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EVALUACIÓN POSVIAJE DEL NIÑO VIAJERO[A]
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  1. El viaje internacional (VI) de un menor es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria1,2. Son causas frecuentes de viajes el trabajo de los padres, el turismo, la adopción internacional y la inmigración. Los menores que van a estar sometidos a mayores riesgos son los menores inmigrantes que viajan para visitar a sus familiares y amigos a su país de origen (Visiting Friends and Relatives)3.

    En la atención a estos pacien­tes debemos adelantarnos a la posibilidad de que realicen un VI y proponerles las medidas oportunas con suficiente antela­ción (Tabla 1: decálogo del niño viajero4).

    La mayoría de las enfermedades que presentan los niños viajeros son leves y autolimitadas. En muchos casos el período de incubación es corto y los síntomas los presentan durante el viaje. Se estima que el 8% de los viajeros adquieren enfermedades con sintomatología suficientemente llamativa como  para consultar5.

    Al regreso debemos ser capaces de identificar aquellas patologías que requieren actuación urgente y las que pueden tener repercusión en la salud pública.

    La sintomatología que se presenta con más frecuencia es: diarrea, problemas de piel, fiebre y problemas respiratorios.

    En este algoritmo abordaremos la diarrea, la fiebre al regreso de un viaje a zona tropical o subtropical y los problemas de la piel.

    Para ayudarnos a realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados, actualmente disponemos de recursos en internet (Tabla 2).

Asintomático
Diarrea[D]
Fiebre[H]
Problemas de la piel[N]
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  1. La diarrea del viajero es el problema de salud más frecuente en todo tipo de estancia en el medio tropical y subtropical. Se calcula que entre el 30-60% de los viajeros, según destino, padecerán una diarrea7-9.

    En general, la diarrea del viajero es un cuadro agudo, leve y autolimitado, pero, al coincidir con un viaje, puede ocasionar molestias importantes por lo que se contempla, con un grado de evidencia I-A, el tratamiento empírico durante el viaje en los casos moderados y graves. En los niños el tratamiento de elec­ción es la azitromicina 10 mg/kg/día de uno a tres días, además de las medidas habituales, que son básicamente las sales de rehidratación oral7,9.

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  1. La fiebre es uno de los síntomas que con más frecuencia puede presentar un niño a la vuelta de un viaje a zona tropical y subtropical. En el diagnóstico diferencial debemos tener en cuenta no solo las enfermedades importadas, sino también las cosmopolitas o de distribución universal (catarro de vías altas, mononucleosis, neumonía, infección urinaria…).

    Es importante en la primera visita descartar enfermedades con alto potencial de mortalidad (malaria, fiebres víricas hemorrágicas, meningococemia…) y enfermedades que pueden comportar un riesgo para la salud pública (sarampión, tuberculosis, hepatitis víricas, fiebres hemorrágicas…).

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  1. Los problemas de la piel son la segunda causa de consulta de los viajeros internacionales. La principal causa, según la Red GeoSentinel11,12 fue la Larva cutánea Migrans, seguida de picaduras de insectos e infecciones cutáneas11. En los niños, son también frecuentes las mordeduras por animales (perro, gato y mono, por orden de frecuencia)12.

    Según el Hospital Ramón y Cajal, las lesiones cutáneas detectadas con más frecuencia son  la Larva cutánea migrans, seguidas de sarna y micosis cutáneas13.

Estancia
≤6 meses[B]
Estancia
≥6 meses[C]
Duración:
¿cuántos días?
Anamnesis[I]
y
exploración física[J]
Estancia en
zona endémica de paludismo 3 meses previos[K] o signos de gravedad[L]
Para hacer el diagnóstico hay que tener en cuenta[O]
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  1. En general, en viajeros cuyos viajes tienen una duración menor de 6 meses, la posibilidad de encontrar algún hallazgo estando asintomático es muy baja. Por lo tanto, no parece necesaria la búsqueda activa de enfermedades en personas asintomáticas. No existen recomendaciones específicas por parte de organismos científicos, como el CDC. Se recomienda aplicar el sentido común6. La solicitud de exámenes complementarios debería realizarse en función de los riesgos específicos (Tabla 3) a los que se ha sometido. Por ejemplo, la búsqueda de esquistosomas en orina tras baño en un lago en África donde la esquistosomiasis es endémica.

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  1. En pacientes cuya estancia sea superior a 6 meses, sobre todo, si las condiciones sanitarias en las que han vivido son deficientes, puede realizarse un hemograma con recuento de eosinófilos y una prueba de tuberculina.

    En caso de eosinofilia, realizar parásitos en heces. Para el estudio de la eosinofilia nos ayudarán la Tabla 4 y la Tabla 5.

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  1. La anamnesis debe ser exhaustiva y detallada. Se tendrá en cuenta:

    • Antecedentes personales: enfermedades previas, enfermedades crónicas, alergias…
    • Regiones geográficas visitadas (Tabla 6): distribución de enfermedades infecciosas propias de cada región.
    • Preparación e historia del viaje: vacunas recibidas, profilaxis antimalaria y exposición a riesgos (Tabla 3).
    • Síntomas acompañantes (Tabla 7): nos ayudará realizar el diagnóstico.
    • Período de incubación (Tabla 8): nos permitirá descartar o incluir determinados diagnósticos.
    • El patrón de presentación del síndrome febril nos puede ayudar a orientar el diagnóstico (ritmo horario, fiebre en agujas, fiebre diaria o a días alternos), así como la asocia­ción con otros síntomas, como cefaleas, escalofríos, sudor, vómitos y/o diarreas.
    • Tratamientos realizados.
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  1. Exploración física: debe ser muy minuciosa y completa. Según los hallazgos de la anamnesis y la exploración física podremos orientar el diagnóstico (Tabla 7).
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  1. Estancia en zona de malaria. Por su potencial gravedad y por su frecuencia, toda fiebre al regreso del trópico es malaria hasta que no se demuestre lo contrario. La zona endémica de paludismo por Plasmodium falciparum es África subsaharariana, aunque no está restringido a esta zona (https://www.cdc.gov/malaria/travelers/about_maps.html).

    El riesgo de padecer paludismo es mayor durante el primer mes tras el regreso.

    La malaria por P. falciparum puede ser mortal en pocas horas y por ello se considera una urgencia. Hay que tener en cuenta que en el momento de la evaluación el paciente puede estar afebril y que el haber realizado correctamente la profilaxis no excluye completamente la posibilidad de padecerla.

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  1. Signos de gravedad. Habitualmente las enfermedades graves en los viajeros al regreso del trópico van acompañadas de fiebre. Los síntomas que nos pueden avisar que se trata de una enfermedad grave son hemorragias, afectación neurológica y distrés respiratorio grave.
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  1. Para diagnosticar la lesión es importante valorar:

    • Tipo de lesión: papular, macular, nodular, ulcerativa (Tabla 9).
    • Localización: zonas expuestas o no.
    • Historia de exposición a riesgos (Tabla 3).
    • Síntomas acompañantes: fiebre, dolor, prurito.
    • Periodo de incubación (Tabla 8).
    • Tiempo de evolución.
    • Tratamientos previos.
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Tabla 8. Periodo de incubación de algunas enfermedades febriles

Breve (7-10 días o menos)

Intermedio (2-4 semanas)

Largo (> 1mes)

Arboviriasis.

Dengue.

Enteritis bacterianas.

Fiebre tifoidea.

Leptospirosis.

Malaria*.

Infecciones meningocócicas

Fiebre Q*.

Psittacosis.

Rickettsiosis.

Fiebre recurrente*.

Brucelosis*.

Sarampión.

Malaria.

CMV.

VIH.

Fiebre tifoidea.

Tripanosomiasis.

Hepatitis viral.

Brucelosis.

Esquistosomiasis.

Absceso hepático amebiano.

Absceso hepático amebiano.

Malaria (vivax, ovale, malariae).

Hepatitis viral.

Tuberculosis.

Esquistosomiasis.

Leishmaniasis visceral.

Tripanosomiaisis.

Brucelosis.

Sífilis.

Histoplasmosis.

Larva migrans visceral.

*Periodo de incubación suele ser > 10 días.
Fuente: http://www.seimc.org/documentos/guias/2006/Guia1_2006_Viajero.pdf

Alerta al menos 3 meses.
Valorar riesgos específicos (Tabla 3).

Solicitar: hemograma, parásitos en heces y PPD.

Alerta al menos 3 meses.

Valorar riesgos específicos (Tabla 3).

< 14 días[E]
> 14 días[F]
  • Tipo de lesión (Tabla 9)
  • Localización
  • Exposición a riesgos (Tabla 3)
  • Síntomas acompañantes (Tabla 7)
  • Período de incubación (Tabla 8)
  • Tiempo de evolución
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  1. La etiología de la diarrea aguda, de menos de 14 días de duración, suele ser bacteriana (80%) y en mucha menor proporción, vírica. Las bacterias más frecuentemente implicadas son E. coli enterotoxigénico, seguido de Campylobacter jejuni, Shigella spp, y Salmonella spp. Los parásitos y protozoos suelen ser causa de diarrea persistente. En un tercio de los casos no se aisla ningún germen10.

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  1. En los casos en los que la diarrea persiste (>14 días), debe­mos pensar en causa infecciosa, sobre todo en una parasitosis. La Giardia es el parásito más frecuente10. Otros parásitos frecuentemente aislados son Cryptosporidium species, Entamoeba histolytica, Isos­pora belli, Microsporidia, Dientamoeba fragilis y Cyclospo­ra cayetanensis.

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Tabla 3. Exposición a riesgos durante el viaje

Riesgos relacionados con la comida

Agua o bebidas no embotelladas.

Cubitos, helados ambulantes, leche no pasteurizada.

Comida ambulante.

Verdura cruda, ensaladas, fruta pelada.

Comer en restaurantes poco higiénicos, con moscas,…

Tipo de viaje

Dormir al aire libre, en tiendas de campaña, ...

Baños en agua dulce: ríos, lagos…

Paseos por arrozales, bosques, playas…

Tipo de calzado no adecuado.

Contacto animales

Picaduras de insectos (mosquitos, moscas, garrapatas…).

Mordedura o arañazo de perro, gato, mono, murciélago…

Parenteral

Transfusiones, pinchazos con agujas, inyectables, piercings, tatuajes.

Protección malaria

No Ingesta diaria de medicación antimalaria, no uso de mosquiteras, repelente y ropa adecuada.

Contacto con personas enfermas

Amigdalitis, mononucleosis, sarampión, neumonía, infecciones digestivas, hepatitis, tuberculosis…

Otros

Relaciones sexuales, lavado de manos inadecuado…

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Tabla 9. Diagnóstico posible según tipo de lesión.

TIPO DE LESIÓN

DIAGNÓSTICOS

PAPULARES

Picaduras de insectos

Oncocercosis

Sarna

NODULARES O AFECTACIÓN SUBCUTÁNEA

Infecciones bacterianas

Oncocercosis

Miasis

Tunguiasis

Loa Loa

Gnathostomiasis

Eritema nodoso

MACULARES

Micosis

Enfermedad de Lyme

LESIONES LINEALES/SERPIGINOSAS

Larva cutánea migrans

Larva currens

Gnathostomiasis

Fitofotodermatitis

ULCERATIVAS

Leishmaniasis

Ulcera de Buruli

Paracoccidiomicosis

Tripanosomiasis (chancro)

HEMORRÁGICAS

Ébola

Fiebre amarilla

Dengue hemorrágico

MIGRATORIAS

Larva cutánea migrans

Larva currens

Loa Loa

Gnathostomiasis

PRURIGINOSAS

Sarna

Hemintiasis abdominales

Larva cutánea migrans

Piojos

Oncocercosis

Loa loa

Esquistosomiasis

URTICARIA

Filarias

Gnathostoma

Schistosoma

Strongyloides

Anchylostoma.

Trichinella

Toxocara

Fasciola

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Tabla 7. Orientación diagnóstica en función de síntomas acompañantes de la fiebre

SÍNTOMA ACOMPAÑANTE

POSIBLES DIAGNÓSTICOS

Fiebre + exantema.

Dengue, chikungunya, zika, rickettsiosis, fiebre tifoidea, infección aguda VIH, sarampión, fiebres hemorrágicas, leptospirosis, malaria.

Fiebre + dolor abdominal.

Fiebre tifoidea y paratifoidea, hepatitis víricas,

absceso amebiano.

Fiebre + hemorragia (petequias, equimosis).

Fiebres hemorrágicas víricas (dengue, ébola, Marburg, Lasa,…), meningococemia, leptospirosis, sepsis por BGN, ricketsiosis, malaria.

Fiebre + eosinofilia.

Esquistosomiasis aguda, fasciola, infecciones parasitarias.

Fiebre + infiltrados pulmonares o síntomas respiratorios.

Neumonías bacterianas o por Mycoplasma, legionelosis,  esquistosomiasis aguda, fiebre Q, leptospirosis, tuberculosis, malaria, hidatidosis, histoplasmosis.

Fiebre + broncoespasmo.

Síndrome de Löeffler, fiebre de Katayama, eosinofilia pulmonar tropical.

Fiebre + afectación del estado de conciencia.

Malaria cerebral, meningitis vírica o bacteriana, tripanosomiasis africana, tifus, neurocisticercosis.

Fiebre + diarrea.

Dengue, enteropatogénos, fiebre hemorrágica, malaria.

Fiebre + ictericia.

Hepatitis víricas, fiebre amarilla,  malaria, fiebres hemorrágicas víricas, leptospirosis, brucelosis,fiebre recurrente, tifus.

Fiebre + esplenomegalia.

Síndrome mononucleósico (EB, CMV, VIH), malaria, leishmaniasis visceral, tripanosomiasis, esquistosomiasis aguda, brucelosis, fiebre tifoidea.

Fiebre sin foco.

Malaria, dengue, absceso amebiano, brucelosis, esquistosomiasis, fiebre hemorrágica, fiebre tifoidea, leptospirosis, ricketsiosis, sepsis, TBC.

Fiebre que persiste más de dos semanas.

Malaria, fiebre tifoidea, infección por CMV o Epstein Barr, toxoplasmosis, brucelosis, primoinfección VIH, esquistosomiasis aguda, fiebre Q, leishmaniasis visceral, tuberculosis, toxoplasmosis,  brucellosis.

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; BGN: bacilos gran negativos; EB: Epstein-Barr; CMV: citomegalovirus; TBC: tuberculosis

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Tabla 8. Periodo de incubación de algunas enfermedades febriles

Breve (7-10 días o menos)

Intermedio (2-4 semanas)

Largo (> 1mes)

Arboviriasis.

Dengue.

Enteritis bacterianas.

Fiebre tifoidea.

Leptospirosis.

Malaria*.

Infecciones meningocócicas

Fiebre Q*.

Psittacosis.

Rickettsiosis.

Fiebre recurrente*.

Brucelosis*.

Sarampión.

Malaria.

CMV.

VIH.

Fiebre tifoidea.

Tripanosomiasis.

Hepatitis viral.

Brucelosis.

Esquistosomiasis.

Absceso hepático amebiano.

Absceso hepático amebiano.

Malaria (vivax, ovale, malariae).

Hepatitis viral.

Tuberculosis.

Esquistosomiasis.

Leishmaniasis visceral.

Tripanosomiaisis.

Brucelosis.

Sífilis.

Histoplasmosis.

Larva migrans visceral.

*Periodo de incubación suele ser > 10 días.
Fuente: http://www.seimc.org/documentos/guias/2006/Guia1_2006_Viajero.pdf

Solicitar coprocultivo
Solicitar parásitos y coprocultivo en heces
No
Si la diarrea persiste
Positivo
Negativo
Solicitar: Exámenes complementarios[M] (según la sospecha clínica a partir de clínica, síntomas acompañantes (Tabla 7), periodo de incubación (Tabla 8), lugar de procedencia (Tabla 6) y actividades de riesgo (Tabla 3).
Derivación al hospital
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  1. Exámenes complementarios.

    • Hemograma, perfil hepático y renal.
    • Pruebas de coagulación.
    • Proteína C reactiva.
    • Sedimento de orina y urinocultivo.
    • Radiografía de tórax.
    • Serologías: citomegalovirus, Epstein Barr, fiebre tifoidea, paratifoidea, rickettsia, sarampión, leptospira...
    • Serología o PCR: dengue, Chinkungunya, Zika, HIV.
    • Ig G e Ig M frente a hepatitis A.
    • Otras: según sospecha clínica.

    Según la sospecha clínica deberemos, en un reducido número de pacientes, enviarlos  a un servicio especializado donde se pueda completar el diagnóstico y tratamiento.

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Tabla 6. Infecciones importadas de distribución preferentemente tropical y subtropical, según las zonas de origen del paciente.

América Central, América del Sur y Caribe

África del Norte

África Subsahariana

Asia

Protozoos:

Malaria.

Enfermedad de Chagas.

Leishmaniasis.

Babesiosis.

Protozoos intestinalesa.

Helmintos:

Nematodos intestinalesb.

Esquistosomiasis.

Filariasisc.

Larva migrans cutánea.

Gnatostomiasis.

Paragonimiasis.

Angiostrongiloidiasis.

Hidatidosis.

Teniasis. Cisticercosis.

Himenolepiasis.

Virus:

Arbovirosis.

Fiebres hemorrágicas: dengue,

fiebre amarilla, Junín, Machupo.

Encefalitis.

Hongos:

Histoplasmosis.

Paracoccidioidomicosis.

Blastomicosis.

Coccidioidomicosis.

Bacterias y micobacterias:

Lepra.

Rickettsiosis.

Bartonelosis.

Treponematosis endémicas.

Tracoma.

Ectoparásitos:

Miasis.

Tungiasis.

Protozoos:

Leishmaniasis.

Babesiosis.

Protozoos intestinalesa.

Helmintos:

Nematodos intestinalesb.

Esquistosomiasis.

Larva migrans cutánea.

Hidatidosis.

Himenolepiasis.

Hongos:

Blastomicosis.

Bacterias y micobacterias:

Lepra.

Rickettsiosis.

Protozoos:

Malaria.

Tripanosomiasis africana.

Leishmaniasis.

Babesiosis.

Protozoos intestinalesa.

Helmintos:

Nematodos intestinalesb.

Filariasisc, loiasis.

Esquistosomiasis.

Larva migrans cutánea.

Paragonimiasis.

Gnatostomiasis.

Dracunculosis.

Hidatidosis.

Teniasis. Cisticercosis.Himenolepiasis.

Virus:

Arbovirosis.

Fiebres hemorrágicas: dengue, fiebre amarilla, Marburg, Ébola, Lassa.

Encefalitis.

Chikungunya.

Kaposi endémico.

Linfoma de Burkitt.

Hongos:

Histoplasmosis.

Blastomicosis.

Bacterias y micobacterias:

Lepra.

Rickettsiosis.

Treponematosis endémicas.

Piomiositis tropical.

Úlcera de Buruli.

Tracoma.

Ectoparásitos:

Miasis.

Tungiasis.

Protozoos:

Malaria.

Leishmaniasis.

Protozoos intestinalesa.

Helmintos:

Nematodos intestinalesb.

Esquistosomiasis.

Filariasis linfáticas.

Larva migrans cutánea.

Paragonimiasis.

Gnatostomiasis.

Dracunculosis.

Hidatidosis.

Teniasis. Cisticercosis. Himenolepiasis.

Opistorquiasis.

Clonorquiasis.

Capilariasis.

Virus:

Arbovirosis.

Fiebres hemorrágicas: dengue,

fiebre amarilla, Congo-Crimea, Nipah.

Encefalitis japonesa.

Chikungunya.

Gripe aviar.

Hongos:

Histoplasmosis.

Blastomicosis.

Peniciliosis.

Bacterias y micobacterias:

Lepra.

Rickettsiosis.

Treponematosis endémicas.

Melioidosis.

Tracoma.

Ectoparásitos:

Tungiasis.

aAmebiasis, giardiasis, ciclosporidiasis, isosporidiasis y balantidiasis.
bAscariasis, uncinariasis, tricuriasis y estrongiloidiasis.
cLinfáticas, oncocercosis, mansonelosis.

Tratamiento etiológico

- Valorar repetir estudio microbiológico en heces.

- Pensar en otras causas[G]

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  1. Si el estudio de parásitos en heces es negativo, hay que valorar si la recogida de heces se realizó de forma adecuada y considerar su repetición.

    Otras causas entre las que tendremos que hacer el diagnóstico diferencial una vez que hayamos descartado una parasitosis son:

    • Cuadros posinfecciosos: síndrome del intestino irritable posinfeccioso, intolerancia a la lactosa, alteraciones de la flora intestinal secundarias a tratamientos antibióti­cos, sprue tropical o sobrecrecimiento bacteriano.
    • Infección persistente o coinfección con gérmenes no sensibles al antibiótico empleado.
    • Enfermedad intestinal previa enmascarada en un cua­dro infeccioso (enfermedad celíaca, enfermedad infla­matoria intestinal en ocasiones desencadenada por un cuadro de diarrea del viajero).