de la
leche de vaca [T]
Diagnóstico y
tratamiento [W]
Diagnóstico y
tratamiento [Z]
X
  1. El tratamiento consiste en normalizar la alimentación: recomendar una alimentación equilibrada, sin restricciones dietéticas. La ingesta de grasa, que enlentece el tránsito digestivo debe suponer un 30-50% del total de calorías. Es conveniente reducir la ingesta de hidratos de carbono simples, que se encuentran en zumos de frutas y golosinas, y de productos dietéticos que contengan fructosa y sorbitol. Se debe informar a los padres del carácter benigno del cuadro y tranquilizarlos, teniendo en cuenta el curso autolimitado de la diarrea y la nula repercusión para el niño10.
X
  1. García JI, de Manueles J. Diarrea crónica inespecífica. Síndrome de colon irritable. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 111-22.
X
  1. El objetivo del tratamiento del síndrome de intestino irritable es conseguir que el niño haga una vida normal. La empatía y explicar a los padres las características del cuadro es fundamental. Se han ensayado diversos fármacos y tratamientos dietéticos sin una clara evidencia de eficacia en niños. En algún ensayo se ha obtenido algún beneficio con la administración de probióticos y en ocasiones se pueden beneficiar de terapias psicológicas cognitivo-conductuales11,12.
X
  1. Chiou E, Nurko S. Management of functional abdominal pain and irritable bowell syndrome in children and adolescents. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;4(3):293-304.
X
  1. Guandalini S, Magazzù G, Chiaro A, La Balestra V, Di Nardo G, Gopalan S, et al. VSL#3 improves symptoms in children with irritable bowel syndrome: a multicenter, randomized, placebo-controlled,double-blind, crossover study. J Pediatr gastroenterol Nutr. 2010;51(1):24-30.
X
  1. El tratamiento nutricional del síndrome postenteritis se basa en la retirada temporal de la lactosa de la alimentación. Si no se observara mejoría, se administrará una fórmula extensamente hidrolizada o semielemental durante 4-8 semanas, hasta la resolución del cuadro clínico; con reintroducción posterior secuencial de la lactosa y de las proteínas lácteas3.
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  1. Albañil R, Escribano E, Pérez B, Barrio J, Cilleruelo ML, Fernández S, et al; Grupo Gastro-Sur-Oeste (Madrid). Diarrea crónica. En: Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica Primaria - Especializada; 2010. [Consultado 23 de enero de 2015]. Disponible en http://www.ampap.es/documentacion/protocolos/Diarrea_cronica_2010.pdf
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  1. Un niño con diarrea crónica y serología de enfermedad celíaca positiva debe ser remitido a una consulta de gastroenterología infantil para completar el estudio diagnóstico.

    En la enfermedad celíaca se produce una atrofia de las vellosidades intestinales, elongación de las criptas y un infiltrado linfocitario intraepitelial. Estas alteraciones se detectan en el estudio histológico de la mucosa intestinal, obtenida por biopsia. La biopsia intestinal ha sido considerada clásicamente como una técnica imprescindible para el diagnóstico. Y aún sigue siendo así en un elevado porcentaje de pacientes. En la consulta de gastroenterología infantil podría tomarse la decisión de omitir la biopsia intestinal para el diagnóstico, según las recomendaciones recientes de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN), en los siguientes casos: pacientes sintomáticos con un nivel de anticuerpos antitransglutaminasa mayor de diez veces por encima del límite alto de la normalidad, junto con la positividad de los HLA DQ2 y/o DQ8 y de los anticuerpos antiendomisio, a partir de una muestra de sangre diferente a la que se empleó para la determinación de los anticuerpos antitransglutaminasa16.

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  1. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):136-60.
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  1. Ante la sospecha de una enteropatía sensible a las PLV, cuando la lactancia materna no es posible o esta es insuficiente, se debe sustituir la fórmula láctea infantil por una fórmula extensamente hidrolizada. Se emplean hidrolizados que no contienen lactosa, pues los pacientes hacen con frecuencia una intolerancia secundaria a la lactosa. No se recomiendan las fórmulas de soja, ya que un porcentaje importante de niños con alergia a las PLV no IgE mediada no tolera la soja. Cuando la afectación inicial es grave o si persisten los síntomas después de recibir una fórmula extensamente hidrolizada, se administrará una fórmula elemental22,23.

    Cuando los síntomas aparecen poco tiempo después de la introducción de las proteínas de la leche de vaca al lactante, en muchas ocasiones la madre sigue todavía dándole leche materna. Si fuera posible, el tratamiento de elección es seguir con lactancia materna exclusiva. En ocasiones se pueden instaurar técnicas de relactación que permitirán a la madre seguir dándole el pecho24. Cuando los síntomas aparecen o persisten mientras el niño toma pecho, la madre deberá dejar de tomar productos lácteos para evitar el paso de antígenos proteicos lácteos a través de la leche materna.

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  1. Sojo A, Silva G. Reacciones adversas a alimentos. Alergia alimentaria. Alergia a proteínas de leche de vaca. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 27-42.
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  1. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(2):221-9.
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  1. Paricio JM, Landa L. Relactación y reinducción de lactancia. En: Aguayo J, Gómez A, Hernández MT, Lasarte JJ, Lozano MJ, Pallas CR, eds. Asociación Española de Pediatría - Manual de lactancia materna. De la teoría a la práctica. Madrid: Panamericana; 2009. p. 333-7.
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  1. El diagnóstico de intolerancia a la lactosa se basa en la desaparición de los síntomas al retirar la lactosa de la alimentación. La confirmación diagnóstica se realiza con un test de hidrógeno espirado tras la ingesta de una solución de lactosa: elevación del hidrógeno espirado de más de 10 ppm, respecto la cifra basal, a partir de los 90-120 minutos de la ingesta (si la elevación es más precoz lo que indicaría es un sobrecrecimiento bacteriano). La biopsia intestinal para cuantificación de la lactasa se realiza solo para el diagnóstico del déficit congénito.

    El tratamiento consiste en la retirada de la lactosa de la alimentación. En el déficit racial de lactasa la exclusión debe ser de por vida. No obstante, con frecuencia el déficit es parcial y toleran pequeñas cantidades de lactosa. La intolerancia secundaria es transitoria. Pueden tomar lactosa después de que se recupere la mucosa intestinal25.

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  1. García E, Sánchez F, Rodríguez MF. Intolerancia a hidratos de carbono. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 221-8.
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  1. Las pruebas diagnósticas para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano son las siguientes:

    • Cultivo del aspirado del jugo duodenal con cuantificación del número de bacterias. Es un método engorroso, que no se emplea en la práctica diaria.
    • Test de hidrógeno espirado. Después de la administración de una solución de glucosa o lactosa se observa una elevación del hidrógeno en el aire espirado de más de 10 ppm, respecto a la cifra basal, en la primera hora después de la ingesta26.
    • Prueba terapéutica. El test de hidrógeno espirado tiene muchos falsos positivos y falsos negativos para diagnosticar sobrecrecimiento bacteriano. Además la sensibilidad y especificidad varía mucho en los diferentes estudios. Por todo ello, muchos autores, admiten la prueba terapéutica antibiótica, seguida de mejoría clínica, como procedimiento diagnóstico.

    En los niños no hay evidencias que permitan establecer el tratamiento de elección para esta patología. Por consenso de expertos, el tratamiento se realizará con alguno de los siguientes antibióticos: metronidazol, cotrimoxazol o amoxicilina - ácido clavulánico durante 1-3 semanas27.

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  1. Román E, Cilleruelo ML. Síndrome de sobredesarrollo bacteriano. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2012. p. 137-45.
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  1. Román E, Barrio A. Síndrome de sobredesarrollo bacteriano. En: Polanco I, ed. Atlas de gastroenterología pediátrica. Madrid: Ergon. 2014. p. 39-48.
Tratamiento y
seguimiento [R]
Diagnóstico y
evolución [U]
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  1. El tratamiento de la enfermedad celíaca consiste en tomar una dieta sin gluten desde el momento del diagnóstico. Después de instaurar la dieta sin gluten se produce una disminución gradual de los síntomas y de los anticuerpos hasta la completa normalización. La recuperación de la lesión intestinal se produce 6-24 meses después del inicio de la dieta.

    Es importante el papel del pediatra de AP en el seguimiento del paciente celíaco para revisar la adherencia a la dieta sin gluten, monitorizar periódicamente los anticuerpos antitransglutaminasa y hacer cribaje periódico de enfermedades que pueden asociarse, como la enfermedad tiroidea autoinmune y la diabetes mellitus. La persistencia o recurrencia de positividad de los anticuerpos antitransglutaminasa indican habitualmente un mal cumplimento de la dieta. El apoyo al paciente y a la familia, la coordinación con el servicio de gastroenterología y la información sobre asociaciones de pacientes celíacos corresponde también al pediatra de Atención Primaria18.

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  1. Fasano A, Catassi C. Celiac Disease. N Engl J Med. 2012;367(25):2419-26.
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  1. El diagnóstico se basa en la mejoría clínica después de la retirada de la fórmula infantil y la recaída con la provocación. Antes de la provocación es conveniente hacer un prick-test y/o anticuerpos IgE específicos frente a las PLV para descartar que se trate de una alergia mediada por IgE, ya que en este último caso no es imprescindible hacer una provocación para establecer el diagnóstico de alergia IgE mediada23. En la enteropatía sensible a las PLV, que no es mediada por IgE, al no tener datos de laboratorio que confirmen la sospecha clínica, es necesaria la provocación para el diagnóstico.

    El pronóstico es bueno, ya que en la gran mayoría de los pacientes la enfermedad remite antes de los dos años de edad. Tras la remisión pueden volver a tomar proteínas lácteas enteras.

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  1. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(2):221-9.