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SOSPECHA DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Los signos y síntomas más frecuentes de infección del tracto urinario (ITU) dependen de la edad del paciente (Tabla 1).
En cualquier caso, la sospecha clínica de ITU en la infancia requiere confirmación analítica (grado de recomendación A), por poseer baja capacidad discriminativa1.
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Tabla 1. Signos y síntomas más frecuentes de infección del tracto urinario en función de la edad del paciente1-3 |
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Edad |
Más frecuentes |
Más o menos frecuentes |
Infrecuentes |
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Lactantes < 3 meses |
Fiebre Vómitos Decaimiento Irritabilidad |
Rechazo de alimentación Fallo de medro |
Dolor abdominal Ictericia Hematuria |
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Niños entre 56 días y 18 años |
Preverbal |
Fiebre* |
Dolor abdominal Vómitos Rechazo de la alimentación Dolor en flanco |
Letargia Irritabilidad Hematuria Mal olor de la orina Fallo de medro |
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Verbal |
Polaquiuria Disuria Urgencia urinaria |
Incontinencia urinaria Dolor abdominal Dolor en flanco |
Fiebre Malestar Nauseas Vómitos Hematuria Mal olor de la orina Orina turbia |
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*Fiebre sin foco: 5-7% de probabilidades de ITU.
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HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Ver Tabla 2.
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Tabla 2. Historia clínica y exploración física1,3 |
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Historia clínica |
Duración de la fiebre Síntomas que sugieren otra causa alternativa de la fiebre Estado de hidratación Antecedentes de fiebre recurrente sin foco Antecedentes de ITU previa Antecedente de estreñimiento Antecedentes de enfermedad renal o reflujo vesicoureteral Antecedentes de disfunción vesical Estancamiento ponderal Escaso flujo o chorro miccional |
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Exploración física |
Dolor suprapúbico o en flancos Masa abdominal Lesión espinal |
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FACTORES DE RIESGO DE ITU
Los factores de riesgo de ITU se muestran en la Tabla 3.
El riesgo de ITU en menores de 2 años se puede calcular en base a los factores de riesgo mediante una herramienta elaborada por la universidad de Pittsburgh: UTICalc® (https://uticalc.pitt.edu/). Esta calculadora ha sido validada4.
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Tabla 3. Factores de riesgo de ITU en niños1,3 |
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Sin control de esfínteres |
Con control de esfínteres |
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NIÑAS |
NIÑOS |
TODOS |
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DATOS CLÍNICOS |
1. Tª >39° 2. Fiebre >48 horas 3. No foco de la fiebre* 4. Edad <12 meses 5. Niña o varón no circuncidado 6. Historia de ITU previa |
Síntomas de ITU Historia de ITU previa + fiebre >2 días Fiebre prolongada |
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PRUEBAS |
Prueba de orina si: Considerar si ≥2 Recomendable si ≥3 |
Prueba de orina si: Considerar si ≥1 Recomendable si ≥2 |
A todos prueba de orina |
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Prueba de orina si historia previa de ITU y fiebre más de 2 días |
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*En población menor de 24 meses con fiebre sin foco se recomienda hacer una analítica de orina para descartar ITU (nivel de evidencia A).
Se puede calcular el riesgo de ITU en niños menores de 2 años mediante calculadora3.
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MUESTRA DE ORINA
1. Método de recogida1 (Tabla 4)
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En población pediátrica que no controla la micción y requiere diagnóstico y /o tratamiento inmediato, se recomienda una técnica que minimice el riesgo de contaminación (chorro medio/orina al acecho, cateterismo vesical o punción suprapúbica). La elección dependerá de los medios disponibles y del adiestramiento (grado de recomendación [GR] C).
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En población pediátrica que no controla la micción, pero no requiere diagnóstico y/o tratamiento inmediato, se pueden emplear técnicas diagnósticas no invasivas bien realizadas (bolsa perineal o recogida de orina al acecho con o sin estimulación, que debe priorizarse frente la bolsa perineal) (GR C).
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Cuando se recoja orina al acecho en niños menores de 6 meses (en mayores de 6 meses la técnica no es tan eficaz) se recomienda utilizar técnicas de estimulación de la micción (GR A). Consisten en una serie de maniobras de estimulación suprapúbica y lumbar para inducir la micción en lactantes que no controlan esfínteres. La técnica requiere de dos personas, una sujeta al niño por las axilas con las piernas colgando y la segunda realiza una percusión a nivel suprapúbico durante 30 segundos para luego dar un masaje circular a nivel lumbar paravertebral durante 30 segundos. La técnica con mejores resultados es la de Herreros5.
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En población pediátrica que controla la micción y requiere diagnóstico de infección urinaria, se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional (GR B).
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Si la orina recogida por técnica no estéril (bolsa o compresa estéril) resulta alterada, se recomienda su confirmación en una nueva muestra de orina recogida mediante técnicas que minimicen el riesgo de contaminación. La técnica depende del nivel de adiestramiento, medio, situación clínica del paciente (GR D).
2. Conservación y transporte de la muestra1,2
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Se recomienda no retrasar más de 4 horas el procesamiento de la orina para no afectar el crecimiento bacteriano (GR C).
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Si no se va a poder procesar en 4 horas, se recomienda que sea refrigerada inmediatamente después de recogerla (GR C).
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Si se procesa entre 4-24 horas y no puede refrigerarse, pueden emplearse conservantes (GR C). En las orinas conservadas por métodos químicos se recomienda no considerar el perfil de bioquímica (glucosa y nitritos) y garantizar una cantidad mínima (consenso).
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Tabla 4. Métodos de recogida de orina para el diagnóstico de ITU1-3 |
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Pacientes SIN control de esfínteres |
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Bolsa de orina |
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Chorro medio / Orina al acecho |
En niños menores de 6 meses se recomienda utilizar técnicas de estimulación de la micción (GR A) |
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Catéter |
Método óptimo para obtener una orina para cultivo en niños sin control esfínteres |
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Punción suprapúbica |
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Pacientes CON control de esfínteres |
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Chorro limpio* |
Se recomienda recoger orina limpia de la mitad del chorro miccional (GR B) |
*Chorro miccional limpio: limpieza del meato periuretral + recogida en la mitad de la micción. GR: grado de recomendación.
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TIRA REACTIVA DE ORINA1-3
Ver Tabla 5, Tabla 6 y Tabla 7.
Se debe hacer en un plazo máximo de una hora desde la recogida de la orina.
La tira de orina es el método de elección y es tan bueno como el sedimento urinario cuando se hace correctamente1,2.
La guía española de práctica clínica sobre ITU1 indica que la detección de bacteriuria mediante microscopia con tinción de Gram es la prueba aislada que da mejores resultados y además puede orientar en la selección del antibiótico1. Por lo tanto, en lactantes que no controlan esfínteres sería la técnica de elección, si hay disponibilidad1.
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Tabla 5. Pruebas recomendadas para el diagnóstico de ITU en función de la edad del paciente1 (grado de recomendación B) |
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Edad |
Prueba recomendada |
Interpretación de la prueba |
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<3 meses con sospecha de ITU |
Se recomienda examen microscópico con tinción Gram y urocultivo |
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<2 años con sospecha de ITU |
Examen microscópico de orina o Tira reactiva + urocultivo, si la tira reactiva tiene alteraciones |
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>2 años y control de esfínteres con sospecha de ITU |
Tira reactiva. Solo en casos dudosos y según disponibilidad se recurrirá al examen microscópico |
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*En la guía NICE2 en el caso de esterasa positiva no diferencian entre en número de + y solo recomiendan iniciar el antibiótico si hay una clínica evidente de ITU (Tabla 6).
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Tabla 6. Diagnóstico de ITU en niños entre 3 meses y 3 años o más de 3+ años según tira reactiva2 |
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Nitritos |
Esterasa |
Antibiótico |
Cultivo |
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|
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3 meses – 3 años |
>3 años |
3 meses – 3 años |
>3 años |
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+ |
+ |
Sí |
Sí |
Sí |
Pedir si hay antecedentes de ITU o riesgo alto o intermedio de enfermedad grave** |
|
+ |
- |
Sí |
Comenzar (si la muestra es fresca) |
Sí |
Sí |
|
- |
+ |
Sí |
Solo comenzar si hay evidencia clínica de ITU++. Tratar dependiendo del cultivo |
Sí |
Sí |
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- |
- |
No |
No |
No pedir salvo que haya alta sospecha* |
No |
+La guía NICE2 considera 3 años como punto de corte, por suponer esta la edad de control de esfínteres. El corte para la Guía de Práctica Clínica de ITU (GPC ITU)1 es mayor de dos años con control de esfínteres. Se podría considerar en este caso niños con control de esfínteres (comentario del autor). ++En la GPC ITU1 recomiendan inicio de antibiótico tras recogida de cultivo si leucocituria intensa (≥2+ en tira de orina). *Riesgo de enfermedad grave según criterio médico: si hay sospecha de pielonefritis, riesgo alto o intermedio de enfermedad grave, ITU recurrentes, síntomas y signos que no se correlacionan con la tira reactiva o infección que no responde al tratamiento en 24-48 horas si no se ha mandado muestra de orina antes. **Esta tabla se basa en las recomendaciones de NICE2. La GPC ITU1, sin grado de evidencia, a esta edad recomienda confirmar mediante urocultivo siempre que haya disponibilidad de hacerlo siendo especialmente necesario en menores de 2 años o pacientes sin control de esfínteres, sospecha de ITU de vías altas, paciente con riesgo de enfermedad grave o parámetros de la tira reactiva discordantes o dudosos.
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Tabla 7. Diagnóstico de ITU según sedimento2 |
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Piuria + |
Piuria - |
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Bacteriuria + |
Se considera ITU* Iniciar tratamiento antibiótico |
Se considera ITU* Iniciar tratamiento antibiótico |
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Bacteriuria - |
Comenzar antibiótico, si clínicamente impresiona de ITU* |
No se considera que tenga ITU |
*Antes de comenzar el tratamiento antibiótico se recomienda recoger urocultivo.
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UROCULTIVO
Ver Tabla 8.
La recomendación de realizar un urocultivo, aunque la tira de orina sea negativa para nitritos y esterasa, en todos los niños sin control de esfínteres con sospecha de ITU, no es compartida por todas las guías. Según la guía española de práctica clínica sobre ITU1, resulta necesario hacerlo porque, aunque la ausencia simultánea de nitritos y leucocitos en la tira reactiva de orina disminuye la probabilidad de un cultivo positivo, no permite una seguridad diagnóstica absoluta (cociente de probabilidad negativo [CPN] ≤0,20) y, además, está demostrado que la tira reactiva ofrece peores cocientes de probabilidad positivos (CPP) en menores de 2 años (CPP 6,24) que en mayores de 2 años (CPP 27). Una publicación reciente de la Academia Americana de Pediatría confirma este hallazgo6. La guía NICE2 solo lo considera en menores de 3 meses. Para mayores de tres meses con tira de orina normal solo recomienda hacer un cultivo si clínicamente se sospecha pielonefritis, el paciente tiene riesgo alto o intermedio de enfermedad grave, tiene ITU recurrentes o hay una disociación entre la clínica y la prueba de orina.
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Tabla 8. Criterios para realizar cultivo1,2 |
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Diagnóstico de pielonefritis aguda o ITU alta |
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Riesgo alto-moderado de infección grave |
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Niño menor de 3 meses (2 años1) |
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Tira con nitritos o esterasa positivos* |
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Piuria o bacteriuria en el sedimento |
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Disociación entre clínica y tira de orina |
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ITU recurrente |
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Infección que no responde al tratamiento en 24-48 horas |
*Ver indicaciones específicas en la Tabla 6; en este aspecto difieren las dos referencias1,2: en niños mayores de tres años (NICE) y dos años con control de esfínteres (guía de práctica clínica).
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LOCALIZACIÓN DE LA ITU
Ver Tabla 9.
En la guía de práctica clínica española sobre ITU1 se considera que se puede sospechar pielonefritis aguda (PNA) (grado de recomendación C) si la proteína C reactiva (PCR) y/o procalcitonina (PCT) son positivas, especialmente esta última, o si IL-6 en orina es mayor de 15 pg/ml; y que, aunque la analítica puede ayudar al diagnóstico de localización de la ITU, no es imprescindible hacerla de forma rutinaria para el manejo y tratamiento de esta. Se aconseja determinarla si hay criterios de ingreso, mala evolución, factores de riesgo de daño renal o evolución clínica desfavorable (consenso de expertos).
Según la guía NICE2 el diagnóstico de la localización es principalmente clínico, la PCR no sirve para diferenciar ITU alta de baja y no se recomiendan las pruebas de imagen de rutina para localizar la ITU.
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Tabla 9. Localización de la ITU1,2 |
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Bacteriuria |
Fiebre |
Síntomas clínicos (dolor costado) o afectación sistémica |
Localización ITU |
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+ |
>38 °C (38,5°)+ |
+/- |
PIELONEFRITIS* |
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+ |
<38 °C (38,5°)+ |
+ |
PIELONEFRITIS |
|
+ |
<38 °C (38,5°)+ |
No síntomas sistémicos |
CISTITIS |
+Guía de ITU1. *Se debe sospechar pielonefritis aguda (nivel de evidencia C) si la proteína C reactiva y/o la procalcitonina son positivas, especialmente la segunda1, también si IL-6 >15 pg/ml1. En la guía NICE2 no recomiendan hacer PCR.
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CRITERIOS DE INGRESO
Los criterios de ingreso se detallan en la Tabla 10.
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Tabla 10. Criterios de ingreso1,3(consenso) |
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Indicado el ingreso hospitalario |
Considerar ingreso, aunque podría hacerse seguimiento ambulatorio |
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Edad menor de 3 meses |
Fiebre mayor de 39 °C en niños entre 3-6 meses |
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Afectación del estado general |
Infecciones urinarias febriles de repetición |
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Vómitos e intolerancia oral |
Factores de riesgo de germen no habitual |
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Deshidratación |
ITU de repetición |
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Malformación de vías urinarias: RVU III-V; uropatía obstructiva, riñón único, displasia renal |
Eco prenatal con hidronefrosis |
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Inmunodeficiencia |
Aumento muy importante de los reactantes de fase aguda |
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Dificultad para control y seguimiento |
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|
Alteraciones electrolíticas o de la función renal |
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Persistencia de fiebre más de 48-72 horas después de iniciar el tratamiento |
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RVU: reflujo vesicoureteral.
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TRATAMIENTO
Ver Tabla 11, Tabla 12 y Tabla 13.
El tratamiento antibiótico oral no es inferior al intravenoso en cuanto a control clínico o bacteriológico. Es la vía de elección en niños con ITU febril y ausencia de síntomas de infección grave, si no presentan una patología urológica de base1 (grado de recomendación [GR] A). En pacientes tratados ambulatoriamente por vía oral se recomienda evaluación clínica en un plazo aproximado de 48 horas.
Se recomienda elegir el antibiótico según el patrón de resistencias locales1,7(GR A) (Tabla 11).
No existe evidencia suficiente para establecer recomendaciones respecto al tratamiento sintomático1.
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Tabla 11. Tratamiento antibiótico empírico de la ITU1,7 (consenso de expertos) |
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ITU afebril |
ITU febril |
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1ª elección |
2ª elección7 |
1ª elección |
2ª elección |
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*En la guía ABE7 indican que podría utilizarse la fosfomicina cálcica en >12 años de forma off label, dado el adecuado espectro antibacteriano, su sensibilidad frente a los uropatógenos más frecuentes de las ITU y el amplio uso en población infantil hasta la fecha. La fosfomicina trometamol solo está indicada en >12 años.
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Tabla 12. Dosis recomendada de antibióticos por vía oral para la ITU7 |
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Antibiótico |
Dosis (mg/kg/día) |
Número de dosis |
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Amoxicilina Clavulánico 4:1 |
40-50 mg de amoxicilina |
3 (máximo de clavulánico: 125 mg/dosis) |
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Cefixima (cefalosporina 3ª generación) |
8 (primer día 16) |
1 (primer día dos dosis) (máximo: 400 mg/día) |
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Cefuroxima axetilo (cefalosporina 2ª generación) |
30-40 (dosis altas en ITU febril o edad <2 años) 15-20 en ITU afebril en >2 años |
2 (máximo: 1 g/día) |
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Cotrimoxazol (en >2 años) |
Trimetoprim (TMP): 8 Sulfametoxazol (SMZ): 40 |
2 (máximo: TMP 320 mg/día; SMZ 1600 mg/día) |
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Fosfomicina cálcica* |
100 |
3 (máximo: 3 g/día) |
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Fosfomicina/trometamol** |
3000 |
1 (máximo: 3 g/día) |
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Nitrofurantoína |
5-7 mg/kg/día |
4 (máximo: 400 mg/día) |
*La ficha técnica de esta formulación ha sido recientemente modificada por la AEMPS, retirando de sus indicaciones a niños menores de 12 años. Sin embargo, dada el adecuado espectro antibacteriano, su sensibilidad frente a los uropatógenos más frecuentes de las ITU y el amplio uso en población infantil hasta la fecha, se puede considerar una alternativa adecuada en niños. Se debe informar a las familias de que es un uso off-label. **En >12 años.
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Tabla 13. Duración del tratamiento1 |
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Tipo de infección |
Duración |
Grado de recomendación |
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ITU afebril/ Cistitis |
3-4 días Monodosis con fosfomicina trometamol en >12 años |
B* |
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ITU febril /pielonefritis aguda |
7-10 días |
Consenso de expertos |
*No diferencia significativa, en comparación a un tratamiento más prolongado, en bacteriuria tras el tratamiento ni en recurrencias hasta los 15 meses. Se constata una tendencia a menor número de niños con microorganismos resistentes.
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SEGUIMIENTO
Las recomendaciones sobre el seguimiento de un niño con ITU se presentan en la Tabla 14.
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Tabla 14. Indicación de seguimiento en niños con ITU1-3 |
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Generalidades |
No seguimiento |
Precisa seguimiento |
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GR: grado de recomendación; DMSA: ácido dimercaptosuccínico.
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PRUEBAS DE IMAGEN
Las indicaciones de cada prueba de imagen se individualizan en función de la edad y de si se trata de una ITU típica, atípica o recurrente (Tabla 15).
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Tabla 15. Pruebas de imagen recomendadas2 |
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Prueba de imagen |
ITU típica+ |
ITU atípica* |
ITU recurrenteÇ |
||||||
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<6 meses |
6 meses -3 años |
>3 años |
<6 meses |
6 meses -3 años |
>3 años |
<6 meses |
6 meses -3 años |
>3 años |
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ECOGRAFÍA durante la infección |
No |
No |
No |
Sí |
Sí |
Sí |
Sí |
No |
No |
|
ECOGRAFÍA a las 6 semanas++ |
Sí# |
No |
No |
No |
No |
No |
No |
SÍ |
Sí |
|
DMSA 4-6 meses tras ITU |
No |
No |
No |
Sí |
Sí |
No** |
Sí |
Sí |
Sí |
|
CUMS |
No |
No |
No |
Sí |
No** |
No** |
Sí |
No** |
No** |
DMSA: gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico. CUMS: cistouretrografía miccional.
+Buena respuesta al tratamiento en 48 h. *Germen diferente a E. coli, curso con síndrome febril grave o sepsis, flujo urinario escaso, masa/globo abdominal, aumento de creatinina, no respuesta al tratamiento en primera 48 horas. Ç2 o más episodios de pielonefritis aguda, 3 o más episodios de ITU vías bajas, un episodio de pielonefritis aguda + uno o más de ITU vías bajas. ++Guía de ITU1: se recomienda ecografía en primera ITU febril en pacientes que tengan una ecografía pre o postnatal normal (consenso). **Guía de ITU1: sí la recomienda (GR D). #Si es anormal, hacer CUMS.
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DERIVACIÓN A LA CONSULTA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA
Los criterios de derivación a la consulta de atención hospitalaria se establecen por consenso de expertos Tabla 16.
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Tabla 16. Indicación de derivación al especialista de niños con ITU1(Consenso de expertos) |
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Criterios para derivación a Atención Hospitalaria |
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Necesidad de pruebas no accesibles desde Atención Primaria |
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ITU recurrente o ITU atípica* |
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Anomalías estructurales, riñón único y/o anomalías funcionales nefrourológicas |
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Daño renal permanente (confirmado mediante estudios de imagen o marcadores en sangre (urea, creatinina, cistatina C) o en orina (proteinuria, osmolaridad) |
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Hipertensión arterial |
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Retraso de crecimiento |
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Antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica y/o enfermedad renal crónica |
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Ansiedad familiar y/o confirmación diagnóstica |
*Fiebre más de 48 horas, germen no habitual, curso con síndrome febril grave o sepsis, flujo urinario escaso, masa/globo abdominal, aumento de creatinina, no respuesta al tratamiento en las primeras 48 horas.
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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Ver Tabla 17 y Tabla 18.
Se recomienda individualizar la indicación de profilaxis antibiótica en pacientes con reflujo vesicoureteral, para disminuir las ITU recurrentes, teniendo en cuenta que no disminuye el riesgo de daño renal e incrementa el riesgo de resistencias antimicrobianas (grado de recomendación A).
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Tabla 17. Indicación de profilaxis antibiótica en niños con ITU1 |
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Patología |
Indicación de profilaxis |
Grado de recomendación |
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ITU única |
No |
A |
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Bacteriuria asintomática |
No |
B |
|
ITU recurrente sin patología de base |
Individualizada |
Consenso |
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NIÑOS y NIÑAS con RVU y disfunción vesical asociada o intestinal |
Sí |
B |
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NIÑAS con RVU grado I -II NIÑOS con RVU grado I-III |
No |
A |
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NIÑAS con RVU grado III-V |
Individualizar (teniendo en cuenta que no evita el daño renal e incrementa el riesgo de resistencias) |
B |
|
NIÑOS con RVU grado IV-V |
No |
B |
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NIÑOS y NIÑAS con dilatación de la vía urinaria y sospecha de obstrucción |
Hasta que se complete el estudio y se resuelva la obstrucción |
Consenso |
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Dilatación de la vía urinaria no obstructiva |
No |
C |
RVU: reflujo vesicoureteral.
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Tabla 18. Antibióticos empleados para la profilaxis en función de la edad del paciente1 (consenso de expertos) |
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Edad |
Antibiótico |
Dosis (única, preferiblemente nocturna) |
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<6 semanas* |
Amoxicilina Cefalosporina de 1ª o 2ª generación |
1/3 o 1/4 de la dosis habitual |
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6 semanas - 2 años |
Trimetoprim Trimetoprim - Sulfametoxazol |
2-3 mg/kg/día de trimetoprim |
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Alternativa |
Otros antibióticos |
1/3 o 1/4 de la dosis habitual |
*O si no se pudiera utilizar trimetoprim.
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OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS
En pacientes pediátricos con ITU recurrente sin alteraciones estructurales del tracto urinario o con reflujo vesicoureteral de bajo grado, se recomienda valorar el uso diario de arándanos1,8,9 (grado de recomendación [GR] B); cuando sea posible, deberían seleccionarse productos de arándanos con una cantidad de proantocianidina de al menos 18-36 mg (consenso). No hay evidencias1 para sustituir la profilaxis antibiótica por arándanos, aunque se puede valorar su uso (GR C). No existe evidencia suficiente1 para apoyar el uso de vacunas con cepas uropatógenas, ácido ascórbico y D-manosa como tratamiento preventivo en niños con ITU (consenso). No existe evidencia suficiente para recomendar la sustitución de la profilaxis antibiótica por probióticos1 (consenso).
Medidas higiénico-dietéticas1: aporte de líquidos adecuado (GR C), tratamiento del estreñimiento (GR D). En población pediátrica con ITU de repetición1 se deben investigar los hábitos miccionales (frecuencia, volumen y forma en que el paciente orina) e intestinales por su posible relación con la recurrencia de ITU (GR D).
En los varones con ITU, asociada o no a alteraciones estructurales del tracto urinario, se recomienda la exploración y evaluación del prepucio (GR B). Si presentan ITU febriles de repetición y fimosis, se recomienda realizar un tratamiento médico para conseguir la retracción del prepucio (GR C). Si persiste la fimosis tras el tratamiento médico, se recomienda circuncidar (GR B)1.
Los pacientes con tracto urinario normal, tras presentar una primera ITU, sobre todo en el caso de varones menores de 12 meses de edad con prepucio no retraíble, deben ser controlados durante el primer año de evolución, ya que presentan frecuentes recurrencias1.