Fiebre sin foco en menores de 36 meses^[A]

4. Existen diversas escalas clínicas para valorar el riesgo de padecer una infección bacteriana grave. Sin embargo no están fácilmente disponibles, precisan tiempo para aplicarlas y además con frecuencia los niños se presentan con fiebre de pocas horas de evolución y escasa afectación del estado general a pesar de tener una infección bacteriana subyacente, por lo que no sustituyen al “ojo clínico” y siempre habrá de tenerse en cuenta la impresión de los padres.
   Las más empleadas en menores de 3 meses son la escala YIOS (Young Infant Observation Scale) (tabla 2 ) y los criterios de Rochester, que incluyen el resultado de determinaciones analíticas para identificar lactantes menores de 3 meses con bajo riesgo de infección bacteriana (tabla 3 ).

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   Tabla 2. Escala YIOS (Young Infant Observation Scale)

   Parámetro clínico	Normal [1 Punto]	Afectación moderada [3 Puntos]	Afectación grave [5 Puntos]
   Afectividad	Sonríe o no irritable	Irritable, consolable	Irritable, inconsolable
   Esfuerzo respiratorio	Normal	Taquipnea > 60 rpm, retracciones o quejido	Distrés respiratorio con esfuerzo inadecuado. Apnea.
   Perfusión periférica	Rosado, extremidades calientes	Extremidades frías, moteadas	Pálido, shock
   YIOS <7: bajo riesgo de infección bacteriana grave. YIOS >7 : riesgo elevado de infección bacteriana grave

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   Tabla 3. Criterios de Rochester de bajo riesgo de infección bacteriana grave

   Buen aspecto general Previamente sano, definido por: Nacimiento a término No haber recibido tratamiento antibiótico perinatal No haber estado hospitalizado más tiempo que la madre No haber sido tratado por hiperbilirrubinemia no explicada No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico No haber estado previamente hospitalizado No presentar enfermedad crónica o de base No evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído Valores de laboratorio: Leucocitos en sangre 5000 - 15000/mm3 Cayados <1500 /mm3 ≤ 10 leucocitos/campo en el sedimento de orina En niños con diarrea ≤ 5 leucocitos/campo en el examen microscópico de heces (Para ser considerado de bajo riesgo tendría que cumplir todos los criterios)

   Para niños de entre 3 meses y 3 años también se emplea la escala observacional de Yale (YOS) (tabla 4 ). Si la puntuación es igual o menor a 10 sólo hay un 3 % de probabilidad de infección bacteriana grave; si está entre 10 y 15 asciende a un 26 % y alcanza el 92 % si >16.

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   Tabla 4. Escala de YALE (Yale Observation Scale)

   Parámetro clínico	Normal [1 Punto]	Afectación moderada [3 Puntos]	Afectación grave [5 Puntos]
   Calidad del llanto	Fuerte o contento, sin llorar	Lloriqueando o sollozando	Débil o agudo
   Interacción con padres	Llanto breve/ausente.	Llanto intermitente	Llanto inconsolable
   Estado sueño-vigilia	Alerta. Si se duerme, despierta con pequeño estímulo	Cierra los ojos brevemente o despierta con estimulación prolongada	Tendencia al sueño. No despierta
   Coloración	Normal, sonrosada	Cianosis/palidez acra	Pálidez/cianosis/grisáceo
   Hidratación	Piel y ojos normales. Mucosas húmedas	Piel y ojos normales. Boca discretamente seca	Piel pastosa con pliegue, mucosas secas y/u ojos hundidos
   Respuesta social	Sonríe o alerta	Sonríe o está alerta brevemente	No sonríe o facies ansiosa, inexpresiva o no está alerta
   Puntuación ≤ 10: bajo riesgo de infección bacteriana grave (2,7%). Puntuación 11-15: riesgo medio de infección bacteriana grave (26%). Puntuación ≥ 16: alto riesgo de infección bacteriana grave (92,3%).

   El National Institute for Clinical Excellence (NICE)¹ propone una guía de práctica clínica con un sistema de luces de semáforo para identificar el riesgo de enfermedad seria en niños menores de cinco años con fiebre (tablas 5 y 6 ). La presencia de algún signo o síntoma de la columna roja indica riesgo elevado de enfermedad grave, alguno ámbar riesgo intermedio y la ausencia de síntomas o signos ámbar ni rojo se considera de bajo riesgo. La presencia de algún signo de alto riesgo indica la derivación inmediata del niño al hospital.

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   Tabla 5. Escala del semáforo NICE 2013

   	Riesgo bajo	Riesgo intermedio	Riesgo elevado
   Color	Color normal de piel, labios y lengua	Palidez referida por los padres/cuidadores	Pálido, moteado, ceniza, azulado
   Actividad	Responde con normalidad a los estímulos sociales Contento/sonríe Está despierto o se despierta rápidamente Llanto fuerte/no llora	No responde con,normalidad a los estímulos sociales Se despierta,únicamente tras estímulos prolongados Actividad,disminuida No sonríe	No responde a estímulos sociales Parece enfermo al profesional sanitario No se despierta o si lo hace no permanece despierto Llanto débil, agudo o continuo
   Respiratorio		Aleteo nasal Taquipnea: FR >50 rpm 6-12 meses FR >40 rpm, >12 meses Saturación de oxígeno ≤95% Crepitantes	Quejido Taquipnea: FR > 60 rpm Retracción costal moderada o grave
   Circulación e hidratación	Ojos y piel normales Mucosas húmedas	Taquicardia: > 160 /min en < 1año >150 edad 1-2 años >140 de 2-5 años Mucosas secas Rechazo de la alimentación Relleno capilar ≥3 Disminución de las micciones	Disminución del turgor de la piel
   Otros	Ninguno de los signos ni síntomas naranjas o rojos	Edad 3-6m, Temperatura ≥39ºC Fiebre ≥5 días Escalofríos	Edad <3 meses, Temperatura ≥38°C
   		Inflamación articular No utiliza una extremidad	Exantema petequial Fontanela abombada Rigidez de cuello Status epiléptico Signos,neurológicos focales Convulsiones,focales

   Tabla 6. Recomendaciones NICE manejo niños con fiebre sin foco < 5 años

   Riesgo bajo (Semáforo verde)	Riesgo intemedio (Semáforo ámbar)	Riesgo alto (Semáforo rojo)
   Análisis de orina	Análisis de orina Hemograma, hemocultivo y PCR / PCT Rx tórax si T >39°C y leucos totales >20.000/ml	Análisis de orina Hemograma, hemocultivo y PCR / PCT
   No analítica sanguínea ni Rx de tórax de entrada	Considerar punción lumbar si edad < 12 meses	Considerar Rx tórax, PL, electrolitos séricos y gasometría Antibiotico IV empírico si: Edad < 1 mes Edad < 1 mes y mal estado general, Leu <5.000 ó >15.000 Shock o sospecha de enfermedad meningocócica

   Para detectar signos de infección potencialmente grave puede utilizarse una regla nemotécnica ABCD: “A”: alerta o actividad disminuidos, “B” (“breath”): signos de dificultad respiratoria, como tiraje y taquipnea, “C”: alteraciones en la circulación o el color (taquicardia, palidez, mala perfusión, petequias), “D”: disminución en la diuresis o hidratación⁴. La presencia de cualquiera de estos signos indica la derivación inmediata a urgencias del hospital. El riesgo de bacteriemia oculta e infección bacteriana grave se correlaciona con la edad (mayor riesgo a menor edad), estado general y, con menor fuerza, con la magnitud de la fiebre. La respuesta a los antitérmicos no se correlaciona con la gravedad de la infección (fuerza de la recomendación: A).

5. Infecciones bacterianas graves como la infección del tracto urinario (ITU) y la bacteriemia oculta son más frecuentes con temperaturas superiores a 39ºC, por lo que en el niño mayor de 3 meses una fiebre de alto grado se considera un factor de riesgo. Sin embargo, muchas infecciones víricas cursan también con temperaturas entre 39ºC y 40ºC. Fiebres mayores de 40ºC y sobre todo de 40,5ºC son más propias de infecciones bacterianas.

Tabla 1. Valores normales de frecuencia cardíaca y respiratoria en función de la edad

6. El recuento leucocitario es en general poco útil para detectar o descartar una infección bacteriana grave. Tiene características diferentes según la infección se deba a un Gram positivo (neumococo) o negativo (salmonella o meningococo), de manera en estos últimos puede no existir leucocitosis aunque sí desviación a la izquierda. Se considera de riesgo una cifra de leucocitos totales superior a 15.000 o inferior a 5.000/mm³ o de neutrófilos totales por encima de 10.000/mm³ . Una cifra de leucocitos totales superior a 20.000/mm³ se asocia a un riesgo aumentado de neumonía oculta¹ .

7. La PCR tiene mayor valor predictivo que el hemograma, es útil como marcador de infección bacteriana cuando se encuentra por encima de 150 mg/dl pero tarda al menos 12 h en empezar a elevarse, por lo que tiene poco valor en fiebres de corta evolución. Valores de PCR <20 mg/l son propios de infecciones víricas
   La procalcitonina se eleva más precozmente que la PCR (a las 3 h). En infecciones víricas no suele superar 1 ng/ml y por encima de 20 ng/ml es indicativa de infección bacteriana grave. Varios estudios han revelado que la PCT tiene mayor rendimiento como indicador de infección bacteriana grave que la PCR y el recuento de leucocitos. Sin embargo, estos ensayos han incluido niños febriles con ITU u otros síntomas focales de infección, por lo que aún se desconoce su rendimiento en el diagnóstico de niños con FSF y buen estado general⁵ .

8. La tira reactiva en el medio extrahospitalario es muy útil para orientar sobre la necesidad de recoger un urocultivo y eventualmente iniciar un tratamiento empírico hasta su resultado. Los nitritos pueden detectar de manera indirecta la presencia de bacteriuria, ya que se forman por la metabolización de los nitratos urinarios por ciertos microorganismos, sobre todo Gram negativos entéricos. Esta conversión requiere una permanencia de 4 horas de la orina en la vejiga, lo que con frecuencia no ocurre en los lactantes, que vacían la vejiga con mucha frecuencia. Los nitritos tienen una especificidad muy alta pero una sensibilidad baja, por lo que son útiles para detectar ITU cuando son positivos pero tienen poco valor para descartarla cuando son negativos.
   La piuria o leucocituria puede valorarse indirectamente por la esterasa leucocitaria de la tira reactiva. Tiene una sensibilidad del 85-95 % pero una especificidad menor, por lo que los falsos positivos son relativamente frecuentes. Es rara la presencia de infección urinaria en ausencia de piuria⁶ y ésta también es negativa en la bacteriuria asintomática.
   La probabilidad de infección de orina con leucocitos y nitritos negativos en la tira de orina es de un 2-6 %, con nitritos o leucocitos positivos de un 40-65 % y con nitritos y leucocitos positivos de un 75-90 % ⁷. Por tanto, en lactantes con edad superior a 3 meses y sin aspecto tóxico, una tira reactiva negativa para nitritos y esterasa leucocitaria puede considerarse fiable para el despistaje de infección urinaria⁴. No obstante, como no la descarta de manera absoluta, algunas guías recomiendan recoger de todas formas urocultivo con técnica estéril en los niños sin control de esfínteres (ver algoritmo ITU). Si es positiva para nitritos hace muy probable la infección urinaria y estará indicado iniciar un tratamiento antibiótico empírico previa recogida de una muestra adecuada para urocultivo hasta su resultado. Si fuera negativa para nitritos y positiva para leucocitos habría que recoger un urocultivo e individualizar la decisión de tratamiento antibiótico o esperar al resultado (ver algoritmo ITU).
9. La infección urinaria es la infección bacteriana grave más frecuente en el lactante con fiebre sin foco. Ocurre en el 3-7 % de las fiebres sin foco entre los 2 meses y los 2 años⁶. En los primeros 6 meses de vida es más prevalente en varones, frecuentemente asociada a anomalías estructurales del árbol urinario y a partir de esta edad en niñas. Son factores de riesgo la Tª > 39ºC y el antecedente de ITU previa.
   Es obligado recoger un urocultivo mediante técnica estéril (sondaje o punción suprapúbica) ⁶ cuando se vaya a instaurar tratamiento antibiótico en un lactante con fiebre sin foco, dado que el urocultivo recogido por bolsa perineal tiene un alto porcentaje de falsos positivos (30%) y por tanto no permite un diagnóstico de confirmación de ITU, aunque sí es válido para descartarla. Podría ser una técnica aceptable en los casos en los que no se vaya a iniciar un tratamiento antibiótico inmediato.
   El sondaje vesical es casi tan específico y sensible como la punción suprapúbica en cuanto a la fiabilidad del urocultivo¹ y es menos doloroso.

10. La ausencia de tos o signos respiratorios (taquipnea, retracciones costales, Sat O2 < 95 % o auscultación patológica) hace muy improbable el diagnóstico de neumonía oculta ³ . La radiografía de tórax está indicada en lactantes menores de 3 meses con clínica respiratoria (Recomendación: B). No hay evidencia suficiente para determinar cuándo se debe hacer una Rx en mayores de 3 años. Debe plantearse si existen criterios de riesgo o en el caso de Tº > 39ºC con leucocitosis > 20.000/mm ³ (Recomendación C) dado que existe una levada correlación entre leucocitosis elevada y neumonía ⁸ . En niños con fiebre sin foco < 39ºC sin criterios clínicos de riesgo no está indicada de entrada la realización de una Rx de tórax en ausencia de clínica respiratoria ⁹ .

11. La enfermedad invasora por meningococo puede presentarse en el 15 % de los casos como fiebre sin foco, preferentemente en niños de 3 meses a 3 años. No existen factores predictivos de bacteriemia por meningococo en el lactante febril, ni clínicos ni analíticos. La desviación izquierda en el hemograma, con cifras de cayados > 10 % es característica de la bacteriemia por meningococo, pero su valor predictivo positivo es muy bajo.
    La exploración física puede hacer sospechar la existencia de meningitis en los mayores de 3 meses y por ello la punción lumbar no está indicada sistemáticamente en este grupo de edad, al contrario de lo que sucede en el menor de 3 meses ³

12. El paracetamol se administra a dosis de 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 h (máx 75 mg/kg/día ó 90 mg/kg/día menos de 3 días consecutivos). El inicio de acción ocurre a los 30-60 minutos, con pico a las 3-4 h y duración de 4-6 h y una reducción de la temperatura de 1-2 ºC. El ibuprofeno, a 10 mg/kg/dosis cada 6h, tiene un inicio de acción, pico y reducción de temperatura similares, pero un efecto algo más prolongado (6-8 h). El metamizol magnésico, a dosis de 10 mg/kg/dosis cada 6 horas vía oral o rectal o a 0,05 – 0,1 ml/kg/dosis, diluido vía i.v. tiene también efecto antitérmico pero presenta el riesgo potencial de agranulocitosis, por lo que es menos utilizado.
    El paracetamol y el ibuprofeno tienen un perfil de seguridad similar y eficacia antitérmica similares, quizá con una duración del efecto antitérmico un poco más prolongado para el ibuprofeno. Aunque se han comunicado casos de hepatotoxicidad con paracetamol a las dosis recomendadas, lo habitual es que se produzca como consecuencia de una sobredosificación, bien por dosis superiores a 15 mg/kg o con intervalos inferiores a 4 horas, que resulten en dosis superiores a 90 mg/kg/d durante varios días. El ibuprofeno puede causar gastritis, aunque es poco habitual en su uso durante un proceso febril. No parece empeorar los síntomas de asma ¹⁰ . Mención especial merece la posibilidad de nefrotoxicidad por antiinflamatorios no esteroideos, habitualmente tras la administración de dosis adecuadas ¹¹ . En niños con deshidratación, la síntesis de prostaglandinas es un importante mecanismo para el mantenimiento del flujo renal adecuado, que podría interferirse por el uso de ibuprofeno u otros antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, no se conoce la incidencia real de la insuficiencia renal secundaria al uso de ibuprofeno durante un corto período de tiempo. Los niños con mayor riesgo de padecer esta complicación son aquéllos con deshidratación, enfermedad cardiovascular, nefropatía de base o uso concomitante de otros medicamentos nefrotóxicos. Otro potencial grupo de riesgo son los lactantes menores de 6 meses. ³

13. La sola presencia de la fiebre no siempre obliga a hacer un tratamiento. La fiebre puede producir sensación de malestar del niño y aumentar las pérdidas insensibles de líquidos, pero a excepción de niños con enfermedades crónicas o críticamente enfermos que puedan no tolerar el incremento de la demanda metabólica inducida por la fiebre, no hay evidencia de que la reducción de la fiebre disminuya la morbimortalidad del proceso. Tampoco hay evidencia de que el tratamiento antitérmico disminuya la recurrencia de las crisis febriles. Por todo lo anterior, el objetivo del tratamiento no debería ser alcanzar la normotermia, sino mejorar el estado general del niño.
    Se debe asegurar una hidratación adecuada y evitar el arropamiento excesivo para prevenir la deshidratación. La aplicación de alcohol, que puede provocar intoxicación por inhalación, y los baños de agua fría, que podrían incluso incrementar la temperatura central por provocar vasoconstricción cutánea, están formalmente contraindicados. Según un número limitado de estudios, el baño con agua templada asociado a antitérmicos podría contribuir a la reducción de la temperatura, pero este efecto es transitorio y se asocia a disconfort. Por todo lo anterior, no se recomienda de entrada el empleo de medidas físicas para tratar la fiebre ^12,13.
    La alternancia o combinación de antitérmicos es una práctica muy extendida, incluso favorecida o permitida por médicos. Sin embargo sólo hay evidencia marginal sobre el beneficio del tratamiento combinado de estos productos en comparación con su efecto por separado¹⁴. Además existen dudas sobre la seguridad de esta práctica, dado que el Ibuprofeno bloquea las prostaglandinas renales e inhibe la producción de glutation (imprescindible para la excreción del metabolito tóxico del paracetamol) y puede conducir a errores de dosificación y promover la “fiebrefobia, por lo que es una práctica que no se recomienda^1,4,12.

14. Se desaconseja la prescripción de antibióticos orales a niños con fiebre sin foco aparente. Sin embargo, si se sospecha enfermedad meningocócica, se recomienda administrar antibiótico parenteral antes de enviar al hospital (bencil-penicilina o una cefalosporina de tercera generación)^{1, 12}.