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Crisis asmática[A]
X
  1. La crisis de asma es un episodio de progresiva o repentina dificultad para respirar, con disnea, tos, sensación de opresión torácica o una combinación de estos síntomas1.
Anamnesis[B]
Exploración física
Pulsioximetria
X
  1. Mediante una breve anamnesis, una exploración y una pulsioximetria, se puede determinar la gravedad de una crisis de asma1.

    Anamnesis:

    • tiempo de evolución de la crisis
    • medicación administrada previamente y respuesta a la misma
    • crisis previas
    • factores desencadenantes
    • uso de corticoides orales en crisis previas
    • ingresos hospitalarios y en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
    • tratamiento de mantenimiento que esté recibiendo
    • enfermedades asociadas
    Exploración: Existen diferentes escalas que evalúan la gravedad de una crisis. Por su sencillez y aplicabilidad a todas las edades se puede utilizar el  Pulmonary Score4. Tabla 1
    El pulmonary score junto con la saturación de oxihemoglobina (SaO2) determinada mediante pulsioximetría (SpO2) permite  una estimación rápida y fiable de la gravedad de la crisis de asma2, 5 y 6. Tabla 2
Valoración de la gravedad:
Crisis leve[C]
Crisis moderada[D]
Crisis grave[E]
Crisis de riesgo vital[F]
X
  1. Crisis de asma leve

    Valoración inicial por las características clínicas, FEM y pulsioximetria
    Disnea Al andar
    Frecuencia respiratoria Normal o aumentada
    Frecuencia cardiaca <100 puls/min
    Uso musculatura accesoria No
    Sibilancias Moderadas
    FEM >80%
    Saturación O2 >95%

     

    Crisis de asma leve Pulmonary Score y pulsioximetria
    0-3 > 94%
X
  1. Crisis de asma moderada

    Valoración inicial por las características clínicas, FEM y pulsioximetria
    Disnea Hablando
    Lactante: llanto corto, dificultad para alimentarse
    Frecuencia respiratoria Adultos y niños > 5a: 20 - 25 resp/min
    Niños 2 - 5 años: 20 - 50 resp/min
    Frecuencia cardiaca Adultos y niños > 5a: 100 - 120 puls/min
    Niños 2 - 5 años: 100 - 130 puls/min
    Uso musculatura accesoria Habitual
    Sibilancias Importantes
    FEM 60 – 80%
    Saturación O2 92-95%

     

    Crisis de asma moderada Pulmonary Score y pulsioximetria
    4-6 91-94%
X
  1. Crisis de asma grave

    Valoración inicial por las características clínicas, FEM y pulsioximetria
    Disnea En reposo
    Lactante: no come
    Frecuencia respiratoria Adultos y niños > 5a: >25 resp/min
    Niños 2 - 5 años: >50 resp/min
    Frecuencia cardiaca Adultos y niños > 5a: >120 puls/min o bradicardia
    Niños 2 - 5 años: >130 puls/min
    Uso musculatura accesoria Habitual
    Sibilancias Importantes o ausentes
    FEM <60%
    Saturación O2 <92%

     

    Crisis de asma grave Pulmonary Score y pulsioximetria
    7-9 < 91%
X
  1. Asma de riesgo vital

    Son factores de riesgo de padecer crisis de asma potencialmente fatal1,3,6,7,8

    Datos de la historia previa
      Historia previa de crisis grave, ventilación mecánica o ingreso en UCI debido a crisis de asma
    Dos o más ingresos por asma en el último año
    Tres o más visitas por asma al servicio de urgencias en el último año
    Hospitalización o visita por asma al servicio de urgencias en el último mes
    Uso de más de un envase de β2 agonista de acción corta por mes
    Dificultad para percibir los síntomas de asma o la gravedad de la crisis
    No tener un plan de acción de asma por escrito
    Mala adherencia terapéutica
    Estar sensibilizado a la alternaria
    Pacientes con 3 o más fármacos para el tratamiento de base del asma
    Empleo habitual o reciente de corticoides sistémicos
    Pacientes sin control periódico de su enfermedad
    Adolescencia
    Obstrucción persistente o moderada de la vía aérea
    Insuficiente atención hacia los síntomas por el paciente o su familia
    Utilización del asma con fines manipulativos o de renta
    Familia disfuncional
    Entorno social que dificulte el tratamiento de la enfermedad o el seguimiento en el domicilio
    Historia social
      Bajo nivel socioeconómico
      Consumo de drogas
      Problemas psicosociales mayores (incluyendo uso de sedantes)
    Comorbilidad
      Enfermedad cardiovascular
      Otras enfermedades pulmonares crónicas
      Enfermedad psiquiátrica crónica (incluyendo uso de sedantes)
    Episodio actual
      SpO2<92%  con algún signo de los siguientes:
    Tórax silente
    Esfuerzo respiratorio débil
    Agitación
    Nivel de conciencia alterado
    Cianosis
    Imposibilidad de hablar o beber
    FEM<33% respecto al mejor o al predicho (en niños>5 años)
    Instauración brusca de la crisis
    Escasa respuesta a la medicación broncodilatadora
    Normocapnia o hipercapnia
    Acidosis metabólica
    (Adaptado de GINA 20151, EPR-37, GEMA 20156, SING 20143, GPC Catalana8)
No
¿Signos y síntomas de alarma?[G]
X
  1. Sintomas y signos de alarma.

    Constituyen un indicador de la necesidad de tratamiento urgente y de traslado inmediato al hospital:
    • Saturación de oxigeno por pulsioximetría <92%
    • Agitación, somnolencia o confusión debidas a hipoxemia cerebral
    • Tórax silente (ventilación insuficiente incluso para producir sibilancias)
¿Crisis de riesgo vital?
Si
No
¿Crisis grave?
Si
No
¿Crisis moderada?
Si
No
Tratamiento crisis leve[H]
Tratamiento crisis moderada[I]
Tratamiento crisis grave[J]
Tratamiento crisis de riesgo vital[K]
X
  1. Tratamiento de la crisis de asma leve

    • Administrar salbutamol: (MDI 0.1 mg/puls). De 2 a 4 puls con cámara espaciadora (con o sin mascarilla facial según la edad). Si es preciso, se repetirá la dosis 3 veces a lo largo de una hora (una tanda cada veinte minutos).
    • En caso de haber sido tratado con un corticoide oral recientemente, administrar prednisona /prednisolona a dosis de 0.5-1 mg/kg u otro corticoide oral a dosis equipotente.

    En caso de no mejorar el paciente, o la duración de la mejoría sea inferior a 3 horas, se considerará y tratará como una crisis moderada.

X
  1. Tratamiento de la crisis de asma moderada

    • Se administrará oxígeno de forma continua mediante mascarilla o sonda nasal para alcanzar una SpO2del 94 % - 98%.
    • Salbutamol: (MDI 0.1 mg/puls). De 6 a 8 puls (1 tanda cada 20 minutos en 1 hora, si fuera preciso) con cámara espaciadora (con o sin mascarilla facial según la edad).
    • Como alternativa: salbutamol nebulizado con una fuente de oxígeno y mascarilla facial a 0.15 mg/kg/dosis (hasta un máximo de 5 mg/dosis). Una nebulización cada 20 minutos hasta un total de 3 en una hora.
    • Lo antes posible, dentro de la primera hora del inicio del tratamiento, administrar prednisona/prednisolona por vía oral a 1 mg/kg (u otro corticoide a dosis equipotente). Si no tolera por vía oral se utilizará la vía parenteral (preferible la vía intravenosa a la intramuscular).

    De no mejorar el paciente, o si la mejoría es menor de 3 horas, se tratará como una crisis grave y se valorará su derivación al hospital más próximo en ambulancia medicalizada acompañado por personal sanitario.

X
  1. Tratamiento de la crisis de asma grave

    • Administrar oxígeno continuo mediante mascarilla o sonda nasal al flujo necesario para alcanzar una SpO2de 94-98%.
    • Salbutamol nebulizado con fuente de oxígeno y mascarilla facial a 0.15 mg/kg/dosis (hasta un máximo de 5 mg/dosis). Una nebulización cada 20 minutos hasta un total de 3 en una hora.
    • Bromuro de ipratropio (250 µg/dosis en ˂5 años y 500 µg/dosis en ˃5 años) nebulizado junto a salbutamol, una nebulización/20 minutos hasta un total de 3 en una hora.
    • Como alternativa a la nebulización se puede administrar salbutamol: (MDI 0.1 mg/puls). De 8 a 10 puls con cámara espaciadora (con o sin mascarilla facial según la edad) conjuntamente con bromuro de ipratropio 2-4 puls. Se repetirá cada 20 minutos hasta un total de 3 tandas en 1 hora.
    • Prednisona/prednisolona por vía oral a una dosis de 2 mg/kg con un máximo de 40 mg/día (u otro corticoide a dosis equipotente), dentro de la 1ª hora del inicio del tratamiento Sólo si no tolerara por esta vía o presentara un nivel de conciencia disminuido se utilizará una vía parenteral.

    De empeorar o no encontrar mejor al paciente se considerará y tratará como una crisis de asma de riesgo vital

    Como norma general, todo paciente con crisis de asma grave se derivará urgentemente al hospital más próximo en ambulancia medicalizada, acompañado por personal sanitario. Durante el traslado se administrará oxígeno, broncodilatadores nebulizados y corticoides sistémicos.

X
  1. Tratamiento de la crisis de asma de riesgo vital

    • Evaluar rápidamente al paciente y administrar O2 continuo al flujo necesario para alcanzar una SpO2> 94%.
    • Administrar la primera nebulización de salbutamol a 0.15 mg/kg de peso más 250 a 500 µg de bromuro de ipratropio con O2 a 6-8 litros/minuto.
    • Repetir nebulizaciones de salbutamol y bromuro de ipratropio sin solución de continuidad u optar por la nebulización continua de salbutamol (10 ml de salbutamol añadidos a 140 ml de suero fisiológico en bomba de perfusión a ritmo de 12 a 15 ml/hora sobre el depósito de la mascarilla de nebulización.
    • Canalización de vía IV y monitorización del paciente.
    • Administrar corticoide por vía parenteral (2 mg/kg).
    • Vigilar la aparición de signos de parada cardio-respiratoria inminente.
    • Valorar si precisa ser intubado y/o la administración de adrenalina IM al 1/1000 (1mg/1cc) a 0.01 mg/kg/dosis, máximo 0.5 mg/dosis y 3 dosis, una cada 20 minutos si fuera necesario.
    • Solicitar una ambulancia del sistema de emergencias (UCI móvil).
Buena[L]
¿Respuesta?
Incompleta[M]
X
  1. Buena Respuesta

    En las crisis leves y moderadas, si la respuesta al tratamiento ha sido buena:
    • Mejoría mantenida al menos 3 horas
    • Ausencia o mínimos síntomas o signos
    • FEM o FEV1> 70% y SpO2> 94%
    • Pulmonary score ≤3
    • No hay factores de riesgo para padecer una crisis potencialmente fatal

    Se puede dar de alta al paciente con el tratamiento por escrito, comprobando previamente que el niño o la familia realizan bien la técnica inhalatoria.

    En caso de no mejorar el paciente, o mejoría menor a 3 horas, considerar y tratar como crisis moderada

X
  1. Respuesta incompleta

    • Signos y síntomas leves o moderados
    • FEM o FEV1 entre 50% a 70%
    • Duración de la respuesta < 2 h
    • SpO2 92-94%

    Ante una respuesta incompleta, se realizara valoración individual, y se decidirá si se continúa con el tratamiento y posterior alta a domicilio o si se trata de un paciente de alto riesgo se derivará al hospital.

Mala[N]
¿Repetir?
Si
No
X
  1. Mala respuesta

    Si la respuesta al tratamiento ha sido mala:

    • Signos y síntomas graves
    • FEM o FEV1 < 50%
    • Respuesta de duración < 1 hora
    • SpO2< 92%

    Considerar y tratar como crisis grave.

Alta
Derivación al hospital[O]
X
  1. Derivación al hospital

    El traslado de un paciente con crisis de asma grave o con crisis de asma vital se realizará en ambulancia medicalizada, acompañado por personal sanitario.

    Durante el traslado:

    • Administrar oxígeno continuo al flujo necesario para SpO294-98%
    • β2 agonista nebulizado
    • Monitorización
    • Vigilar la aparición de signos de parada cardio-respiratoria inminente
    • Valorar si intubación ET y adrenalina IM