La displasia evolutiva de cadera incluye desde la luxación, la subluxación y la inestabilidad o luxabilidad, hasta una serie de anomalías radiológicas que indican displasia acetabular. Cuanto más precoz sea el diagnóstico, el tratamiento resultará más sencillo y eficaz, mejorará el pronóstico. No obstante, a pesar de los programas de cribado sistemático neonatal, se siguen diagnosticando luxaciones de caderas en etapas avanzadas de la lactancia y la infancia. El desarrollo de la cabeza femoral y del acetábulo están muy relacionados con la etapa embriofetal, ya que la presión de la cabeza femoral sobre el acetábulo contribuye a su troquelado en bóveda. Seguirá su desarrollo en la época postnatal, formándose el labrum, que circunda el acetábulo óseo, haciéndose más profunda la cavidad. La evolución del 60-80% de las displasias evolutivas de caderas detectadas en los exámenes clínicos evolucionan favorablemente de forma espontánea en 2-8 semanas y el 90% de las ecográficamente positivas serán normales 1,5-6 meses después. Se presupone una incidencia del 1-1,5 por mil de caderas luxadas y un 10-15 por mil si se incluyen las caderas luxables o inestables. En caso de ausencia de tratamiento, en 12 meses, podrían evolucionar hacia una incapacidad grave, pero fácil de evitar. Es más frecuente en niñas (frecuencia 2:1 respecto a varones), en partos de nalgas (4,5 veces más) y puede asociarse a otras deformidades visibles^1.

La primera exploración de las caderas se realizará en el periodo neonatal precoz, que comprende desde el momento del nacimiento hasta los 7 días de vida. Posteriormente, se incluirá siempre la exploración de las caderas en todos los controles del Programa de Salud Infantil que se realicen durante el primer año de vida^1,2,6.

La maniobra de Ortolani pretende comprobar la reducción de una cadera previamente luxada. Debe realizarse con el paciente en decúbito supino, relajado y flexionándole las caderas y rodillas a 90º a base de pinzarle el muslo entre el pulgar del explorador por la cara interna y el segundo y tercer dedo que apretarán el relieve del trocánter. Se abduce el muslo y se estira hacia el borde acetabular mientras se presiona el trocánter hacia dentro con el segundo y tercer dedo. Si existe luxación y se reduce, se percibirá un “cloc” fuerte y se notará el resalte del muslo que se alarga. La percepción de un chasquido, crepitación o “clic” es normal y no debe inducir a sospecha clínica de displasia evolutiva de caderas. La maniobra de Ortolani traduce una luxación. Ante la positividad de la maniobra de Ortolani se realizará ecografía de caderas y se derivará al paciente a Ortopedia Pediátrica; aunque en este caso, puede plantearse una derivación directa sin confirmación ecográfica.

La maniobra de Barlow busca comprobar la luxabilidad de una cadera reducida. Se aplica en decúbito supino con las caderas en abducción de 45º.

Mientras una cadera se fija a la pelvis, la otra se movilizará suavemente en adducción y abducción intentando deslizarla sobre el borde acetabular, intentando luxarla al adducir, empujando con el pulgar el cuello del fémur hacia fuera y hacia atrás mediante una presión axial sobre la diáfisis, y luego reduciéndola en abducción. La maniobra de Barlow traduce una cadera luxable o displásica. Ante la positividad de la maniobra de Barlow, se deberá obtener una confirmación ecográfica a las 6 semanas de vida.

Tras el periodo neonatal precoz las maniobras de Ortolani y Barlow pierden sensibilidad. Se debe realizar en cada control del primer año de vida una exploración cuidadosa de las caderas (sobre todo mediante abducción forzada de muslos y observación de asimetrías), que puede detectar signos indirectos de luxación. La abducción forzada de los muslos resultará imposible a más de 60º en caso de que exista luxación, se aconseja explorar cada lado por separado. Otros signos indirectos son actitud asimétrica de los miembros (explorada en decúbito supino), desviación de la vulva en las niñas o el acortamiento de un muslo (se exploran mejor en flexión). La validez de la exploración clínica es baja, sobre todo su especificidad, por lo que existen falsos positivos y ello obliga a ser muy cautos al informar al a familia.

La ecografía de caderas diagnóstica debe realizarse hacia las 6 semanas de vida (entre las 4 y las 8 semanas). No antes de las cuatro porque la inmadurez fisiológica aumenta la proporción de falsos positivos, y no después de las ocho, pues el tamaño de los transductores dificultará su uso. Debe realizarse con el recién nacido o lactante en decúbito lateral y con la cadera en flexión unos 30-40º. La ecografía visualiza el rodete acetabular cartilaginoso que, en el niño normal cubre un mínimo del 60% de la cabeza femoral y en el patológico menos del 50%. Se considerará ecografía normal en caso de observar caderas tipo I o IIa, según la clasificación de Graf; considerando la ecografía alterada en caderas tipo IIb en adelante según dicha clasificación (Tabla 1)^1,5,7.

Los marcadores de alto riesgo de displasia evolutiva de caderas tras el nacimiento son: parto en presentación de nalgas, sexo femenino y antecedentes familiares de displasia evolutiva de caderas. El resto de factores históricamente asociados a un cierto mayor riesgo de displasia evolutiva de caderas se consideran simplemente elementos que obligan a una exploración física muy atenta, pero no justifican ni tan siquiera la práctica de una ecografía, al no estar comprobada una asociación significativamente mayor. Entre estos factores cabe incluir: prematuridad, sobrepeso al nacimiento, oligoamnios, parto por cesárea, deformidades posturales (pies zambos, talos y metatarso aducto rígido), deformidades faciales, plagiocefalia, escoliosis postural neonatal y, en general, cualquier tipo de malformación congénita^1,3,4,6.

En los casos de sospecha acaecida después de los 4-6 meses, es preferible la clásica radiografía en posición Van Rosen (en decúbito supino con abducción y rotación externa de 45º). Antes de esa edad, la radiografía no visualiza el componente acetabular cartilaginoso y puede inducir a errores. Debe quedar simétrica, bien centrada, con los agujeros obturadores de la misma anchura, con las metáfisis femorales proximales iguales y pudiendo visualizar los trocánteres menores (Tabla 2, Figura 1)^5,7.

El tratamiento ortopédico se basa en mantener las caderas en flexión y abducción permanente durante 2-3 meses mediante una férula que permita cierta movilidad. Las principales terapias que han demostrado eficacia son: arnés de Pavlik, cojín de Frejka, calzas de yeso en abducción y tracción de partes blandas con abducción progresiva. La aplicación de doble o triple pañal no es recomendable, ya que nunca se ha podido demostrar su eficacia.

La efectividad del tratamiento ortopédico es muy elevada y mayor cuanto más precoz. Si por el exceso de presión se impide la irrigación de la cabeza femoral puede facilitarse la aparición de su necrosis aséptica. En los casos de diagnóstico tardío (sobre todo a partir del sexto mes) o en aquellos que no responden bien al tratamiento ortopédico, puede ser necesaria la cirugía correctora mediante tenotomía de aductores o del psoas, reducción quirúrgica, osteotomía femoral o del hueso ilíaco. Las posibles complicaciones del tratamiento quirúrgico son necrosis avascular, displasia residual, fallo en la reducción y, a largo plazo, mayor incidencia de osteoartrosis^5,6,7.