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Exantemas en la infanciaA
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  1. Erupción cutánea asociada a una enfermedad, habitualmente de causa infecciosa, caracterizada por lesiones de morfología variable. En la edad pediátrica se estima que el 72% son de etiología viral, autolimitados y de escasa relevancia. Como causas no infecciosas podemos apuntar: exantemas post-infecciosos, erupciones farmacológicas, y diferentes enfermedades sistémicas.
ExploraciónC
AnamnesisB
X
  1. Aproximación diagnóstica:

    • La fiebre es un dato fundamental; su ausencia nos hará dudar de la etiología infecciosa, aunque no la excluye.
    • Edad: la mayoría de los exantemas en niños menores de 4 años se debe a infecciones víricas.
    • Datos epidemiológicos: incidencia estacional, epidemiología local.
    • Exposiciones: contactos con personas enfermas, picaduras, viajes, fármacos.
    • Antecedentes de enfermedades pasadas y de vacunaciones recibidas.
    • Características de la fiebre y su cronología con el exantema.
    • Características del exantema: inicio, progresión, cronología de las lesiones. La evolución constituye con frecuencia la mejor prueba diagnóstica.
    • Síntomas asociados que preceden o acompañan al cuadro: prurito, síntomas respiratorios, articulares.
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  1. Exploración física sistemática y minuciosa:

    • Signos de alarma. La afectación del estado general, irritabilidad, lesiones petequiales, purpúricas o ampollosas.
    • Tipo y extensión del exantema: localizado o generalizado.
    • Distribución: central, si se inicia en tronco; periférica cuando predomina en miembros o partes acras.
    • Afectación de mucosas.
    • Completar la exploración por aparatos y obtener las constantes vitales.
Lesión elementalD
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  1. A pesar de no ser el signo más específico, constituye un elemento clave y de gran utilidad para identificar la enfermedad (Tabla 1)

    Según el tipo de lesión predominante los exantemas los clasificamos en: eritemato-maculopapulosos, vesiculoso-ampollosos, petequiales o purpúricos.

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  1. Baselga E. Púrpura en la infancia. En: Torrelo A. Dermatología en Pediatría General. Grupo Aula Médica S.L. Madrid 2007:259-75.
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  1. El exantema petequial o purpúrico constituye un reto diagnóstico ya que puede ser el resultado de enfermedades graves, que precisan un diagnóstico y tratamiento urgentes. Se realizará siempre una valoración sistemática y rigurosa que determinará que pacientes precisan pruebas complementarias3,4. (Tabla 2)

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  1. Baselga E. Púrpura en la infancia. En: Torrelo A. Dermatología en Pediatría General. Grupo Aula Médica S.L. Madrid 2007:259-75
  2. Molina Cabañero JC. Encuentro con el experto: Exantemas hemorrágicos en los niños. ¿Cuáles son graves? ¿Cómo diferenciarlos? En: Congreso de la Asociación Española de Pediatría. AEP 2013-62:275-7 [consultado el 24/01/2015] Disponible en http://www.reumaped.es/images/site/pdf/Ponencias_AEP_Sevilla_2013_62.pdf
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  1. Puig Sanz L. Púrpuras. Protocolos Diagnósticos y terapéuticos en Dermatología Pediátrica. 2ª ed. Protocolos de la AEP Moraga Llop A. 2007:201-7. [consultado el 26/03/2015] Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-dermatologia
  2. Schneider H, Adams O, Weiss C, Merz U, Schroten H, Tenenbaum T. Clinical characteristics of children with viral single- and co-infections and a petechial rash. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(5):e186-91.
CaracterísticasR
No
FiebreF
Si
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  1. Si el paciente se encuentra afebril, generalmente, suele tratarse de cuadros benignos y de nuevo se vuelven a presentas los exantemas víricos como los más frecuentes. Una vez más la historia clínica y la exploración permitirán dirigir la evaluación y la aproximación diagnóstica, intentando descartar causas potencialmente graves. En este grupo encontramos procesos no infecciosos, aunque algunos de ellos tienen una relación temporal con cuadros infecciosos previos, y se consideran cuadros reactivos. Determinadas características del exantema orientarán de entrada, hacia la realización de pruebas complementarias o no:
    • Extensión, distribución y número de petequias
    • Lesiones equimóticas o purpúricas en mucosas o piel
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  1. Aunque inespecífico, constituye un primer signo de alerta. No siempre indica enfermedad grave, pero hay pocas enfermedades exantemáticas graves que no la presenten5.
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  1. Nielsen H, Andersen E, Andersen J, Bottiger B, Christiansen K, Daugbjerg P, et al. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child, 2001;85:160-5.
Numerosas petequias
Púrpura, equimosisW
PuntiformesS
No
Signos de alertaG
Si
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  1. Si las lesiones son muy numerosas no localizadas, equimóticas o purpúricas estará indicado hacer27: Hemograma, recuento plaquetario, estudio de coagulación.
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  1. Fierro A. Púrpuras. Trombocitopenia inmune primaria. Pediatr Integral 2012;16:399-412. [Consultado el 26/01/2015] Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2012-06/purpuras-trombocitopenia-inmune-primaria/
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  1. Las petequias puntiformes localizadas, en un paciente afebril, con buen estado general, pueden permitir hacer el diagnóstico sin recurrir a pruebas complementarias25
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  1. Ruiz Contreras J. Exantemas en la infancia. En:AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006. p. 317-24. [Consultado el 11/01/2015] Disponible en: http://www.aepap.org/sites/default/files/exantemas.pdf
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  1. Signos/síntomas de alerta sugestivos de sepsis:
    • Afectación del estado general (Grado de recomendación, GR D)5,6: La alteración de cualquiera de los lados del triángulo de valoración pediátrico permitirá establecer prioridades: irritabilidad, somnolencia, hipotensión, tiempo de relleno capilar > 2 segundos, dificultad o alteración de la respiración, cianosis. Su presencia, en un paciente con fiebre y exantema petequial debe sugerir EMI y la necesidad de administrar un tratamiento urgente, que se iniciará sin demora, antes de conocer los resultados de las pruebas realizadas (GR D)6
    • Presencia de dolor de piernas /artralgias, manos y pies fríos y coloración anómala de piel y rigidez de nuca en el primer nivel de asistencia deben de sugerir la posibilidad de EMI (GR D)5,6.
    • Características y distribución del exantema (nivel de evidencia II) que reflejan gravedad2,5,6: (Tabla 3)
    • Si dos de los hallazgos de alto riesgo de la Tabla 3 están presentes la probabilidad de EMI es muy alta, con una sensibilidad y una probabilidad de falsos positivos de 97% y 12%; y de 82% y 5% para un paciente con tres o más (Nivel de evidencia II)6.
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  1. Molina Cabañero JC. Encuentro con el experto: Exantemas hemorrágicos en los niños. ¿Cuáles son graves? ¿Cómo diferenciarlos? En: Congreso de la Asociación Española de Pediatría. AEP 2013-62:275-7 [consultado el 24/01/2015] Disponible en http://www.reumaped.es/images/site/pdf/Ponencias_AEP_Sevilla_2013_62.pdf
  2. Nielsen H, Andersen E, Andersen J, Bottiger B, Christiansen K, Daugbjerg P, et al. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child, 2001;85:160-5.
  3. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Consultado el 20/02/2015] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf
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  1. Nielsen H, Andersen E, Andersen J, Bottiger B, Christiansen K, Daugbjerg P, et al. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child, 2001;85:160-5.
  2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Consultado el 20/02/2015] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf
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  1. Nielsen H, Andersen E, Andersen J, Bottiger B, Christiansen K, Daugbjerg P, et al. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child, 2001;85:160-5.
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  1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Consultado el 20/02/2015] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf
Pruebas
complementarias
Por encima de la
Línea intermamilarU
(vómitos, tos)
GeneralizadasT
Aisladas
Pruebas
complementariasH
X
  1. Pruebas complementarias a realizar5,6:
    • Hemograma
    • Proteína C reactiva y/ o procalcitonina. Los cambios de concentración sérica de procalcitonina son más precoces que los de la proteína C reactiva (recomendación de expertos)6
    • Pruebas de coagulación
    • Bioquímica
    • Hemocultivo, test rápidos de diagnóstico, PCR, serologías, aislamiento o cultivos virales, según la orientación diagnóstica.
X
  1. Nielsen H, Andersen E, Andersen J, Bottiger B, Christiansen K, Daugbjerg P, et al. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child, 2001;85:160-5.
  2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Consultado el 20/02/2015] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf
X
  1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Consultado el 20/02/2015] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf
AlteradasX
Normales
NormalesK
Tiempo de evolución
PCR/PCT elevadas (Tabla 4) y/o
Pruebas específicas alteradasJ
X
  1. Diátesis hemorrágica de origen plaquetario27 (Tabla 11)

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  1. Fierro A. Púrpuras. Trombocitopenia inmune primaria. Pediatr Integral 2012;16:399-412. [Consultado el 26/01/2015] Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2012-06/purpuras-trombocitopenia-inmune-primaria/
X
  1. Baselga E. Púrpura en la infancia. En: Torrelo A. Dermatología en Pediatría General. Grupo Aula Médica S.L. Madrid 2007:259-75
  2. Silva Rico JC, Torres Hinojal MC. Diagnóstico diferencial de los exantemas. Pediatr Integral 2014:22-36. [Consultado el 14/01/2015]. Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2014-01/diagnostico-diferencial-de-los-exantemas/
  3. Puig Sanz L. Púrpuras. En Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Dermatología. 2007:201-7. [Consultado el 18/02/2015] Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/purpuras.pdf
  4. Fierro A. Púrpuras. Trombocitopenia inmune primaria. Pediatr Integral 2012;16:399-412. [Consultado el 26/01/2015] Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2012-06/purpuras-trombocitopenia-inmune-primaria/
X
  1. El tiempo de evolución es un dato importante a considerar:
    • No es probable que un niñocon fiebre y exantema de varios días de duración padezca una enfermedad aguda que precise diagnóstico y tratamiento inmediato2.
    • Sin embargo habrá que ser muy cauteloso en pacientes con menos de 4-6 horas de evolución. En aquellos pacientes en los que inicialmente no se puede excluir una EMI a criterio del facultativo, deberían revaluarse en un periodo corto de tiempo (GR basado en la experiencia clínica y el consenso del grupo colaborador)6
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  1. Molina Cabañero JC. Encuentro con el experto: Exantemas hemorrágicos en los niños. ¿Cuáles son graves? ¿Cómo diferenciarlos? En: Congreso de la Asociación Española de Pediatría. AEP 2013-62:275-7 [consultado el 24/01/2015] Disponible en http://www.reumaped.es/images/site/pdf/Ponencias_AEP_Sevilla_2013_62.pdf
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  1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Consultado el 20/02/2015] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf
  • X

    Tabla 4: Pruebas de laboratorio y puntos de corte de mayor riesgo de EMI6

    Valor Sensibilidad Especificidad CPP
    Glóbulos blancos >15.000 cel/µL 67% 85% 4,5
    Neutrófilos en banda >500 cel/ µL 80% 74% 3,0
    PCR >6 mg/dl 100% 54%
    PCT >5 µg/dl 95% 86,4%
    PCR: Proteina C reactiva; PCT: procalcitonina; CPP: cociente de probabilidad positiva
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  1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Consultado el 20/02/2015] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf
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  1. En un paciente en edad pediátrica con un exantema petequial de origen no filiado y fiebre, o historia de fiebre, aún sin manifestaciones clínicas de alto riesgo (Tabla 3), una proteína C reactiva/procalcitonina o recuento de células blancas (especialmente neutrófilos) elevados,(Tabla 4) (indican un mayor riesgo de presentar una EMI. (GR C)6. Y se recomienda iniciar el tratamiento específico de forma inmediata, a la espera de los resultados definitivos.

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  1. Nielsen H, Andersen E, Andersen J, Bottiger B, Christiansen K, Daugbjerg P, et al. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child, 2001;85:160-5.
  2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Consultado el 20/02/2015] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf
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  1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Consultado el 20/02/2015] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf
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  1. Lesiones micropetequiales localizadas en tercio superior del tronco, cara y cuello por aumento de la presión intravascular en el territorio de la vena cava superior. En los niños pequeños se originan tras vómitos intensos, accesos de tos o incluso rabietas1.
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  1. Baselga E. Púrpura en la infancia. En: Torrelo A. Dermatología en Pediatría General. Grupo Aula Médica S.L. Madrid 2007:259-75
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  1. Lesiones petequiales menores de 2 mm., generalizadas, o elementos aislados, con o sin asociación a lesiones maculares, con signos o síntomas de infección de vías respiratoriaso digestiva pueden estar relacionadas coninfecciones virales,enterovirus,adenovirus,rinovirus,VRS,etc1,2,5 (ver Q)
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  1. Baselga E. Púrpura en la infancia. En: Torrelo A. Dermatología en Pediatría General. Grupo Aula Médica S.L. Madrid 2007:259-75
  2. Molina Cabañero JC. Encuentro con el experto: Exantemas hemorrágicos en los niños. ¿Cuáles son graves? ¿Cómo diferenciarlos? En: Congreso de la Asociación Española de Pediatría. AEP 2013-62:275-7 [consultado el 24/01/2015] Disponible en http://www.reumaped.es/images/site/pdf/Ponencias_AEP_Sevilla_2013_62.pdf
  3. Nielsen H, Andersen E, Andersen J, Bottiger B, Christiansen K, Daugbjerg P, et al. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child, 2001;85:160-5.
Dif. localizaciones
Dif. grado evolución
Trombopenias
- PTI
- SHU
Coagulopatías
- Déficit de factores
- Discrasias sanguíneas
(Tabla 11)
VasculitisY
- PSH
- EAHL
- Fármacos
- Enf. sistémicas
(Tabla 11)
Dermatosis purpúricas pigmentadas
Malos tratosV
De esfuerzo
- EnterovirusQ
- Adenovirus
- Sde purpúrico en guante y calcetín
- CMV, VRS
- Sarampión atípico
- Varicela hemorrágica
(Tabla 10)
- DengueP
- Chikungunya
(Tabla 7)
- EndocarditisN
- RickettsiosisO
(Fiebre botónosa)
(Tabla 6)
-EMIL
-Sepsis otras bacteriasM
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  1. Será el primer diagnóstico a valorar en un paciente febril con exantema petequial en el que además encontramos alguno de los signos y síntomas de alto riesgo (Tabla 3), a la espera de confirmación analítica. Puede progresar rápidamente a una púrpura fulminans con un riesgo de mortalidad muy elevado. Neisseriameningitidis serotipos B y C son los gérmenes principalmente implicados en nuestro medio, predominando el B, desde la introducción de la vacuna antimeningócocica C en el año 2000. Datos clínicos a tener en cuenta7,8:
    • Predominio estacional: noviembre-marzo.
    • Edad: menores 5 años con un pico de incidencia máxima en menores de 1 año y otro entre 15-18 años
    • Los síntomas y signos iniciales pueden ser inespecíficos y comunes a otras infecciones menos graves.
    • Período prodrómico: letargo, rechazo del alimento, náuseas, vómitos, irritabilidad, signos y/o síntomas de infección del tracto respiratorio superior (coriza, dolor de garganta, etc.), diarrea, o dolor abdominal.
    • No es raro que se confunda inicialmente con un proceso febril faringoamigdalar inespecífico.
    • En un 7-11% de los casos el exantema puede ser inicialmente máculo-papuloso.
    • La asociación con meningitis ocurre aproximadamente en el 50% de los casos.
    • El cuadro clínico puede ser indistinguible de otras sepsis con/sin meningitis por otras bacterias e incluso con algún cuadro de infección vírica, entre las que destacan las infecciones por enterovirus6,8,9.
    • Ante la sospecha de una EMI se harán las pruebas específicas para su diagnóstico etiológico y se iniciará urgentemente el tratamiento específico, dada su elevada mortalidad.
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  1. Nielsen H, Andersen E, Andersen J, Bottiger B, Christiansen K, Daugbjerg P, et al. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child, 2001;85:160-5.
  2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Consultado el 20/02/2015] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf
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  1. American Academy of Pediatrics. Meningococcal Infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Dimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012. Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2012:500-8.
  2. Silva Rico JC, Torres Hinojal MC. Diagnóstico diferencial de los exantemas. Pediatr Integral 2014:22-36. [Consultado el 14/01/2015]. Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2014-01/diagnostico-diferencial-de-los-exantemas/
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  1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Consultado el 20/02/2015] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf
  2. Silva Rico JC, Torres Hinojal MC. Diagnóstico diferencial de los exantemas. Pediatr Integral 2014:22-36. [Consultado el 14/01/2015]. Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2014-01/diagnostico-diferencial-de-los-exantemas/
  3. Busowski MT. Chief Editor: Cunha BA; Echoviruses Clinical Presentation.Medscape 2013 [Actualizado 8/10/ 2013] [Consultado el 19/01/2015] Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/216564-clinical
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  1. Además del meningococo, otras bacterias pueden ocasionar exantemas petequiales (Tabla 5)2.
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  1. Molina Cabañero JC. Encuentro con el experto: Exantemas hemorrágicos en los niños. ¿Cuáles son graves? ¿Cómo diferenciarlos? En: Congreso de la Asociación Española de Pediatría. AEP 2013-62:275-7 [consultado el 24/01/2015] Disponible en http://www.reumaped.es/images/site/pdf/Ponencias_AEP_Sevilla_2013_62.pdf
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  • Tabla 6: Enfermedades por Rickettsias que causan exantemas hermorrágicos11-13.

    Enfermedad Organismo infectante Zona
    geográfica
    Rasgos de la infección
    Fiebre exantemática mediterránea

    R. conorii.

    Reservorio: garrapata y ocasionalmente mamíferos

    Vector: garrapata

    Cuenca Mediterranea,

    Africa, India, Oriente Próximo

    PI: 12 días. La picadura produce la “mancha negra”, que no siempre se encuentra

    Aparición brusca de fiebre, cefalea, mialgias y artralgias

    3º-5º día exantema maculopapular eritematoso y puede ser hemorrágico

    Extensión centrípeta: extremidades con afectación de palmas y plantas, abdomen, tronco, cara

    Diagnóstico: PCR, serología, aislamiento en biopsia piel o sangre, WeilFelix* positiva

    Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas

    R. rickettsii

    Reservorio: mamíferos y roedores

    Vector: garrapata

    Hemisferio occidental

    PI: 3-12 días. Cefalea, escalofríos, postración, y mialgias. Tos seca

    4º día: Exantema en muñecas, tobillos y antebrazos, palmas y plantas. Se extiende hacia cuello, rostro, axilas y nalgas.

    Primero macular y posteriormente papular y petequial

    Pueden aparecer: meningoencefalitis, neumonitis, hepatitis y afectación cardíaca

    Diagnóstico: PCR, serología, WeilFelix* positiva

    Tifus epidémico

    R prowazekii

    Huesped: humanos

    Vector: piojos.

    África, América del Sur, Central, Asia

    PI: 7-14 días. Comienzo repentino, fiebre, dolor de cabeza, y fatiga extrema.

    4º-6º día: erupción macular, papular y hemorrágico. Tronco a extremidades

    No afectación de palmas ni plantas

    Confirmación: PCR, serología, WeilFelix* positiva

    Tifus murino o
    endémico

    R. typhi

    Reservorio: ratas

    Vector: pulga

    Mundial

    Cuadro similar al del tifus epidémico aunque más débil y no hemorrágico

    Diagnóstico: PCR, serología, WeilFeil* positiva

    Tifus de los matorrales

    R. tsutsugamushi,

    Huesped: ¿roedores?

    Vector: ácaros.

    Pacífico asiático

    PI 6-20 días. Comienzo repentino: fiebre, escalofríos, y dolor de cabeza.

    5º-8º día exantema maculopapular.

    Confirmación: PCR, serología

    Rickettsiosis
    pustulosa

    R. akari

    Reservorio: Ratón

    Vector: garrapatas.

    Nueva York, y otras áreas de Estados Unidos, en Rusia, Corea y África.

    PI: 6-15 días

    Aparición de un pequeña úlcera similar a un botón con un centro de color negro

    Fiebre que aparece y desaparece, durante una semana, escalofríos, profusa sudoración, cefalea, fotofobia y mialgias.

    El exantema es maculo papular y puede ser vesiculoso, en tronco, cabeza y extremidades. Menos frecuente palmas y plantas

    PCR, serología.

    * Método serológico en el que se emplea un antígeno común entre Proteus vulgaris Ox-19 y algunas Rickettsias. No específico y no se aconseja su uso, salvo en países en desarrollo.
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  1. American Academy of Pediatrics. Rickettsial diseases. In: Pickering LK, Baker CJ, Dimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012. Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2012:620-5
  2. Pou J. Rickettsiosis. En Corretger Rauet JM, Cruz-Hernández M, González-Hachero J, Moraga Llop FA. Editores. Infectología Pediátrica bases diagnósticas y tratamiento. Barcelona: Editorial Espaxs, S.A.; 2006:258-64
  3. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de enfermedades de declaración obligatoria. Protocolo de vigilancia de fiebre exantemática mediterránea. Madrid, 2013:199-203. [Consultado el 23/02/2015] Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/PROTOCOLOS_RENAVE.pdf
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  • Tabla 7: Enfermedades víricas hemorrágicas importadas más frecuentes en España14-17

    Enfermedad PI
    días
    Manifestaciones sistémicas Manifestaciones
    cutáneas
    Diagnóstico Tratamiento

    DENGUE

    Flalvivirus

    Vector: mosquito

    (Aedes)

    Fiebre dengue 3-14

    Fiebre bifásica, cefalea, mialgias, artralgias, dolor periorbitario, faringe congestiva y adenopatías

    Síntomas digestivos

    Duración 2-7 días

    Fase crítica de defervescencia de la fiebre y fase convaleciente

    1º Exantema macular generalizado
    2º fase: ex. morbiliforme en tronco (islas blancas en un mar rojo). No afecta palmas ni plantas

    Pancitopenia

    Coagulación normal

    Prueba de torniquete positiva (40%)

    Datos clínicos

    Áreas endémicas

    Aislamiento viral (PCR)

    Serologías seriadas

    Sintomático

    Rehidratación

    FD con hemorragias - Síntomas iguales que anterior Petequias y púrpura

    FH del dengue

    (infecciones secundarias)

    -

    1ª fase igual

    2-5 días deterioro rápido, manifestaciones de claudicación circulatoria e hipotensión

    Petequias dispersa

    Progresión a equimosis, hemorragias y hematomas

    Rápida disminución de plaquetas

    Hemoconcentración.

    Soporte intensivo
    Sde. de shock por dengue - Colapso cardiovascular y claudicación Soporte intensivo

    Chikingunya

    Alfavirus

    Vector: mosquito (Aedes albopictus, existente en algunas zonas de España)

    Típico 2-15

    Fiebre súbita, artralgias, mialgias, cefaleas, náuseas, astenia.

    En la mayoría los síntomas desaparecen en 1-3 semanas. En algunos, artralgias recurrentes

    Maculo-pápulas eritematosas

    Afecta a palmas y plantas

    Lesiones bullosas y vesiculares

    Petequias y equimosis

    Pruebas de laboratorio inespecíficas

    Clínica y procedencia de área endémica 15 días previos

    Asilamiento del virus y serología

    Sintomático
    Atípico Alteraciones neurológicas, oculares, renales, insuficiencia respiratoria, hepatitis, discrasias sanguíneas

    Discrasias sanguíneas

    Alteraciones bioquímicas: hepática, renal, suprarrenal

    Soporte intensivo
    PI: Período de incubación; FH: fiebre hemorrágica; FD: fiebre dengue; Sde: Síndrome;
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  1. American Academy of Pediatrics. Arboviruses. In: Pickering LK, Baker CJ, Dimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012. Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2012:232-8
  2. American Academy of Pediatrics. Dengue. In: Pickering LK, Baker CJ, Dimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012. Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2012:305-7
  3. Ramos Geldres TT, García López-Hortelano M, Baquero-Artigao FA, Montero Vega D, López Quintana B, Mellado Peña MJ. Dengue importado: arbovirosis emergente en España. An Pediatr.2015;82:e165-9 [Consultado el 12/02/2015] Disponible en: http://www.analesdepediatria.org/es/dengue-importado-arbovirosis-emergente-espana/articulo/S1695403314002185/
  4. Tardío E, Sánchez E. Dengue. Fiebre hemorrágica tipo dengue. En: Corretger Rauet JM, Cruz-Hernández M, González-Hachero J, Moraga Llop FA. Editores. Infectología Pediátrica bases diagnósticas y tratamiento. Barcelona: Editorial Espaxs, S.A. 2006:110-3.
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  • Tabla 10: Exantemas petequiales más frecuentes por virus9.

    Enfermedad/virus Características clínicas Exantema

    Exantemas “inespecíficos” por enterovirus/Echovirus, 9, 16, 2, 4, 5 6, 17, 25 y 32

    Coxsackie A9, B5, A4, B319

    Exantemas < 6 años

    Afectación del SNC >7 años

    PI: 3-7 días

    Patrón estacional: verano-otoño

    Fiebre mialgias, poliadenopatías

    Síntomas respiratorios, neurológicos, gastrointestinales.

    Coinciden por los otros síntomas.

    Inespecífico, intensidad y duración variable

    Maculopapulares, escarlatiniformes, rubeoliformes, vesiculosos, morbiliformes, y petequiales

    Cosackie A9*19

    Sde. febril

    PI 2-12 días

    Enantema y afectación del estado general

    Adenopatías cervicales u occipitales

    Ocasional: neumonitis, pericarditis, hepatitis

    Erupción purpúrica (muy frecuentemente maculopapular generalizada).

    Región facial, tronco y extremidades

    Echovirus 9*19

    PI: 5-8 días

    Brotes epidémicos

    Meses de verano

    Elevada incidencia de meningitis linfocitaria

    Exantema petequial (también rubeoliforme o morbiliforme)

    Inicio en cara y se extiende a tronco y extremidades

    De forma ocasional afectación palmo-plantar

    Pseudoangiomatosis eruptiva/echovirus tipo 25,3221

    Pródromos: Fiebre, diarrea, infecciones respiratorias leves

    Sospecha de etiología vírica por características epidemiológicas (pródromos, autolimitado, brotes intrafamiliares)

    Pápulas rojizas y brillantes de aspecto angiomatoide de 2-6 mm asintomáticas, preferentemente en cara y miembros
    Adenovirus20

    Endémicos durante todo el año, con brotes en primavera, inicio de verano y pleno invierno

    Fiebre, adenopatías, conjuntivitis, faringitis, manifestaciones respiratorias

    El exantema más característico es maculo-papulo-eritematoso pero puede ser morbiliforme, rubeoliforme y petequial
    Sde. papularpurpúrico en guante y calcetín/Parvovirus B1921,22

    Incidencia máxima a finales del invierno y en primavera.

    Fiebre, prurito, edema y eritema dolorosos en zonas distales de extremidades, con una distribución definida en guantes y calcetines

    La clínica va precedida de petequias distales y lesiones orales
    *Enterovirus que con mayor frecuencia ocasionan exantemas petequiales; PI: Período de incubación; Sde: Síndrome; SNC: Sistema nervioso central
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  1. Busowski MT. Chief Editor: Cunha BA; Echoviruses Clinical Presentation.Medscape 2013 [Actualizado 8/10/ 2013] [Consultado el 19/01/2015] Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/216564-clinical
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  • Tabla 11: Exantemas hemorrágicos no infecciosos 1,8,26,27

    Vasculitis Coagulopatías y Trombopenias
    PSH* EHL PTI & SHU Alteración de la función
    plaquetaria
    Alteración de la
    producción de
    plaquetas

    Pruebas de coagulación

    nº plaquetas

    Normal Normal Trombopenia Trombopenia

    Alt. factores de la coagulación

    (von Willebrand, VIII, IX)

    Alteraciones medulares
    Edad Infancia 4 m - 2 a. 2 - 8 años Lactantes y niños

    Desencadenante

    previo

    Infecciones previas

    frecuentes

    Infecciones víricas

    Fármacos (Ab y AINES)

    Inmunizaciones

    60% virasis 1-4

    semanas antes

    Gastroenteritis por E. coli

    O157:HT productor de toxina S

    Shigella < frecuente.

    Congénitas Adquiridas
    Etiopatogenia IC IgA en piel, articulaciones, tubo digestivo, riñón IC localizados en vasos pequeños Destrucción acelerada de plaquetas por Ac y linfocitos T Micro angiopatía trombótica con destrucción de plaquetas Déficits congénitos de factores de coagulación Afectación medular, aplasia/mielodisaplasia
    Exantema

    Máculas y habones rosados

    Pápulas purpúricas palpables extensas

    Maculo-pápulas purpúricas

    Edema doloroso

    Púrpura generalizada espontánea o con mínimos traumatismos

    Lesiones petequiales/purpúricas generalizadas Hematomas Hematomas, petequias, púrpura
    Localización Simétrica: piernas, glúteos

    Cara, párpados, orejas, genitales, extremidades

    Edema doloroso en cara, manos y pies

    Generalizada Generalizada

    Generalizada

    Hemorragia en mucosas

    Generalizada

    Afectación de mucosas

    Otros síntomas

    Osteoarticulares 70%

    Digestivos 80%

    Renal 50%

    Puede cursar en brotes

    Fiebre con buen estado general

    Curso benigno

    Resolución en 3-4 semanas

    Hemorragias GI, hematuria, menorragia

    3% Hemorragias graves

    Curso variable

    Predominio de manifestaciones renales (IRA)

    Curso variable

    Afectación de diferentes órganos por las hemorragias (osteoarticular, SNC, digestivas)

    Afectación de otras series sanguíneas

    Palidez, pérdida de peso, afectación estado general, hepato-esplenomegalia, adenopatías etc.

    P: Púrpura; PSH: Púrpura de Shölein-Henoch; EHL: Edema hemorrágico dellactante; PTI: Púrpura trombopénica idiopática; SHU: Síndrome hemolítico urémico. Alt: alteracón; Ab: antibióticos; AINES: aintiiflamatorios no esteroideos; GI: gastrointestinales; IC: inmunocomplejos; Ac: anticuerpos; SNC: Sistema nervioso central
    *En ausencia de coagulopatía o trombocitopenia, debe ser la primera sospecha diagnóstica ante la presencia de una púrpura en un niño afebril29; &Es la causa más frecuente de trombocitopenia aguda en la infancia en un niño sano27
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  1. Baselga E. Púrpura en la infancia. En: Torrelo A. Dermatología en Pediatría General. Grupo Aula Médica S.L. Madrid 2007:259-75
  2. Silva Rico JC, Torres Hinojal MC. Diagnóstico diferencial de los exantemas. Pediatr Integral 2014:22-36. [Consultado el 14/01/2015]. Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2014-01/diagnostico-diferencial-de-los-exantemas/
  3. Puig Sanz L. Púrpuras. En Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Dermatología. 2007:201-7. [Consultado el 18/02/2015] Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/purpuras.pdf
  4. Fierro A. Púrpuras. Trombocitopenia inmune primaria. Pediatr Integral 2012;16:399-412. [Consultado el 26/01/2015] Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2012-06/purpuras-trombocitopenia-inmune-primaria/
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  1. Puede aparecer como un proceso agudo de shock y sepsis pero generalmente tiene una presentación subaguda e insidiosa que retrasa el diagnóstico semanas o incluso meses. Características clínicas de ayuda:
    • Fiebre: la manifestación más frecuente, en ocasiones la única.
    • Generalmente historia de cardiopatía previa
    • En las formas subagudas suele acompañarse de un síndrome constitucional: malestar general, anorexia, pérdida de peso, cansancio, mialgias, cefaleas y trastornos del sueño.
    • Presencia de un soplo cardíaco nuevo de insuficiencia valvular (ocurre en un 25% de los casos), o un cambio en la auscultación.
    • En el 30% de los niños signos de insuficiencia cardíaca.
    • Las lesiones cutáneas son poco frecuentes en los niños, aparecen cuando hay un curso prolongado y las más comunes son las petequias localizadas en la mucosa bucal, conjuntival y en las extremidades, y es rara la púrpura10.
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  1. Oliveira Avezuela C, Lubián López S. Endocarditis infecciosa. tratamiento y profilaxis. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica. 2009. 24:1-14. [Consultado el 16/01/2015] Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/24_endocarditis.pdf]
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  1. Son un grupo de enfermedades infecciosas producidas por una familia de microorganismos (Rickettsiaceae) que comprende diferentes especies y géneros. Son zoonosis en las que el hombre es un huésped circunstancial y cuyo reservorio son los mamíferos (excepto para la Rickettsia del tifus epidémico) y se transmiten a través de insectos (excepto la fiebre Q), garrapatas, piojos y mosquitos. En España la Fiebre exantemática mediterráneaes endémica. Presentan manifestaciones clínicas comunes11-13:
    • El período de incubación oscila entre 1 y 2 semanas.
    • Se presentan como un cuadro agudo caracterizado por: fiebre, cefalea, exantema (salvo fiebre Q), mialgias y síntomas respiratorios.
    • Aparición de una escara inicial (Fiebre Exantemática Mediterránea, endémica en nuestro país, Rickttsiosis pustulosa)
    • Cada especie de Rickettsia produce una enfermedad específica (Tabla 6). El diagnóstico de sospecha se hará por la clínica, el ambiente epidémico, y zona de procedencia del paciente. No existe un test rápido que permita establecer el diagnóstico y los resultados analíticos, son inespecíficos.
    La eficacia del tratamiento es mayor cuando se inicia en la primera semana, de ahí la importancia de pensar en esta posibilidad y realizar un diagnóstico de sospecha precoz y un adecuado tratamiento. La doxiciclina es el antibiótico de elección oral o endovenoso durante 7-14 días. La alternativa en niños < 8 años en casos no graves es la eritromicina u otros macrólidos11,12.
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  1. American Academy of Pediatrics. Rickettsial diseases. In: Pickering LK, Baker CJ, Dimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012. Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2012:620-5
  2. Pou J. Rickettsiosis. En Corretger Rauet JM, Cruz-Hernández M, González-Hachero J, Moraga Llop FA. Editores. Infectología Pediátrica bases diagnósticas y tratamiento. Barcelona: Editorial Espaxs, S.A.; 2006:258-64
  3. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de enfermedades de declaración obligatoria. Protocolo de vigilancia de fiebre exantemática mediterránea. Madrid, 2013:199-203. [Consultado el 23/02/2015] Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/PROTOCOLOS_RENAVE.pdf
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  1. American Academy of Pediatrics. Rickettsial diseases. In: Pickering LK, Baker CJ, Dimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012. Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2012:620-5
  2. Pou J. Rickettsiosis. En Corretger Rauet JM, Cruz-Hernández M, González-Hachero J, Moraga Llop FA. Editores. Infectología Pediátrica bases diagnósticas y tratamiento. Barcelona: Editorial Espaxs, S.A.; 2006:258-64
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  1. El Dengue y las enfermedades similares son procesos febriles producidos por diferentes géneros (alfavirus, flavirus los más frecuentes), transmitidas por artrópodos con diferente distribución geográfica14,15. Tiene una amplia gama de presentaciones clínicas, desde un leve síndrome viral hasta la clásica fiebre del dengue y dengue grave15. El diagnóstico se basa en los datos clínicos de sospecha en pacientes procedentes de áreas endémicas y posterior aislamiento e identificación del virus. En nuestro medio todos los casos diagnosticados se deben a dengues importados16. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial de los exantemas con fiebre, en niños inmigrantes o viajeros, dentro de los 14 días tras volver de un área endémica. Esto permitirá un diagnóstico precoz, un adecuado tratamiento y un buen pronóstico. (Tabla 7)
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  1. American Academy of Pediatrics. Arboviruses. In: Pickering LK, Baker CJ, Dimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012. Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2012:232-8
  2. American Academy of Pediatrics. Dengue. In: Pickering LK, Baker CJ, Dimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012. Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2012:305-7
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  1. En los trastornos vasculares encontraremos pruebas de coagulación y recuento plaquetario normales. Seproducen por alteraciones estructurales y/o funcionales de la pared vascular y sus tejidos de sostén. Entre estos cuadros tenemos:
    • Vasculitis primarias: Se presentan como petequias y equimosis en la piel, siendo menos frecuente la presentación en mucosas. Pueden ser hereditarias o adquiridas, aunque en la infancia, la mayoría son “reactivas” y secundarias a procesos infecciosos/inflamatorioprevios27. (Tabla11)
    • Vasculitis por hipersensibilidad,urticarial o toxicodermias por exposición a fármacos(sulfamidas, cefaclor, penicilinas); solo un 10% de las toxicodermias se presentan con manifestaciones hemorrágicas, la mayoría con exantemas maculopapulares (algoritmo maculopapular).
    • Vasculitis sistémicas, muy raras en niños: reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiosistis, poliarteritisnodosa, etc.1,26.
    • Dermatosis purpúricas pigmentadas: lesiones purpúricas o de color ocre, secundarias a daño de la pared capilar, infiltrado linfomononuclear perivascular, extravasación hemática y depósito de hemosiderina. La forma más frecuente es la enfermedad de Schamberg que afecta adolescentes y adultos jóvenes. Las lesiones se distribuyen de forma simétrica, afectando principalmente extremidades inferiores y de resolución espontánea. Hay que descartar siempre una etiología medicamentosa y trastornos cuantitativos y cualitativos de la función plaquetaria
    En este grupo también se deberá hacer diagnóstico diferencial con malos tratos26 V y con cuadros víricos atípicosQ
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  1. Baselga E. Púrpura en la infancia. En: Torrelo A. Dermatología en Pediatría General. Grupo Aula Médica S.L. Madrid 2007:259-75
  2. Puig Sanz L. Púrpuras. En Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Dermatología. 2007:201-7. [Consultado el 18/02/2015] Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/purpuras.pdf
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  1. Puig Sanz L. Púrpuras. En Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Dermatología. 2007:201-7. [Consultado el 18/02/2015] Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/purpuras.pdf
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  1. Fierro A. Púrpuras. Trombocitopenia inmune primaria. Pediatr Integral 2012;16:399-412. [Consultado el 26/01/2015] Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2012-06/purpuras-trombocitopenia-inmune-primaria/
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  1. La etiología más frecuente de los cuadros febriles con exantema petequial, en pacientes sin afectación del estado general ni otros síntomas o signos de alerta suelen ser cuadros víricos, benignos y autolimitados, en los que, en determinados casos, podría no hacerse ninguna prueba complementaria. Se caracterizan por:4
    • Buen estado general
    • Tiempo de evolución mayor de 6 horas
    • Características del exantema que sugieren enfermedad viral benigna, sin ninguna de las presentes en la Tabla 3: petequias puntiformes, aisladas o agrupadas (por ej. en guante y calcetín), o que se encuentren por encima de la línea intermamilar y que sean estables
    • En ocasiones pueden ocasionar un cuadro sepsis-like, siendo los neonatos y niños más pequeños los que presentan cuadros clínicos más severos.
    • Diferentes virus respiratorios pueden ocasionar exantemas petequiales2,5,18 (Tabla 8).
    • Los enterovirus y adenovirus son los que con mayor frecuencia se aíslan en las muestras de niños con fiebre y petequias con buen estado general. El exantema suele ser generalizado con lesiones de pequeño tamaño (≤ de 2 mm)5. (Tablas 9 y 10)
    • Síndrome papular purpúrico en guante y calcetín: El parvovirus B19 es el microorganismo que con mayor frecuencia se ha implicado en este cuadro clínico, sin embargo otros virus como el CMV, VEB, sarampión y HHV-6 también se han propuesto como agentes etiológicos, además de la relación con algunos medicamentos como el Trimetropim-Sulfametoxazol21
    • CMV, VEB, virus de la hepatitis A y otros virus respiratorios pueden producir exantemas atípicos, petequiales o hemorrágicos2,18. (Tabla 8). El sarampión atípico (ver algoritmo de exantemas maculopapulosos) de los niños vacunados puede tener un carácter petequial/purpúrico1 y la varicela puede tener una presentación grave en forma de varicela hemorrágica24
    • En cualquier momento de la evolución la aparición de alguno de los signos y/o síntomas de alarma obligarán a una nueva valoraciónG
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  1. Schneider H, Adams O, Weiss C, Merz U, Schroten H, Tenenbaum T. Clinical characteristics of children with viral single- and co-infections and a petechial rash. Pediatr Infect Dis J. 2013;32(5):e186-91.
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  1. Nielsen H, Andersen E, Andersen J, Bottiger B, Christiansen K, Daugbjerg P, et al. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child, 2001;85:160-5.
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  1. Nielsen H, Andersen E, Andersen J, Bottiger B, Christiansen K, Daugbjerg P, et al. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child, 2001;85:160-5.
  2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Enfermedad Meningocócica Invasiva. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2013. Guías de Práctica Clínica en el SNS: IACS Nº 2011/01 [Consultado el 20/02/2015] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_525_EMI_ICS_compl.pdf
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  1. Molina Cabañero JC. Encuentro con el experto: Exantemas hemorrágicos en los niños. ¿Cuáles son graves? ¿Cómo diferenciarlos? En: Congreso de la Asociación Española de Pediatría. AEP 2013-62:275-7 [consultado el 24/01/2015] Disponible en http://www.reumaped.es/images/site/pdf/Ponencias_AEP_Sevilla_2013_62.pdf
  2. Nielsen H, Andersen E, Andersen J, Bottiger B, Christiansen K, Daugbjerg P, et al. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child, 2001;85:160-5.
  3. Escalante-Jibaja E. Exantemas virales. Dermatol. Peruana 2008;18:78-93
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  1. Molina Cabañero JC. Encuentro con el experto: Exantemas hemorrágicos en los niños. ¿Cuáles son graves? ¿Cómo diferenciarlos? En: Congreso de la Asociación Española de Pediatría. AEP 2013-62:275-7 [consultado el 24/01/2015] Disponible en http://www.reumaped.es/images/site/pdf/Ponencias_AEP_Sevilla_2013_62.pdf
  2. Escalante-Jibaja E. Exantemas virales. Dermatol. Peruana 2008;18:78-93
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  1. Scott, LA; Stone MS. Viral exanthems. Dermatology Online Journal, 2003;9(3):4. [Consultado el 10/01/2015] Disponible en: http://escholarship.org/uc/item/3wd095bt
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  1. Moraga FA. Complicaciones de la varicela en el niño inmunocompetente. AnPediatr 2003;59[supl]:18-26.
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  • Tabla 81,19

    Exantemas víricos morbiliformes relacionado con exantema petequial
    • Echovirus 4, 7, 9
    • Coxsackie A9
    • Adenovirus
    • Exantema papularpurpúrico en guante y calcetín por Parvovirus B19
    • Virus Epstein-Barr
    • CMV
    • VRS
    • Rhinovirus
    • Influenza A, B y H1N1
    • Parainfluenza 1,2 y 3
    • Dengue
    • Hepatitis
    • Rubéola
    • Sarampión atípico
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  1. Baselga E. Púrpura en la infancia. En: Torrelo A. Dermatología en Pediatría General. Grupo Aula Médica S.L. Madrid 2007:259-75.
  2. Alsina-Gibert M. Dermatologic Manifestations of Enteroviral Infections. Medscape. 2014 [Actualizado 22/10/2014]. [Consultado en: 10/01/2015]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1134374-overview
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    Tabla 9: Enterovirus y tipos de exantemas10,19

    CLASIFICACIÓN TIPO DE EXANTEMA Y SEROTIPOS ASOCIADOS
    COSACKIE PETEQUIAL RUBEOLIFORME ROSEOLIFORME VESICULAR/
    HERPETIFORME
    A:4-6,9-10, 16, 9 19 16,5,7,9,10
    B:1-3, 5 1,5 2,5
    ECHOVIRUS:
    1-7, 9-12, 14,16,19,25,30
    4,7,9 9,2,4,11,19,25 16,11, 12, 25 2,4,11,19,25,11
    HEV 71
    HEV: Enterovirus humanos

    Tabla 10: Exantemas petequiales más frecuentes por virus9.

    Enfermedad/virus Características clínicas Exantema

    Exantemas “inespecíficos” por enterovirus/Echovirus, 9, 16, 2, 4, 5 6, 17, 25 y 32

    Coxsackie A9, B5, A4, B319

    Exantemas < 6 años

    Afectación del SNC >7 años

    PI: 3-7 días

    Patrón estacional: verano-otoño

    Fiebre mialgias, poliadenopatías

    Síntomas respiratorios, neurológicos, gastrointestinales.

    Coinciden por los otros síntomas.

    Inespecífico, intensidad y duración variable

    Maculopapulares, escarlatiniformes, rubeoliformes, vesiculosos, morbiliformes, y petequiales

    Cosackie A9*19

    Sde. febril

    PI 2-12 días

    Enantema y afectación del estado general

    Adenopatías cervicales u occipitales

    Ocasional: neumonitis, pericarditis, hepatitis

    Erupción purpúrica (muy frecuentemente maculopapular generalizada).

    Región facial, tronco y extremidades

    Echovirus 9*19

    PI: 5-8 días

    Brotes epidémicos

    Meses de verano

    Elevada incidencia de meningitis linfocitaria

    Exantema petequial (también rubeoliforme o morbiliforme)

    Inicio en cara y se extiende a tronco y extremidades

    De forma ocasional afectación palmo-plantar

    Pseudoangiomatosis eruptiva/echovirus tipo 25,3221

    Pródromos: Fiebre, diarrea, infecciones respiratorias leves

    Sospecha de etiología vírica por características epidemiológicas (pródromos, autolimitado, brotes intrafamiliares)

    Pápulas rojizas y brillantes de aspecto angiomatoide de 2-6 mm asintomáticas, preferentemente en cara y miembros
    Adenovirus20

    Endémicos durante todo el año, con brotes en primavera, inicio de verano y pleno invierno

    Fiebre, adenopatías, conjuntivitis, faringitis, manifestaciones respiratorias

    El exantema más característico es maculo-papulo-eritematoso pero puede ser morbiliforme, rubeoliforme y petequial
    Sde. papularpurpúrico en guante y calcetín/Parvovirus B1921,22

    Incidencia máxima a finales del invierno y en primavera.

    Fiebre, prurito, edema y eritema dolorosos en zonas distales de extremidades, con una distribución definida en guantes y calcetines

    La clínica va precedida de petequias distales y lesiones orales
    *Enterovirus que con mayor frecuencia ocasionan exantemas petequiales; PI: Período de incubación; Sde: Síndrome; SNC: Sistema nervioso central
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  1. Oliveira Avezuela C, Lubián López S. Endocarditis infecciosa. tratamiento y profilaxis. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica. 2009. 24:1-14. [Consultado el 16/01/2015] Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/24_endocarditis.pdf
  2. Alsina-Gibert M. Dermatologic Manifestations of Enteroviral Infections. Medscape. 2014 [Actualizado 22/10/2014]. [Consultado en: 10/01/2015]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1134374-overview
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  1. Busowski MT. Chief Editor: Cunha BA; Echoviruses Clinical Presentation.Medscape 2013 [Actualizado 8/10/ 2013] [Consultado el 19/01/2015] Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/216564-clinical
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  1. No debemos olvidar, ante un exantema petequial y/o equimótico, sobre todo si aparece con diferentes grados evolutivos y en diferentes localizaciones, y de forma repetida la posibilidad de malos tratos26. Las pruebas analíticas descartarán otros procesos.
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  1. Puig Sanz L. Púrpuras. En Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Dermatología. 2007:201-7. [Consultado el 18/02/2015] Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/purpuras.pdf
CMV: Citomegalovirus; Dif: Diferentes; EAHL: Enfermedad aguda, hemorrágica del lactante; EMI: Enfermedad meningocócica invasiva; Enf: Enfermedad; Ex: Exantema; HHV-6: Herpesvirus humano tipo 6; GI: Gastrointestinal; GR: Grado de recomendación; PCR: Reacción en cadena de la polimerasa; PSH: Púrupura de ShönleinHenoch; PTI: Púrpura trombopénica idiopática; SDE: Síndrome; SHU: Síndrome hemolítico urémico; SNC: Sistema nervioso central; VEB: Virus de Epstein Barr