Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales⁵

Herpes genital

Sífilis primaria
(chancro)

Chancroide

LGV

Granuloma inguinal

Viruela del mono

Etiología

VHS-1, VHS-2

Treponema pallidum

Haemophilus ducreyi

Chlamydia trachomatis L1, L2, L3

Klebsiella granulomatis

Virus de la viruela del mono (monkeypox virus)

Incubación/ duración

2-7 d/21 d recurrencias

10-90 d/3-6 semanas (rango 1-12 semanas)

1-14 d/3-6 semanas

3-30 d/7-14 d (curación rápida)

1-12 semanas/ crónica

5-21 días

Síntomas generales

Mialgia, cefalea, fiebre o febrícula

Asintomático

Dolor local

Fiebre, cefalea mialgias, artralgias

Destrucción de tejidos locales

Fiebre, cefalea, dolor lumbar, mialgias, linfadenopatías regionales y astenia

Lesión primaria

Vesícula

Pápula

Pústula

Pápula, pústula o vesícula

Pápula

Varían en tamaño y número. Evolucionan secuencialmente de máculas a pápulas, vesículas, pústulas, a veces umbilicadas, y costras que secan y caen

N.º lesiones

Múltiples, pequeñas

Única, raro múltiple

Única, ocasional múltiple (mujeres)

Única

Una o múltiples; extensa

Múltiples

Induración

No

Sí

No

Rara

Sí

Habitual

Borde

Eritematoso

Redondo, engrosado

Irregular

Redondo, regular

Irregular, elevado

Redondo, sobreelevado, engrosado

Profundidad

Superficial

Superficial

Excavada

± Superficial

Sobreelevada

± Excavada

Base/ secreción

Lisa, eritematosa / serosa

Lisa, limpia, roja / serosa o amarillo-grisácea

Amarilla, gris, sangrante / purulenta

Variable, no vascular / variable

Mamelonada, lisa, sangrante / serosa

Lisa, variable, rojiza-violácea

Distribución

Vulva, cérvix, uretra, pene, recto

Vulva, cérvix, pene, anal, perianal, recto, oral

Pene, vulva

Uretra, recto pene, vagina, cérvix

Genital, anal, oral, ingles, muslos. Autoinoculación

Zona genital, perianal o rectal (proctitis). Extragenital (piel, mucosas, conjuntiva, párpado, córnea)

Dolor/picor

Sí/frecuente

No/inusual

Intenso/raro

Variable/raro

Raro/raro

Frecuente/intenso en casos graves

Adenopatía

Bilateral, dura, móvil, dolorosa

Bilateral, indolora, móvil, dura

Suele ser unilateral, supurativa

Uni o bilateral, supurativa (bubón).

En mujeres puede ser intraabdominal / retroperitoneal

No, solo si hay sobreinfección

Regional uni

o bilateral

dolorosa

Diagnóstico

• Clínica: lesiones típicas
• PCR en frotis de lesión^a
• Cultivo celular
• Detección de Ag por IF o ELISA en frotis de lesión

• Directo: Examen con microscopio de campo oscuro o IFD o PCR
• Indirecto:
  Serológico

  • Reagínicos^b (RPR y VDRL)
  • Treponémicos^c (FTA-ABS y TP-MHA)

• Clínica típica + exclusión de otras ITS
• PCR frotis lesión
• Gram aspirado adenopatía
• Cultivo en medio enriquecido

• PCR en lesión
• Cultivo en medio especial
• Serología con fijación de complemento (título ≥1/64)
• Micro-IF (título ≥1/512)

• Examen con microscopio de frotis de la lesión con tinción Giemsa: cuerpos de Donovan en citoplasma
• Cultivo: difícil de aislar al germen
• IFI
• PCR frotis lesión, no de rutina

• PCR del virus en frotis de lesiones cutáneas o exudados

Tabla 9. Diagnóstico diferencial de la uretritis/cervicitis⁵

Uretritis/cervicitis gonocócica

Uretritis/cervicitis NO gonocócica

Etiología

N. gonorrhoeae

C. trachomatis, U. urealyticum,

M. genitalium, T. vaginalis, VHS

Incubación

2-5 días

7-14 días

Síntomas

• Varones: inicio brusco >80%, meatitis. Asintomáticos 10-30 %, sobre todo si la infección es oral o anal
• Mujeres: ≤50% leucorrea y/o dolor abdominal bajo. Asintomáticas ≥50%

• Inicio gradual
• Asintomáticos 10-50 % en varones y 80% en mujeres, sobre todo si la infección es oral o anal

Exudado

Abundante/continuo/purulento/hemorrágico

Escaso/seroso/mucoide

Síndrome miccional

• Varones: >50%, intenso; mujeres: 10-15%
• Piuria y/o hematuria en las tiras de orina

• Ocasional, leve.
• Raro piuria y hematuria
• Urocultivo estéril

Diagnóstico

• Examen en microscopio de exudado con tinción de Gram: diplococos Gram negativos intracelulares en PMNL (diagnóstico inmediato, en uretritis de varones sintomáticos S ≥95% y E 100%, pero en cervicitis o varones asintomáticos S ≤50%)
• PCR en secreción uretral, vaginal, endocervical, rectal, anal y faríngeo. Menos rentable en orina de mujer. Útil en asintomáticos
• Cultivo del exudado en medios selectivos (Thayer-Martin modificado) muy rentable en cervicitis y en localización extragenital (S 80-90%), no en muestras de orina
• Antibiograma para estudio de sensibilidades antimicrobianas; en los últimos años han aumentado las resistencias a cefalosporinas, quinolonas, tetraciclinas y azitromicina.

C. trachomatis:

• PCR (orina, uretral, cérvix, recto, faringe). Técnica Gold standard.
• Tinción de Gram: negativa y ≥5 PMNL por campo x 1000 aumentos.
• Cultivo con líneas celulares (McCoy, Hela o BGMK), tratadas con cicloheximida (S 40-80%, E 100%)

U. urealyticum:

• PCR
• Cultivos en medios específicos: recuentos significativos >10⁴ ucc/ml en secreción uretral y >10³ ucc/ml en el sedimento de orina de 1.ª micción

Mycoplasma genitalium:

• PCR
• Cultivo específico, crecimiento muy lento
• Responsable de 40% de uretritis no gonocócica persistente o recurrente. Altas resistencias en monoterapia con azitromicina

Trichomonas vaginalis:

• PCR
• Examen en microscopio de exudado en fresco: protozoos flagelados móviles
• Cultivo específico (medio Diamond)

Tabla 12. Diagnóstico diferencial de la leucorrea en la mujer⁵

Candidiasis (30%)

Tricomoniasis (10%)

Vaginosis bacteriana (40-50%)

Etiología

C. albicans

T. vaginalis

G. vaginalis, otros

Vías de contagio

Autoinoculación

Transmisión sexual

Autoinoculación

Factores predisponentes

• Uso de antibióticos, corticoides, hormonas o anticonceptivos.
• Inmunosupresión. Diabetes.
• Alteración inmunológica local
• Ropa sintética ajustada
• Higiene defectuosa (por exceso o defecto)
• Humedad mantenida (piscina)
• Fricción perineal (ejercicio)
• Rasurado, depilación

• Múltiples parejas

• Uso de DIU
• Alteración inmunológica local
• Sexo activo o pareja nueva

Síntomas

• Irritación y prurito intenso vulvar
• Leucorrea, disuria, dispareunia

• Prurito leve-intenso
• Dolor abdominal bajo. Leucorrea, disuria, dispareunia, sangrado poscoital

• No prurito
• Leucorrea

Signos

• Eritema y edema de vulva y vagina, fisuras y escoriaciones
• Mucosa eritematosa
• Leucorrea escasa

• Eritema vulvar, colpitis “en fresa”
• Mucosa con petequias
• Leucorrea abundante

• No eritema vulvar
• Mucosa normal
• Leucorrea moderada

Leucorrea/olor/pH

• Blanca viscosa, adherente/Ninguno/ <4,5

• Amarillo-verdosa espumosa/
• Maloliente/ >4,5

• Blanca-gris homogénea/ Pescado, maloliente/ >4,5

Microscopio/exudado en fresco

• Añadir SSF o unas gotas de KOH 10%: levaduras y pseudohifas

• Añadir SSF: protozoos flagelados móviles

• Añadir SSF “Clue cells”: células epiteliales vaginales cubiertas de cocobacilos

Tinción de Gram

• Pseudohifas, levaduras en crecimiento, PMNL

• Tricomonas, PMNL (tinción Giemsa, ↑ E)

• Bacilos curvados, cocobacilos Gram negativos

Otros diagnósticos

• Cultivo en medio Sabouraud

• PCR
• Cultivo celular (medio Diamond)
• Citología (hallazgo casual)

• Prueba del KOH al 10% positivo (al añadir unas gotas olor a aminas o “pescado”)
• Citología
• Cultivo poco específico

Complicaciones

•     Prematuridad. Corioamnionitis

• Endometritis. Salpingitis. EIP. Prematuridad

• Endometritis posparto

Tabla 4. Sífilis^5,11,12

Situación clínica

Tratamiento

(elegir uno)

Alternativa /

situaciones especiales

Pareja / observaciones

Temprana (primaria, secundaria y latente precoz <1 año de evolución)

Incluido embarazo y VIH

• Penicilina G Benzatina 2,4 millones ui, im, md (1,2 millones ui en cada nalga)
• ≤45 Kg: penicilina G Benzatina 50.000 ui/kg, im, md (máx. 2,4 millones ui)

Hay evidencia de que en embarazo una dosis terapéutica adicional de Penicilina G Benzatina 2,4 millones ui, im, md, una semana después de la 1.ª dosis puede ser beneficiosa para prevenir la sífilis fetal

En alérgicos a penicilina, está indicada la desensibilización, pero si no es posible:

• Doxiciclina 100 mg/12 h, 14 d, vo (no en embarazo)
• Tetraciclina 500 mg/6 h, 14 d, vo (no en embarazo)
• Ceftriaxona 1 g/24 h, iv/im, 10 d

En alergia a penicilina en el embarazo, el CDC recomienda desensibilización y tratamiento con penicilina, ya que es el único fármaco que previene la transmisión fetal

• Tratamiento de la pareja: de los 3 últimos meses antes de la primoinfección, de los 6 meses previos si lesiones secundarias o las del último año o más, si sífilis latente tardía o estadio desconocido
• En sífilis precoz y contacto <90 días se trata, aunque serología sea negativa; si >90 días se trata si no se puede hacer serología ni seguimiento
• La terapia antitreponémica de elección en neurosífilis es la penicilina G sódica cristalina acuosa endovenosa
• La administración im de penicilina puede no lograr concentraciones treponemicidas adecuadas en LCR

Tardía (latente tardía >1 año de evolución, terciaria o de cronología incierta)

Incluido embarazo y VIH

• Penicilina G Benzatina 2,4 millones ui, im, md, semanal, 3 semanas
• ≤45 kg: penicilina G Benzatina 50.000 ui/kg im, md (máx. 2,4 millones ui), semanal, 3 semanas

En alérgicos a penicilina, estaría indicada la desensibilización, pero si no es posible:

• Doxiciclina 100 mg/12 h, 28 d, vo (no indicada en embarazo)
• Tetraciclina 500 mg/6 h, 28 d, vo (contraindicada en embarazo)
• Ceftriaxona 1 g/24 h, iv/im, 10 d

Neurosífilis

(incluyendo afectación ocular y auditiva)

• Penicilina G sódica cristalina acuosa: 18-24 millones ui/24 h, iv en perfusión continua o fraccionada (3-4 millones ui/4 h iv), 10-14 d
• El tratamiento anterior se continúa con Penicilina G benzatina, 2,4 millones ui, im, semanal, 3 semanas, para equiparar la duración total del tratamiento al de la sífilis latente tardía

• Penicilina procaína G 2,4 millones ui/24 h, im + probenecid oral 500 mg/6 h, 10-14 d, vo
• El tratamiento anterior se continúa con Penicilina G benzatina, 2,4 millones ui, im, semanal, 3 semanas, para equiparar la duración total del tratamiento al de la sífilis latente tardía
• Ceftriaxona 1-2 g/24 h, iv/im, 14 d

Tabla 5. Chancroide^5,13

Tratamiento (elegir uno)

Alternativa/situaciones especiales (elegir uno)

Pareja/observaciones

• Azitromicina 1 g, md, vo (≤45 kg: 20 mg/kg, máximo 1 g, md, vo)
• Ceftriaxona 250 mg md, im (elección en el embarazo)

• Eritromicina 500 mg/6 h, 7 d, vo (se puede pautar en embarazo)
• Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 3 d, vo (no indicado en embarazo)

Tratamiento de la pareja:

• Sí, de los 10-14 d previos del comienzo de los síntomas
• Fallos con cualquier pauta en coinfección por VIH

Tabla 6. Linfogranuloma venéreo^5,14

Tratamiento (elegir uno)

Alternativa/situaciones especiales (elegir uno)

Pareja/observaciones

• Doxiciclina 100 mg/12 h, 3 semanas, vo (no en embarazo)

• Azitromicina 1 g, md, semanal, 3 semanas, vo (se puede pautar en embarazo)
• Eritromicina 500 mg/6 h, 3 semanas, vo (se puede pautar en embarazo)

Tratamiento de la pareja:

• Sí, de los últimos 2 meses. (azitromicina 1 g, md, vo)

Tabla 7. Granuloma inguinal⁵

Tratamiento (elegir uno)

Alternativa/situaciones especiales (elegir uno)

Pareja/observaciones

• Azitromicina 1 g, md, semanal, >3 semanas vo, hasta curar lesiones
• Azitromicina 500 mg/d, >3 semanas vo, hasta curar lesiones

• Doxiciclina 100 mg/12 h, >3 semanas vo, hasta curar lesiones (no indicado en embarazo)
• Eritromicina 500 mg/6 h, 3-4 semanas, vo (se puede pautar en embarazo)
• TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 3 semanas, vo (no indicado en embarazo)

Tratamiento de la pareja:

• Sí, de los 2 meses previos
• No hay indicación clara de tratar a las parejas si no hay síntomas

Tabla 8. Viruela del mono^15,16,17

Tratamiento

Tratamiento sintomático

Pareja/observaciones

• El tratamiento ambulatorio:
  

  Es sintomático y de soporte, incluyendo la prevención y tratamiento de las infecciones   bacterianas secundarias.

  Es prioritario detectar potenciales complicaciones y minimizar secuelas.

  Seguimiento estrecho en los grupos de riesgo^a

  • Aislamiento, en habitación individual, de contacto y secreciones respiratorias (aérea y gotas)^b
  • El tratamiento antiviral^c y la vacunación tienen disponibilidad limitada
  • Indicaciones de la vacunación^d

• Tratamiento hospitalario si:
  • Afectación corneal u otras lesiones      oculares
  • Situaciones que impidan una hidratación o ingesta adecuada (lesiones faríngeas)
  • Sobreinfección extensa de lesiones cutáneas (celulitis, piomiositis)
  • Afectación cutánea grave, o con lesiones coalescentes de gran superficie
  • Alteraciones analíticas
  • Insuficiencia respiratoria
  • Proctitis con afectación severa (dolor, diarrea, rectorragia) Si complicaciones valoración por cirugía
  • Fiebre persistente
  • Sepsis
  • Shock hipovolémico
  • Confusión
  • Encefalitis
  • Meningoencefalitis

• Fiebre:
  • Paracetamol 1 g/6-8 h, vo (máx. 4 g/24 h; máx. 2 g/24 h si enfermedad hepática)
• Dolor:
  • Paracetamol 1 g/6-8 h, vo (máx. 4 g/24 h; máx. 2 g/24 h si enfermedad hepática)
  • Ibuprofeno: 400 mg/8 h, vo
• Afectación ocular:
  • Lágrimas artificiales, antibióticos tópicos (tobramicina o ciprofloxacino colirio) y/u orales para evitar sobreinfección bacteriana de la conjuntiva o córnea. Evitar cicatrices
• Lesiones cutáneas:
  • Mantener secas y limpias (higiene con agua y jabón 1-2 veces/día). Uso de antiséptico tópico (povidona yodada diluida, gluconato de clorhexidina al 1%).
  • Cubrir lesiones exudativas.
  • En costras adheridas aplicar vaselina en capa fina tras higiene para evitar cicatrices
• Lesiones ulceradas genitales:
  • Baños de asiento con agua salina templada. Aplicación de fomentos fríos (infusiones de camomila) o crema anestésica
• Sobreinfección bacteriana de las lesiones:
  • Antibióticos tópicos o sistémicos: Cefadroxilo 1 g/12 h, 5-10 d, vo.
    - Si alergia a Cefalosporinas:   Clindamicina 300-600 mg /8 h/7-10 d, vo
    - Si sospecha de SARM:
    TMP-SMX 160/800/12 h, 5-10 d, vo
  • Solución tópica a base de sulfatos de zinc y cobre
• Lesiones perianales:
  • Solución tópica a base de sulfatos de zinc y cobre
• Proctitis:
  • Antiinflamatorios orales, corticoides tópicos o sistémicos, antibióticos tópicos u orales si sobreinfección bacteriana

• Tratamiento de la pareja:
  • Los contactos estrechos (contacto con caso confirmado desde el comienzo del periodo de transmisibilidad; momento de aparición de los primeros síntomas, que precede en 1-5 días al exantema) no realizarán cuarentena, aunque deben extremar las precauciones y reducir las interacciones sociales utilizando de forma constante la mascarilla durante 21 días tras la exposición. Esto incluye la abstención de mantener relaciones sexuales durante este periodo.
• Medidas no farmacológicas:
  • Lavado de manos regularmente, y tras tocar las lesiones
  • Usar ropa amplia y de algodón
  • Evitar contacto con las lesiones
• Los platos y utensilios para comer no deben compartirse. Lavarlos con agua caliente y jabón
• Las superficies y objetos contaminados deben limpiarse con lejía
• La ropa, ropa de cama, toallas, etc., se debe lavar en una lavadora con agua caliente (60 °C) y detergente. No necesario el uso de lejía.
  • Cuidado con la manipulación de la ropa, evitar sacudirla. No debe lavarse con el resto de ropa de casa

Tabla 10. Infección por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis^{5,18,19,20,21,22}

Situación clínica

Tratamiento (elegir uno)

Alternativa/situaciones especiales (elegir uno)

Pareja/observaciones

Infección GONOCÓCICA LOCAL de uretra, cérvix, recto y faringe.

NO complicadas

• Ceftriaxona 500 mg, md, im       (indicada en embarazo)

• Gentamicina 240 mg, im, md
  + Azitromicina 2 g, md, vo (en alergia a cefalosporinas)
• Cefixima 800 mg, md, vo (Indicado en embarazo y en rechazo o contraindicación de vía im).
  No administrar en sexo anal o faringitis por fracaso terapéutico.
• Quinolonas, solo si se realiza antibiograma previo de sensibilidad, en alergia a cefalosporinas y/o faringitis: ciprofloxacino 500 mg, md, vo

• Deben ser examinados y tratados todos los contactos sexuales, incluso asintomáticos, de los 60 días previos al inicio de los síntomas, o el último contacto, si hace más de 60 días. Hasta 6 meses en el caso de parejas de varones asintomáticos y mujeres sintomáticas con uretritis no gonocócica
• En expuestos, hacer cribado en uretra, orina, cérvix, recto u orofaringe.
• Descartar coinfecciones por otros gérmenes

• Abstinencia sexual hasta 7 días después de haber iniciado el tratamiento y estar ambos asintomáticos
• Verificar la curación en cualquier localización, pero es imperativo en infecciones faríngeas, fracasos terapéuticos (sospecha de incumplimiento, reinfecciones por parejas no tratadas, adquisición en áreas de alta resistencia o tratamientos alternativos).
• En estos casos se debe realizar control microbiológico: cultivo con antibiograma ≥3 días o PCR ≥3 semanas.
• PCR de control en 3 meses en todos los casos debido a altas tasas de reinfección

Conjuntivitis:

• Ceftriaxona 1 g, im, md
• Lavados de ojos con abundante SSF

Debido a la frecuente coinfección gonocócica con
C. trachomatis y si no se puede excluir, se aconseja el tratamiento conjunto empírico de rutina en todas las variantes de infección gonocócica

• Doxiciclina 100 mg/12 h, 7 d, vo
  - Preferible a azitromicina, si hay adecuada adherencia terapéutica, debido al aumento de resistencias a azitromicina

• Azitromicina 1 g, md, vo
• Levofloxacino 500 mg/md, 7 d, vo

Tabla 11. Uretritis/cervicitis no gonocócica^5,23

Situación Clínica

Tratamiento (elegir uno)

Alternativa/situaciones especiales (elegir uno)

Pareja/observaciones

General (uretritis, cervicitis, faringitis)

• Doxiciclina 100 mg/12 h, 7 d, vo

• Azitromicina 1 g, md, vo
• Azitromicina 500 mg, md, vo el día 1 + 250 mg, md, vo, los días 2 a 5

Si se aísla Mycoplasma genitalium:

• Si es resistente a macrólidos o no está disponible el test de resistencia:
  - Doxiciclina 100 mg/12 h, 7 d, vo
  + Moxifloxacino 400 mg, md, 7 d, vo     (aprobado en > 18 años)
• Si es sensible a macrólidos:
  - Doxiciclina 100 mg/12 h, 7 d, vo
  + Azitromicina 1 g, md, vo seguido de Azitromicina 500 mg, md, 3 d, vo
  

• Deben ser examinados y tratados todos los contactos sexuales, incluso asintomáticos, de los 60 días previos al inicio de los síntomas, o el último contacto, si hace más de 60 días. Hasta 6 meses en el caso de parejas de varones asintomáticos y mujeres sintomáticas con uretritis no gonocócica.
• En expuestos hacer cribado en uretra, orina, cérvix, recto u orofaringe.

Embarazo

• Azitromicina: 1 g, md, vo

• Amoxicilina 500 mg/8 h, 7 d, vo

Tabla 13. Candidiasis^5,24,25,26

Situación Clínica

Tratamiento (elegir uno)

Alternativa/situaciones especiales (elegir uno)

Pareja/observaciones

Candidiasis no complicadas

(C. albicans)

• Pautas con azoles en cremas tópicas vulvares e ivg u óvulos ivg, al acostarse:

  • Clotrimazol crema 2% (5 g)/d, 3 d
  • Clotrimazol óvulo 100 mg/d, 6 d
  • Clotrimazol óvulo 200 mg/d, 3 d
  • Clotrimazol óvulo 500 mg, md
• Pautas vo, valorar en persistencia:

  • Fluconazol 150 mg, md, vo

C. albicans recidivante^a

Inducción + mantenimiento

• Inducción (tópico o vo):

  • Tópico:

    • Clotrimazol 2% crema
      (5 g)/d, 12 d
    o
    • Clotrimazol óvulo ivg
      100 mg/d, 12 d
  • Vía oral:

    • Fluconazol 150 mg/72 h, 3 dosis, vo
• Mantenimiento:

  • Fluconazol (150 mg/semana), vo, 6 meses
  o
  • Clotrimazol óvulo ivg 500 mg/d, semanal, 6 meses
• Si el tratamiento anterior no es factible se recomiendan tratamientos tópicos intermitentes
• Embarazo:

  • Tratamiento vo contraindicado
  • Azoles cremas tópicas, 7-10 d
  • Clotrimazol óvulo ivg, 100 mg/d, 6 d
• Inmunodepresión:

  • Antimicóticos convencionales 10-14 d

• Tratamiento de la pareja:

  • No recomendado el tratamiento en la pareja asintomática, aunque la mujer tenga infecciones recurrentes
• No se deben tratar mujeres colonizadas por cándida asintomáticas, incluso embarazo
• El cultivo vaginal solo debe realizarse si síntomas. En casos recurrentes solicitar fungigrama
• Evitar irritantes locales, ropa apretada y sintética, compresas de fibra.
  Si se utilizan jabones, preferibles neutros
• La evidencia a corto plazo de la utilización de probióticos, vo o ivg, como coadyuvante al tratamiento antimicótico convencional, es baja o muy baja.No hay evidencia de que prevengan la candidiasis a largo plazo

Candidiasis complicadas^b

• Por C. albicans:

  • Clotrimazol óvulo ivg 100 mg/d, 7-14 d. Valorar añadir azol crema tópica 7-14 d
  • Fluconazol 150 mg/72 h, 2 dosis, vo
  • Alergia a imidazoles: Nistatina óvulo ivg 100.000 u/d/14 d
• Por C. no-albicans:

  • Clotrimazol óvulo ivg 100 mg/d, 14 d
  • Itraconazol 200 mg/d, 3 d, vo
  • Nistatina óvulo ivg 100.000 u/d, 14 d
• En recurrencias:

  • Derivación a especialista
  • Ácido bórico 600 mg, óvulo de gelatina ivg/d, 14-21 d (no indicado en embarazo)

Tabla 14. Trichomoniasis^5,26,27

Tratamiento (elegir uno)

Alternativa/situaciones especiales  (elegir uno)

Pareja/observaciones

• Metronidazol 500 mg/12 h, 7 d, vo, en mujeres (se puede pautar en embarazo)
• Metronidazol 2 g, md, vo, en hombres

• Tinidazol 2 g/md, vo
  Hombres y mujeres

• Tratamiento de la pareja:
• Sí, incluidos asintomáticos
• Abstinencia sexual hasta 48 h de fin del tratamiento

Tabla 15. Vaginosis bacteriana^5,26

Situación clínica

Tratamiento (elegir uno)

Alternativa/situaciones especiales (elegir uno)

Pareja/observaciones

Si síntomas

• Metronidazol 500 mg/12 h, 7 d, vo (se puede pautar en embarazo)
• Metronidazol gel 0,75% (5 g) ivg/d, 5 d
• Clindamicina crema 2% (5 g) ivg/d, 7 d

• Clindamicina 300 mg/12 h, 7 d, vo (se puede pautar en embarazo)
• Clindamicina óvulo ivg 100 mg/d, 3 d 
• Tinidazol 2 g/d, 2 d, vo
• Tinidazol 1 g/d, 5 d, vo

• Tratamiento de la pareja:

  • No recomendado
• Lavados locales con soluciones antisépticas (bencidamina) o aplicación de crema protectora con óxido de zinc
• Evitar irritantes locales, ropa sintética o interior apretada
• No hay suficiente evidencia para la utilización de probióticos como coadyuvante al tratamiento convencional

Tabla 16. Condilomas^{5,28,29,30,31,32}

Tratamiento (elegir uno)^a

Alternativa/situaciones especiales

Pareja/observaciones

• Aplicados por el paciente:

  • Podofilox® (podofilino) gel o solución 0,5%/12 h, 3 d, seguidos de 4 d sin tratamiento. Se puede repetir este ciclo 4 veces. Útil en lesiones no queratinizadas (no ano ni cérvix).
    No indicado en embarazo.
  • Imiquimod crema 5%, 3 noches alternas/ semana, máximo 16 sem. Lavar 6-8 horas después de aplicar. No en lesiones internas.
    No indicado en embarazo
• De aplicación en consulta:

  • Crioterapia con nitrógeno líquido cada 1-2 semanas. Útil en lesiones queratinizadas
  • Podofilina resina 10-25%, 1-2 veces/semana (lavar en 1-4 h).
  • ATC o ABC 80-90%, semanal. Se puede repetir durante 6-8 semanas, no necesita ser lavado.
  • Escisión quirúrgica: láser de CO2, curetaje o electrocirugía. Útil en lesiones queratinizadas y múltiples pediculadas, pequeñas

• Verrugas vulvares y en genitales externos: si fracaso terapéutico recurrir al tratamiento de consulta especializada
• Verrugas cervicales: biopsia y consulta especialista, descartar lesión de alto grado
• Verrugas vaginales: crioterapia con nitrógeno líquido o láser de CO₂ o ATC o ABC al 80-90%
• Verrugas en meato uretral: crioterapia o podofilina 10-25%
• Verrugas anales: crioterapia, ATC o ABC al 80-90% o resección quirúrgica

• Tratamiento de la pareja:

  • Sí, valoración y exploración en busca de lesiones y si existen, tratarlas

Tabla 17. Pediculosis pubis⁵

Tratamiento (elegir uno)

Alternativa/situaciones especiales

Pareja/observaciones

• Permetrina crema 1%, aplicar y lavar 10 minutos tras la aplicación.
  Repetir a los 7 días.
  Indicado en embarazo
• Piretrina + butóxido piperonilo, aplicar y lavar 10 minutos tras la aplicación. Repetir a los 7 días.
  Se puede administrar en embarazo

• Malation loción 0,5% aplicar durante 12 h y lavar después, repetir a los 7 días.
  No indicado en embarazo
• Ivermectina 250 µg/kg, md, vo, en ayunas y con agua.
  Tiene actividad ovicida limitada. Requiere una 2.ª dosis a los 14 días para su erradicación.
  No indicado en embarazo

• Tratamiento de la pareja:

  • Sí, si contacto sexual en el mes previo
  • Abstención sexual y contacto corporal hasta curación de ambos
• Depilación en pareja
• Lavar ropa interior y de cama a 60 °C o guardar en bolsa cerrada de plástico 1 semana
• Si está localizado en pestañas, retirada directa de los parásitos mediante lámpara de hendidura. La aplicación de vaselina en pomada asfixia al parásito y facilita la extracción manual

Tabla 18. Sarna⁵

Tratamiento (elegir uno)

Alternativa/situaciones especiales

Pareja/observaciones

• Permetrina crema 5%, en todo el cuerpo, desde el cuello, incluso debajo de uñas, palmas y plantas, evitando contacto con mucosas.
  Lavar tras 8-14 h y repetir en 7-10 días.
• Ivermectina 200 µg/kg, md, vo, en ayunas y con agua. Dosis máx. 18 mg (18.000 µg).
  Tiene actividad ovicida limitada.
  Requiere 2ª dosis a los 14 días para erradicación.
  No indicada en embarazo
• Ivermectina 1% crema.
  Se aplica por todo el cuerpo, incluso debajo de uñas, palmas y plantas.
  Lavar tras 8-14 h.
  Repetir en 1 semana si persisten síntomas.
  No indicada en embarazo

• Lindano crema 1%, en todo el cuerpo, lavar tras 8 h.
  No en embarazo, lactancia, dermatitis extensa, sarna con pústulas
• Vaselina azufrada al 6%, 200 g (preparado magistral).
  Se recomienda limpieza y baño previo.
  Se aplica por todo el cuerpo (incluso debajo de uñas, pliegues, palmas y plantas) durante 12 horas, 3 noches consecutivas.
  Ducharse a la mañana siguiente.
  Ponerse ropa limpia y cambiar ropa de la cama.
  Se puede repetir a los 7 días.
  Su uso está limitado por el mal olor.
  Puede producir irritación local y coloración en la piel y ropa.
  Se puede administrar en embarazo
• Prurito: persiste 2-4 semanas después de que la sarna haya desaparecido.
  Antihistamínicos vo y/o corticoides tópicos de potencia media

• Tratamiento de la pareja:

  • Sí, si contacto sexual en el mes previo
  • Intentar tratamiento simultáneo, para evitar recaídas
  • Abstención sexual y contacto corporal hasta curación de ambos
• Medidas higiénicas para prevenir la reinfección (mantener las uñas cortas y limpias)
• Lavar ropa interior y de cama 60 º C o guardar en bolsa cerrada de plástico 1 semana
• Mobiliario tapizado que haya estado en contacto directo con la piel (sofás, asientos del coche, cojines, peluches…): pasar la aspiradora o evitar contacto 7 días
• Para prevenir recurrencias tratar a todos los convivientes y valorar repetir tratamiento a los 7 días

• Sarna costrosa o forma noruega: Permetrina crema 5% 7 d, seguido de 2 veces/semana, hasta curación + Ivermectina 200 µg/kg, md, vo, días: 1, 2, 8, 9, 15; 22 y 29 en casos severos

Tabla 19. Balanitis/balanopostitis^5,33,34

Tratamiento (elegir uno)

Pareja/observaciones

• Candidiásica: clotrimazol o miconazol crema 2% /12 h, 7 d (14 d si C. non-albicans) hasta 2-3 d sin síntomas.

  • Si existe componente inflamatorio importante: imidazol tópico + hidrocortisona al 1%
  • Si presenta síntomas severos: fluconazol 150 mg, md, vo
  • Si alergia a imidazol o sospecha de resistencia:

    • Nistatina tópica^a, 100.000 u/g /12-24 h, 7-10 d, hasta 2-3 d sin síntomas
• Aerobios, según severidad de síntomas elegir vía tópica o vo:

  • Ácido fusídico tópico 2%/8 h o mupirocina 2% tópico /12 h, 7 d
  • Cefadroxilo 500 mg /12 h, 7 d, vo
  • Si alergia a β-lactámicos: eritromicina 500 mg/8 h, 7 d, vo
  • Si existe componente inflamatorio importante, asociar al tratamiento tópico hidrocortisona tópica 1% /12 h, 7 d
• Anaerobios (eritema, edema, erosiones y mal olor), según severidad de síntomas elegir vía tópica o vo:

  • Clindamicina tópica/12 h, 7d
  • Metronidazol tópico /12 h, 7 d
  • Metronidazol 500 mg/12 h, 7 d, vo
  • Amoxicilina/clavulánico: 500 mg/125 mg/8 h, 7d, vo
• T.vaginalis: metronidazol 2 g, md, vo
• N. gonorrhoeae: cefriaxona 500 mg, md, im
• C. trachomatis: doxiciclina 100 mg/12 h, 7 d, vo
• VHS tipo 1 y 2: aciclovir 400 mg/8 h, 7-10 d, vo
• VPH: tratamiento de condilomas
• T. pallidum: penicilina G benzatina 2,4 millones ui, im, md (1,2 millones ui en cada nalga)

• Tratamiento de la pareja:

  • Para el diagnóstico, realizar cultivo del exudado balanoprepucial
  • Estudio de ITS
  • La candidiásica es la más frecuente. No se considera una ITS. Se debe individualizar cada caso
  • Tratar a la pareja, según germen causal
  • Higiene: lavados con SSF y emolientes.
    Evitar jabones

Tabla 20. Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)^5,35,36,37

Situación clínica

Tratamiento (elegir uno)

Alternativa/situaciones especiales (elegir uno)

Pareja/observaciones

Tratamiento ambulatorio^a

(casos leves-moderados, deben mejorar en <72 h, de lo contrario paso parenteral)

Ceftriaxona 0,5-1 g, md, im

Doxiciclina 100 mg/12 h, 14 d, vo

Metronidazol 500 mg/8-12 h, 14 d, vo

Cefotaxima 500 mg, md, im

Doxiciclina 100 mg/12 h, 14 d, vo

Metronidazol 500 mg/12 h, 14 d, vo

Si alergia anafiláctica a β-lactámicos:

Levofloxacino 500 mg/ 12 h, vo (si prevalencia en la comunidad y riesgo individual de gonorrea bajo)

Metronidazol 500 mg/12 h, vo

o

Clindamicina 450 mg/6 h, 14 d, vo

• Tratamiento de la pareja:

  • Sí, de los 2 últimos meses o la pareja más reciente si > 2 meses. Puede tener síntomas de uretritis en 50% de casos

Tratamiento parenteral, hospitalario^b

Ceftriaxona 1-2 g/ 24 h, iv, 14 d

+

Doxiciclina 100 mg/12 h, iv

o vo (si tolera), 14 d

+

Metronidazol 500 mg/8-12 h, iv o vo (si tolera), 14 d

— Al menos 4 días y durante al menos 2 días después de mejoría clínica y analítica y siempre que sea posible en función de la sensibilidad de los aislamientos, continuar con tratamiento ambulatorio

β-lactámico con actividad anaerobicida:

Cefoxitina 2 g/6 h, iv

o

Amoxicilina/clavulánico 1-2 g/200 mg/

6-8 h, iv

o

Ertapenem 1 g/ 12-24 h, iv

o

Piperacilina/tazobactam 4 g/0,5 g/8 h, iv (si mala respuesta)

o

Meropenen 1 g/8 h, iv (si shock séptico) +

Doxiciclina 100 mg/12 h, iv

o vo (si tolera), 14 d

 Si alergia anafiláctica

a β-lactámicos:

Clindamicina 900 mg/8 h, iv

Gentamicina 2 mg/kg iv o im (dosis de carga) seguido de mantenimiento 1,5 mg/kg/8 h o dosis diaria de 3-5 mg/kg

— Ambos, al menos 4 días y durante al menos 2 días después de la defervescencia   

Continuar con:

Clindamicina 450 mg/6 h, vo, 14 d

o

Doxiciclina 100 mg/12 h, vo

Metronidazol 500 mg/8-12 h hasta completar 14 días en total

• Doxiciclina y metronidazol tienen similar biodisponibilidad vo-iv
• La duración del tratamiento se recomienda mínimo 14 días. Dependerá en cada caso de la evolución clínica, presencia de abscesos y del drenaje quirúrgico de los mismos

Tabla 21. Epididimitis/orquiepididimitis⁵. Dolor e inflamación del epidídimo con o sin orquitis de <6 semanas

Tratamiento (elegir uno)

Alternativa/situaciones especiales

Pareja/observaciones

• Si sospecha de infección gonocócica^a o por clamidia:
  

  Ceftriaxona 500 mg, md, im

  +

  Doxiciclina 100 mg/12 h, 10 d, vo

• Si sospecha de infección gonocócica, clamidia o bacterias entéricas:
  

  Ceftriaxona 500 mg, md, im

  +

  Levofloxacino 500 mg/24 h, 10 d, vo

• Si se sospecha solo bacterias entéricas (sexo anal, procedimiento instrumental urológico y se ha descartado gonococo por Gram) o si alergia a cefalosporinas o tetraciclinas:

  Levofloxacino 500 mg/24 h, 10 d, vo

• Tratamiento de la pareja:

  • Sí, de los 2 últimos meses o pareja más reciente si >2 meses.
• Hasta finalizar tratamiento utilizar preservativo.    

Tabla 22. Proctitis asintomática o sintomática: prurito, dolor anorrectal, tenesmo y secreción de exudado purulento⁵

Tratamiento

Pareja/observaciones

• Tratamiento igual que infección gonocócica o por clamidia:

  Ceftriaxona 500 mg, md, im

  +

  Doxiciclina 100 mg/12 h, 7 d, vo

  (la doxicilina se extenderá a 3 semanas si hay presencia de secreción sanguinolenta, úlceras perianales o en mucosas, o tenesmo rectal, y PCR rectal de clamidia positivo)

• Si úlceras perianales descartar además de LGV, VHS y T. pallidum.
  Tratar según sospecha o confirmación

• Tratamiento de la pareja:

  Sí, de los 2 últimos meses deber ser evaluados y tratados, en infección por gonococo/clamidia

• Ver apartados de LGV, VHS o sífilis si se confirman