Se define hepatomegalia como el aumento patológico del tamaño del hígado por encima del valor normal esperado para la edad (Tabla 1), detectado mediante examen físico y/o confirmado por métodos de imagen. Se mide la distancia entre el borde superior y el inferior por debajo del reborde costal derecho en la línea media clavicular¹. En la exploración clínica será considerado patológico:

• En recién nacidos: borde hepático más de 3 cm por debajo del reborde costal derecho.
• En niños hasta los 2 años: borde hepático más de 2 cm de dicho reborde.
• Niños mayores de 2 años: borde hepático más de 1 cm de dicho reborde.

La confirmación ecográfica es obligatoria ante la duda clínica o hallazgos discordantes.

Hay que saber distinguir aquellas situaciones clínicas que pueden condicionar la palpación de una “falsa hepatomegalia”^1,3: pectus excavatum, procesos respiratorios que cursan con descenso del diafragma (broncoespasmo, neumotórax), lóbulo de Riedel, masas abdominales (quiste de colédoco, masa retroperitoneal, abscesos perihepáticos, vesícula biliar distendida).

La hepatomegalia constituye un signo clínico relevante, asociado tanto a enfermedades hepáticas primarias como a trastornos sistémicos, metabólicos, infecciosos, congestivos y neoplásicos. La Tabla 2 resume los mecanismos fundamentales por los que se puede originar^1,2.

 Modificado: Telega 2023. En: Nelson Pediatric Symptom-Based diagnosis.

El diagnóstico comenzará con una historia clínica exhaustiva^2-4, identificando posibles causas, para así orientar el diagnóstico diferencial.

Antecedentes personales:

• Embarazo: factores de riesgo (infecciones congénitas, adicción a drogas, crecimiento intrauterino retrasado, transfusiones…).
• Periodo neonatal: canalización de la vena umbilical (hipertensión portal por cavernomatosis portal), ictericia neonatal, incompatibilidad ABO o Rh (hematopoyesis extramedular por hemólisis), pruebas metabólicas, nutrición parenteral prolongada o retraso en la eliminación del meconio (fibrosis quística).
• Desarrollo psicomotor: clave en metabolopatías. Peguntar sobre antecedentes de convulsiones.
• Antropometría: indagar sobre el crecimiento y la introducción de alimentación complementaria (aversión a la fruta en fructosemia).
• Historia previa de cardiopatía (descompensación). Antecedente de inmunodeficiencia, enfermedad inflamatoria intestinal (colangitis esclerosante). Artralgias, exantemas (colagenosis).
• Calendario vacunal y exposición ambiental (contacto con animales o viajes a áreas endémicas).
• Uso de fármacos y/o tóxicos (antiinflamatorios no esteroideos, isoniazida, propiltiouracilo, sulfonamidas, productos de herbolarios…).

Antecedentes familiares:

• Historia familiar de hepatopatía, colecistectomía, anemia, ictericia o esplenectomía.
• Historia familiar de mortinatos o alteraciones neurodegenerativas, hepáticas o psiquiátricas sugiere enfermedad metabólica.

Enfermedad actual:

• Interrogar sobre datos de infección: fiebre, exantemas, aparición de adenopatías, astenia, odinofagia…
• Síntomas de enfermedad hepática: de colestasis (coluria, acolia, ictericia, prurito), de insuficiencia hepática (diátesis hemorrágica, hipoglucemia, encefalopatía), de hepatitis aguda: anorexia, astenia, vómitos, febrícula, coluria, dolor abdominal en hipocondrio derecho.
• Síntomas tumorales: malestar, astenia, palidez, distensión abdominal, fiebre prolongada, pérdida de peso, cambio de ritmo intestinal.
• Investigación de errores congénitos del metabolismo: en recién nacidos, cuadro inespecífico con periodo libre de síntomas (vómitos, letargia, rechazo de las tomas, mala succión, hipotonía, apneas, dificultad respiratoria o “aspecto séptico”). En lactantes, manifestaciones hepáticas y extrahepáticas de carácter grave, precipitadas por infecciones intercurrentes, vómitos y ayunos prolongados. En niños mayores, preguntar por clínica de hipoglucemia (palidez, sudoración) ante ayunos prolongados (en glucogenosis).

La exploración física^1,2,5 es un elemento clave en la evaluación y orientación del diagnóstico etiológico. Valora la gravedad del proceso. No debe centrarse exclusivamente en la exploración abdominal, ya que, en numerosas ocasiones, la valoración global del paciente y de otros órganos y sistemas aporta datos determinantes para el diagnóstico (Tabla 3)^1,2.

• Inspección: detectar ictericia cutáneo-escleral, palidez, equimosis o petequias, así como signos cutáneos sugestivos de hepatopatía crónica (arañas vasculares o spiders, eritema palmar, circulación colateral abdominal o acropaquías).
• Palpación: expresar tamaño hepático en centímetros, homogeneidad, consistencia, características del borde hepático (características normales: blando, de borde afilado y no doloroso). En cirrosis, es de consistencia dura, superficie y bordes irregulares. En tumores, la superficie es de aspecto nodular. El dolor aparece solo en hepatomegalias de instauración brusca por distensión de la cápsula de Glisson. Exploración del bazo (esplenomegalia).
• Percusión: descartar ascitis.

Modificado: Telega 2023. En: Nelson Pediatric Symptom-Based diagnosis. 

En un niño con hepatomegalia, la orientación inicial nos debe permitir distinguir si nos enfrentamos a un proceso que requiere atención hospitalaria urgente⁶. Se derivará con carácter urgente: la presencia de fiebre con mal estado general, alteración del estado general (letargo, somnolencia, confusión), ictericia progresiva, vómitos persistentes, dolor abdominal intenso, sangrado (epistaxis, gingivorragias, hematemesis o melenas) o sospecha de masa tumoral. También son signos de alarma la aparición de datos de insuficiencia cardiaca, ascitis, edemas, coluria y acolia, o la rápida progresión del tamaño hepático (hepatomegalia masiva)³.

En los recién nacidos y lactantes menores de 6 meses⁴, por las particularidades propias a su edad, ante la presencia de hepatomegalia, sobre todo si se acompaña de colestasis⁷, se debe remitir a un centro hospitalario con el fin de agilizar la detección precoz de enfermedades potencialmente graves susceptibles de recibir un tratamiento eficaz que modifique notablemente su pronóstico.

En todos los casos de hepatomegalia se deben realizar los estudios complementarios de primer nivel² lo más rápido posible para poder orientar el diagnóstico y plantear estudios posteriores. En los casos de sospecha de un proceso infeccioso agudo sin signos de gravedad, se puede esperar 5-7 días y repetir la exploración.

Estudios de laboratorio:

• Hemograma con reticulocitos y frotis de sangre periférica.
• Coagulación (TP/INR). VSG. Proteínas totales y albúmina.
• Glucosa, urea, creatinina, iones y gasometría con lactacto.
• Perfil hepático (AST, ALT, FA, GGT, BT/BD) y enzimas musculares (CPK, aldolasa)
• Perfil lipídico (CT/LDL/ HDL y triglicéridos)
• Sistemático/sedimento de orina. Urocultivo.

Estudios de imagen:

Ecografía abdominal (doppler si es posible): determina tamaño y estructura hepática. Masas (sólidas/quísticas). Anatomía biliar, cálculos y barro biliar. Flujos del sistema vascular, descarta hipertensión portal. Se considera hepatomegalia si el diámetro longitudinal a nivel de la línea medio clavicular es mayor a 2 DE de la media acorde a la edad y talla del paciente⁸ (Tabla 4).

Modificado: Konus 1998.

El fallo hepático agudo⁹ es una condición clínica grave de pérdida rápida de la función hepática en niños sin enfermedad hepática crónica previa. En pediatría, la encefalopatía hepática puede estar ausente o ser difícil de reconocer, por lo que el diagnóstico se basa principalmente en la alteración de la coagulación (INR ≥1,5 con encefalopatía o ≥2,0 sin ella) que no corrige con vitamina K. Otros datos de insuficiencia hepática son: hipoglucemia, hipoalbuminemia, disminución de colinesterasa y colesterol. Asocia elevación de enzimas de necrosis (AST/ALT), de bilirrubina directa y de hiperamoniemia (por disminución de depuración). Aquellos pacientes con hepatomegalia y analítica compatible con fallo hepático deben ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y valorar ser derivados de forma inmediata a un centro hospitalario con programa de trasplante hepático.

Según los diferentes patrones específicos se derivará al especialista correspondiente para completar estudio y/o tratamiento dirigido.

• Predominio de patrón de necrosis: elevación importante de AST y ALT, con poca elevación de bilirrubina directa, GGT y fosfatasa alcalina. Existen algoritmos específicos para el diagnóstico escalonado de la hipertransaminasemia en población pediátrica¹⁰. Entidades hepáticas más frecuentes: hepatitis víricas¹¹ (serologías VHA, VHB, VHC, VEB/ CMV y adenovirus), hepatitis autoinmune¹² (hipergammaglobulinemia/positividad anticuerpos/biopsia hepática); enfermedad de Wilson¹³ (ceruloplasmina/cobre en orina y tejido hepático/gen ATP7B); esteatosis hepática metabólica¹⁴ (obesidad/síndrome metabólico/ecografía/elastografía) tóxicos¹⁵ (fármacos y productos naturales). Causas extrahepáticas¹⁶: infecciones sistémicas, miopatías, rabdiomiolisis…
• Predominio de patrón colestásico: elevación de bilirrubina directa (>1 mg/dL o >20% de la total), GGT y fosfatasa alcalina, con afectación leve de AST y ALT. Se manifiesta por ictericia, coluria e hipoacolia/acolia. El proceso diagnóstico difiere según la edad, dado que las causas de colestasis en el niño mayor varían significativamente respecto al lactante⁷. Entidades destacables: atresia vías biliares (AVB)¹⁷ (causa más grave y urgente), hepatopatías genéticas/metabólicas¹⁸ (colestasis intrahepática familiar, déficit de alfa-1-antitripsina…), infecciones y problemas obstructivos (quiste colédoco, colelitiasis¹⁹…), donde la ecografía adquiere especial relevancia.
• Esplenomegalia: hallazgo ecográfico⁸ (diámetro longitudinal craneocaudal medido en un corte intercostal en eje largo que excede a 2 DE de la media acorde a la edad y talla del paciente) (Tabla 4). Pensar en: infecciones (mononucleosis infecciosa, VIH, leishmaniasis visceral²⁰), hematológicas (leucemia/linfomas)^21,22, enfermedades de depósito^23-25 (lisosomales, mucopolisacaridosis, glucogenosis), AVB17, hipertensión portal²⁶, insuficiencia cardiaca congestiva²⁷.
• Patrón hemólisis: anemia normocítica-normocrómica, reticulocitosis, aumento de la bilirrubina indirecta y LDH y disminución de haptoglobina, frotis sanguíneo con alteraciones morfológicas ± esplenomegalia. Predominio de entidades hematológicas²⁸. Etiología: anemia hemolítica autoinmune (test Coombs positivo), esferocitosis (frotis sanguíneo), déficit de 6GPD, drepanocitosis, talasemias (hepatomegalia por eritropoyesis extramedular), microangiopática (síndrome hemolítico urémico, púrpura trombótica trombocitopénica), infecciones (VEB, CMV, malaria…), enfermedades hepáticas crónicas (Wilson¹³, hepatitis autoinmune¹²…).
• Otros: blastos (neoplasia hematológica)^21,22; hepatoesplenomegalia + pancitopenia con reticulocitosis (hiperesplenismo); hepatoesplenomegalia + fallo de medro + pancitopenia con reticulocitopenia + hipoglucemia + acidosis metabólica con trastornos electrolíticos + alteraciones de la coagulación e infecciones recurrentes (enfermedad de depósito)^23-25; hepatomegalia dura, nodular o masa abdominal (tumor hepático)²⁹. En orina: cetonuria (enfermedad metabólica), cuerpos reductores positivos (galactosemia), hemoglobinuria o hemosiderinuria (anemia hemolítica)²⁸.

Las pruebas de laboratorio de segundo nivel⁶ se realizarán en función de la sospecha clínica:

• Infección: serologías (virus hepatitis A, B, C, Torch, VEB, VIH). Hemocultivo. Si no realizado frotis periférico (leishmaniasis). Mantoux. Parásitos en heces.
• Encefalopatía:
• Sospecha metabólica: ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina en sangre, ácidos orgánicos en orina, aminoácidos plasma, aminoácidos plasma y orina. Acilcarnitinas, carnitina. Ácidos láctico y pirúvico. Galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa. Succinilacetona orina. Isoformas de transferrina.
• Sospecha de hepatopatía: serologías virus hepatotropos, alfa-1-antitripsina/fenotipo. Proteinograma, test de cloro en sudor. Autoinmunidad (ANA, Ac antitransglutaminasa, Ac antimúsculo liso, anti-LKM). Inmunoglobulinas. C3 y C4. Metabolismo cobre y hierro.
• Patología tumoral: alfa-fetoproteína, otros marcadores.

A nivel de pruebas de imagen se pueden valorar:

• TAC/RMN abdominal: definir lesiones focales (tumores, quistes o abscesos).
• Gammagrafía HIDA, colangiografía: patología biliar.
• Ecocardiograma: sospecha patología cardiaca o signos de insuficiencia cardiaca.

Otras pruebas que considerar, como la exploración oftalmológica con fondo de ojo: enfermedad Wilson (anillo de Kayser-Fleischer, cataratas); galactosemia (cataratas); enfermedades de depósito de lípidos (mancha rojo cereza); infección connatal (coriorretinitis); síndrome de Alagille embriotoxon posterior).

El lugar de realización de estas pruebas (primaria vs. especializada) dependerá de la organización, experiencia y posibilidades de cada zona.

Criterios de derivación a atención especializada a considerar:

• Cuando no se ha llegado al diagnóstico con las pruebas de primer (segundo)*
• Cuando se ha llegado al diagnóstico con las pruebas realizadas, pero el paciente precisa un tratamiento y seguimiento hospitalario.

*Aquellas pruebas que estén disponibles en atención primaria según la zona.

La derivación ha de ser inmediata en los siguientes casos:

• Presencia de insuficiencia hepática.
• Irritabilidad marcada y/o alteraciones en el comportamiento.
• Sospecha de enfermedad hepática (colestasis sintomática en lactante, hipertransaminasemia >10 veces el valor laboratorio…).
• Sospecha de enfermedad metabólica, sobre todo si es recién nacido.
• Sospecha de enfermedad grave (insuficiencia cardiaca congestiva, proceso infiltrativo).
• Sospecha de enfermedad infecciosa susceptible de tratamiento hospitalario (kala-azar, paludismo, hidatidosis, VIH…).

Las pruebas de tercer nivel se realizarán en el medio hospitalario y quedan reservadas para el especialista correspondiente.

En el caso de enfermedades de etiología hepática, será el gastroenterólogo o el hepatólogo, según el área, el encargado de solicitarlas:

• Ampliación de autoinmunidad, solicitar déficit de lipasa ácida lisosomal…
• Estudio genético: en la actualidad se basa en técnicas de Secuenciación de Nueva Generación (NGS)³⁰, principalmente de forma escalonada: 1º Paneles de genes diana, 2º Exoma clínico basado en las características fenotípicas del paciente definidos con la nomenclatura de HPO (Human Phenotype Ontology) y 3º Exoma completo³¹.
• Biopsia hepática³²: prueba invasiva reservada para el final del proceso diagnóstico, dado los avances en métodos no invasivos (estudios bioquímicos, técnicas de imagen y análisis genéticos). Debería realizarse en aquellos casos en los que los resultados de los estudios complementarios no identifican una etiología específica, y en los casos en los que sea necesario conocer con más precisión el grado de afectación hepática (pronóstico). Se suele realizar punción guiada por ecografía.

Según la sospecha, otras pruebas a realizar en este punto: biopsia cutánea (Gaucher, Niemann-Pick, Wolman, depósito de ésteres de colesterol, Zellweger y trastornos de la glicosilación), biopsia muscular (enfermedad mitocondrial), aspirado de médula ósea (proceso hematológico maligno, de leishmaniasis o de síndrome hemofagocítico), biopsia de glándula salival (hemocromatosis neonata), angio-TAC/ Angio-RMN (sospecha de patología vascular).