Los eosinófilos son glóbulos blancos de la línea granulocítica que normalmente representan el 1-5% del total de leucocitos. La distribución de eosinófilos es 100:1 entre tejidos y sangre periférica, encontrándose con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos, bazo, tracto digestivo (excepto esófago) y timo. La función de los eosinófilos no se conoce completamente, aunque se sabe que están involucrados en la respuesta inmune frente a varios agentes infecciosos, la remodelación tisular, la vigilancia tumoral y el mantenimiento de la homeostasis inmune a través de la interacción con linfocitos y células de la inmunidad innata. La diferenciación y proliferación de eosinófilos está impulsada principalmente por el efecto de la IL-5, que a su vez se produce por la activación de las células Th2 activadas. La IL-5 se produce en respuesta a varias situaciones, como las infecciones por helmintos, exposiciones a alérgenos, tumores sólidos, linfomas. Además, los eosinófilos pueden provocar daño en órganos, principalmente a nivel cardiaco, pulmonar y cutáneo, debido a la liberación del contenido de sus gránulos tóxicos. El daño inducido por los eosinófilos resulta de la liberación del contenido de gránulos, de la generación de especies reactivas de oxígeno y de la producción de leucotrienos, prostaglandinas y otros mediadores que contribuyen a los efectos sobre el músculo liso (reactividad bronquial, dilatación vascular) y permeabilidad endotelial¹.

El hallazgo de un recuento elevado de eosinófilos en sangre periférica no es infrecuente en la práctica clínica, suele ser incidental y plantear un problema en cuanto a interpretación y diagnóstico diferencial. El umbral para considerar eosinofilia en sangre periférica es 500/µl. El aumento del porcentaje de eosinófilos sin incremento del número total (eosinofilia relativa) no debe ser considerado de forma práctica, ya que puede encontrarse en el contexto de una leucopenia fisiológica.^1,2

El recuento absoluto de eosinófilos también define el grado de eosinofilia que puede ser leve (500-1500/µl), moderada (1500-5000/µl) o grave (>5000/µl)^1-3.

El término hipereosinofilia se define como un recuento de eosinófilos en sangre periférica >1500/µl en al menos dos analíticas realizadas con un intervalo mínimo de 4 semanas o una marcada eosinofilia tisular. El umbral para definir hipereosinofilia es 1500/µl porque es a partir de esas cifras cuando resulta más probable la afectación orgánica, si bien el grado de eosinofilia periférica no siempre es proporcional al riesgo de daño tisular^1-4.

La hipereosinofilia tisular se define como el porcentaje de eosinófilos >20% de las células nucleadas en una biopsia de médula ósea o tejido⁴.

Las causas de eosinofilia son múltiples: desde enfermedades alérgicas, infecciones, inmunodeficiencias, enfermedades reumatológicas, neoplásicas… por lo que la aproximación diagnóstica de un paciente con eosinofilia puede ser compleja^4,5.

Según el mecanismo fisiopatológico podemos clasificar la eosinofilia en primaria, secundaria o idiopática. La más frecuente es la secundaria y, en pediatría, a nivel global debida a las enfermedades por parásitos. Probablemente en nuestro medio predomina la etiología alérgica^1-5.

La aproximación diagnóstica de la eosinofilia se centra en investigar una posible causa subyacente y evaluar la existencia o no de daño orgánico asociado a la misma, así como en identificar a los pacientes que requieren evaluación y tratamientos urgentes. La eosinofilia leve o transitoria es bastante frecuente y suele ser clínicamente insignificante. Sin embargo, la eosinofilia marcada y persistente es más rara y necesita de evaluación clínica y estudios adicionales. Aunque se debe recordar que el grado de eosinofilia no es útil para identificar la causa ni predecir el daño en órganos, salvo en los recuentos extremos^6,7.

1. Antecedentes personales: atopia, asma, síntomas rinoconjuntivales estacionales, infecciones de repetición, fallo de medro, enfermedades previas.
2. Antecedentes familiares.
3. Fármacos: penicilinas, macrólidos, cefalosporinas, quinolonas, antiinflamatorios no esteroideos, ranitidina, antiepilépticos y omeprazol.
4. Analíticas previas: cuando se revisa la tendencia de la eosinofilia, tener en cuenta que algunas situaciones pueden disminuirlos transitoriamente pareciendo que se han normalizado (corticoides, infecciones bacterianas o víricas…).
5. Factores de riesgo de infecciones parasitarias: viajes a zonas endémicas, historia dietética (carne cruda o poco cocinada, carne de caza, ingesta de tierra, pica…), picaduras de insectos y contacto con vectores, animales domésticos. Hay que tener en cuenta que la ausencia de factores de riesgo no excluye la posibilidad de infecciones parasitarias: algunos helmintos son endémicos en todo el mundo y pueden tener un periodo de latencia prolongado.
6. Manifestaciones clínicas: la severidad de los síntomas no siempre se correlaciona con el grado de eosinofilia en sangre, porque el recuento de eosinófilos no es representativo de la infiltración tisular, que es la responsable de las manifestaciones clínicas y complicaciones de la eosinofilia. Puede afectar a cualquier órgano, pero en general los más frecuentes son corazón, pulmones, piel y sistema nervioso. Se debe realizar una anamnesis por aparatos en busca de síntomas respiratorios, cardiacos, digestivos, hematológicos, nefrológicos y neurológicos. Sugieren afectación sistémica: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia, rash cutáneo, congestión nasal, disnea, sibilancias, dolor torácico, disfagia, vómitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, mialgias y artralgias.

Exploración física: estado general, exploración dermatológica, auscultación cardiopulmonar, existencia de adenopatías, exploración abdominal para valorar visceromegalias. Exploración del aparato locomotor: signos inflamatorios articulares.

• Hemograma para verificar recuento de eosinófilos.
• Extensión de sangre periférica para descartar enfermedad parasitaria o neoplasia hematológica.
• Función hepática y renal para valorar afectación.
• Estudio de parásitos en heces: según laboratorio habrá que obtener hasta 3 muestras diferentes con separación de 2-3 días.
• Serología de Strongyloides (endémico en algunas zonas de Levante). Otras serologías de parásitos en función de la sospecha clínica⁸.
• Reactantes de fase aguda: VSG y PCR.
• Troponina sérica para descartar una afectación miocárdica subclínica. Se realizará siempre que haya síntomas/signos de afectación cardiovascular.
• Vitamina B12, que puede elevarse en neoplasias mieloproliferativas y síndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS).
• Triptasa sérica: se eleva en mastocitosis sistémica y leucemia eosinofílica crónica.
• Radiografía de tórax: valorar afectación pulmonar.
• Sistemático y sedimento de orina.

A considerar las siguientes pruebas complementarias en función de historia clínica, exploración física y resultados de pruebas anteriores:

• Ecografía abdominal: si existen síntomas digestivos o visceromegalias.
• ECG y ecocardiograma: si hay elevación de troponina o síntomas cardiovasculares.
• Fondo de ojo: si sospechamos infección por toxocara.
• Inmunoglobulinas y subpoblaciones de linfocitos: si antecedentes de infecciones recurrentes, linfadenopatías y/o hepatoesplenomegalia.
• Serología de VIH.
• IgE en suero, IgE para alérgenos específicos y prick test si sospecha de alergia.
• Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (p-ANCA, c-ANCA): descartar granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (previamente síndrome de Churg Strauss)⁹.
• Biopsia de piel: ante sospecha de enfermedad dermatológica.
• Endoscopia, amilasa, anticuerpos antitransglutaminasa: ante sospecha de enfermedad gastrointestinal.
• Si sospecha de neoplasia o mastocitosis sistémica: prueba de imagen, biopsia de piel, aspirado y biopsia de médula ósea, biopsia de ganglio o tejido.
• Valorar tomografía computarizada (TC) de tórax y lavado broncoalveolar en pacientes con síntomas respiratorios o infiltrados pulmonares en la radiografía simple de tórax.
• Estudio de médula ósea (MO): si eosinofilia moderada o severa y/o signos de afectación orgánica, sin una causa identificada, Eo >100.000/µl o un frotis de sangre periférica patológico.
• Si no se encuentra causa y existe eosinofilia moderada persistente o severa debe sospecharse una neoplasia hematológica con eosinofilia clonal: análisis de sangre para detección de FIP1L1-PDGFRA (FISH o RT-PCR). Aspirado y biopsia de MO. La triptasa también se eleva en pacientes con leucemia eosinofílica crónica (LEC) con FIP1L1-PDGFRA, ya que pueden tener aumento de mastocitos en la MO. Debido a la sensibilidad de LEC a imatinib, es muy importante que tales casos no sean diagnosticados erróneamente como mastocitosis sistémica.

Aparece en el contexto de neoplasias hematológicas donde los eosinófilos forman parte del clon neoplásico. Esto ocurre en leucemias mieloides agudas o trastornos mieloproliferativos crónicos. En la edad pediátrica la eosinofilia primaria representa una minoría de las causas y requiere valoración y tratamiento en unidades de hematoncología especializadas y, por tanto, su hallazgo es criterio de derivación urgente hospitalaria^3,4,7.

1. Enfermedades alérgicas^1,3,4,7:

   1. Rinitis:

      • Rinitis alérgica: leve aumento de los eosinófilos en la mucosa nasal, puede asociar eosinofilia leve en sangre.
      • NARES (Non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome): rinitis persistente y severa en ausencia de atopia (prick test y/o IgE alérgenos específicos negativos) e inflamación eosinofílica en la citología nasal (>20%).
      • BENARS (Blood eosinophilia non-allergic rinitis syndrome): variante de NARES asociada a eosinofilia leve en sangre.
   2. Asma: los eosinófilos juegan un papel en la patogénesis del asma y sus exacerbaciones. Se ha demostrado que los Eo >3% en el esputo es un factor de riesgo para exacerbaciones asmáticas graves, el remodelado crónico de la vía aérea y el consecuente deterioro de la función pulmonar. La evaluación del FeNO (la fracción exhalada de NO), un marcador de inflamación eosinofílica, es de ayuda para monitorizar el curso de la enfermedad y la exposición a alérgenos.
   3. Aspergilosis broncopulmonar alérgica: afectación pulmonar debido a una hipersensibilidad mediada por IgE a Aspergillus fumigatus, frecuentemente en pacientes con fibrosis quística (FQ). Se debe sospechar en pacientes con asma grave o FQ, con niveles de IgE >1000 kU/l y prick test o IgE a Aspergillus fumigatus positivos, asociados a eosinofilia persistente en sangre.
   4. Dermatitis atópica (DA): puede asociarse con eosinofilia leve, que es más pronunciada en caso de asociarse con enfermedades respiratorias alérgicas. Raramente la eosinofilia es >1500/µL, salvo en casos graves. En caso de un lactante con DA severa desde las primeras semanas de vida y eosinofilia persistente se debe sospechar una inmunodeficiencia primaria.
   5. Enfermedad gastrointestinal eosinofílica (EEo) primaria: esofagitis eosinofílica, gastritis eosinofílica y colitis eosinofílica. La más frecuente de ellas, la esofagitis eosinofílica, se manifiesta con gran variedad de síntomas inespecíficos: dificultad para la alimentación, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fallo de medro, dolor retroesternal, pirosis… siendo en adolescentes y adultos la presentación más típica la disfagia e impactación. Es diagnóstico de EEo ≥15 eosinófilos/campo de gran aumento en la biopsia de la mucosa esofágica en ausencia de otra causa local o sistémica. El 50% de los pacientes pueden presentar eosinofilia periférica leve.
   6. Eosinofilia inducida por fármacos: penicilinas, macrólidos, cefalosporinas, quinolonas, antiinflamatorios no esteroideos, ranitidina, antiepilépticos y omeprazol. Suele ser un hallazgo incidental en pacientes asintomáticos, pero también puede producir complicaciones en órganos, como nefritis, miocarditis, hepatitis e infiltrados pulmonares. Por ello hay que indagar en la mediación de los pacientes con eosinofilia, incluyendo productos de herboristería y suplementos dietéticos. La latencia entre el consumo del fármaco y la eosinofilia puede ir desde días hasta meses. Se recomienda retirar toda la medicación que no sea necesaria. Mención especial merece el DRESS (Drug Reaction with Eosynophilia and Systemic Syptoms): es una entidad rara, amenazante para la vida, que consiste en una reacción de hipersensibilidad relacionada con la exposición a fármacos (principalmente antiepilépticos como la fenitoína o carbamacepina) que comienza normalmente tras 2-6 u 8 semanas de su inicio. El DRESS se caracteriza clínicamente por fiebre, erupción cutánea de >50% de la superficie corporal, eosinofilia, linfadenopatías y afectación visceral, principalmente a nivel hepático, renal y pulmonar.
2. Infecciones^1,3,4,7,8: las infecciones por parásitos, y entre ellos por helmintos, son las causas más frecuentes de eosinofilia de origen infeccioso. Para producir eosinofilia, el agente infeccioso debe alcanzar el torrente sanguíneo; por ello, algunas de las más frecuentes parasitosis en los países desarrollados, como Giardia lamblia o Enterobius vermicularis, no se asocian con eosinofilia porque se limitan al tracto gastrointestinal. Algunos de los parásitos que causan eosinofilia son endémicos en todo el mundo, como Toxocara canis y catis, Trichinella species, Tenia y Echinococcus; mientras que otros agentes se limitan a áreas geográficas específicas, como Strongyloides stercoralis, Filaria, Schistosoma y Anchilostoma (Tabla 1). Especial atención merece la infección por Strongyloides, que puede causar eosinofilia persistente hasta años después de la exposición y causar infección diseminada grave en pacientes que reciben altas dosis de corticoides. Por el contrario, los protozoos (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica) no suelen causar eosinofilia, a excepción de Isospora belli y Sarcocystis. Las infecciones por ectoparásitos como Sarcoptes scabei (sarna) pueden asociarse a eosinofilia periférica. En pacientes con una historia de viaje compatible y eosinofilia moderada-severa persistente, se recomienda tratamiento empírico con albendazol durante 3 días.
   Algunas micosis, como aspergilosis, coccidiomicosis o histoplasmosis, pueden ser causa de eosinofilia.
   El VIH es una causa rara de eosinofilia en pediatría, que debe ser considerada en niños con hipereosinofilia inexplicada y factores de riesgo.
3. Neoplasias^1,3,4,7: la eosinofilia paraneoplásica puede aparecer en neoplasias hematológicas de la serie linfoide y mieloide, así como en tumores sólidos. Es más frecuente su asociación con linfoma de Hodgkin, y no-Hodgkin de células T. En el caso de las leucemias, los eosinófilos no forman parte del clon neoplásico, sino que son parte de la respuesta secundaria de la neoplasia (los linfocitos aberrantes producen citoquinas que estimulan la producción y propagación de eosinófilos). Además, un porcentaje considerable (20%) de pacientes con mastocitosis sistémica tienen eosinofilia.
4. Enfermedades reumatológicas^1,3,4,9: la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (previamente llamado síndrome de Churg-Strauss) es una vasculitis de pequeño-mediano vaso, asociada a la positividad de los anticuerpos c-ANCA, que se caracteriza clínicamente por rinosinusitis crónica, asma severa y eosinofilia periférica marcada. De ahí la importancia de realizar un diagnóstico correcto en los casos de asma grave refractaria asociada a eosinofilia y excluir vasculitis cuando exista afectación inflamatoria de múltiples órganos y eosinofilia. Otras: lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, fascitis eosinofílica (enfermedad de Shulman) y artritis reumatoide.
5. Inmunodeficiencias primarias^1,3,4,7: síndrome de hiperIgE, síndrome de Omenn, síndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS), síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de inmunodesregulación poliendocrinopatía ligado a X (IPEX), deficiencia de la proteína 70 asociada a zeta (ZAP-70), entre otras. Es importante investigar por antecedentes de infecciones severas de repetición en pacientes con eosinofilia moderada-severa, especialmente en aquellos que presentan dermatitis desde las primeras semanas de vida.
6. Síndrome hipereosinofílico (HES)^1,3,4,7: es una entidad rara que se caracteriza por un recuento de eosinófilos >1500/µl, durante un periodo mínimo de 6 meses, y síntomas o signos sugestivos de afectación orgánica sin que exista otra etiología identificada. Puede ser el resultado de un trastorno mieloproliferativo, incluyendo enfermedades con alteraciones cromosómicas conocidas (FIP1L1-PDGFR) y otros idiopáticos. La búsqueda de este gen de fusión es crucial, ya que tiene una diana terapéutica, imatinib. HES se caracteriza por un número variable de manifestaciones clínicas que pueden incluir todos los órganos y sistemas, siendo los más frecuentemente afectados la piel, los pulmones, los sistemas cardiovascular y nervioso.
7. Enfermedades gastrointestinales^1,3,4,7: enfermedad gastrointestinal eosinofílica primaria (comentada anteriormente), pancreatitis crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía.
8. Enfermedades pulmonares^1,3,4,7: neumonías eosinofílicas agudas y crónicas (incluido el síndrome de Löffler).
9. Otras causas^1,3,4,7:

   1. Enfermedad tromboembólica: durante la fase aguda se produce una eosinofilia transitoria, debido a una mayor producción de IL-5 por las células T activadas en la superficie de los émbolos.
   2. Enfermedad de injerto contra huésped (aguda o crónica, sobre todo en esta última) tras trasplante de células madre hematopoyéticas.
   3. Síndrome de Gleich (episodios de angioedema con eosinofilia).
   4. Enfermedad de células falciformes.
   5. Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal).

El tratamiento de la eosinofilia es el de la causa subyacente.

En pacientes en los que no se encuentre la causa, si no tienen síntomas ni evidencia de daño orgánico, no hay consenso sobre si debe iniciarse un tratamiento, ni cuál debe ser ni cuando iniciarse. Sin embargo, dado que los parásitos son la principal causa de eosinofilia secundaria, ante una eosinofilia confirmada y en ausencia de un diagnóstico, podría plantearse un tratamiento empírico con antihelmínticos^2,3 (albendazol como primera elección), dados sus pocos efectos secundarios y la baja sensibilidad diagnóstica del estudio de parásitos en heces.

Se debe monitorizar el descenso de eosinófilos tras el tratamiento de una parasitosis, que generalmente es lento: a los 2-3 meses en uncinarias, 6 meses en Trichinella y S. stercoralis, y hasta 12 meses en esquistosomiasis. Las serologías no son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento, ya que permanecen positivas por largos periodos de tiempo.

Si hay evidencia de disfunción orgánica secundaria a la infiltración tisular por eosinófilos hay que identificar aquellos pacientes que necesitan un tratamiento urgente (eosinófilos >20.000/µl y/o disfunción orgánica, principalmente cardiaca y pulmonar, que pone en peligro la vida), en los que está indicada la derivación hospitalaria inmediata para tratamiento urgente con altas dosis de corticoides.