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Fiebre sin foco en menores de 36 meses [A]

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  1. La fiebre suele definirse por la presencia de una temperatura rectal superior a 38ºC, que suele corresponderse con una temperatura axilar de 37,5 ºC. Los termómetros timpánicos ofrecen una lectura rápida pero menos fiable, con una temperatura promedio de 0.3ºC por encima de la rectal. No hay evidencia suficiente para recomendar el empleo de termómetros de frente 1 .
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  1. Feverish illness in children. Assesment and initial management in children younger than 5 years. NICE guideline 2013. Disponible en http://guidance.nice.org.uk/CG160/Guidance/pdf/English. Acceso 5 mar 2014
Valorar temperatura, anamnesis incluyendo el estado vacunal frente a Neumococo y Haemophilus y exploración física minuciosa [B]
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  1. Suele hablarse de fiebre sin foco cuando no se descubre el origen de la fiebre después de una historia clínica y exploración físicas minuciosas y el cuadro clínico tiene una evolución inferior a 7 días 2 . Un 20% de los niños que consultan por fiebre no presentan foco aparente tras la anamnesis y exploración física iniciales. La presencia de hiperemia faríngea o timpánica aislada o de rinorrea leve no excluye el criterio de fiebre sin foco 3
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  1. Allen CH. Fever without a source in children 3 to 36 months of age. UpToDate 2014. Disponible en http://www.uptodate.com/contents/fever-without-a-source-in-children-3-to-36-months-of-age?source=search_result&search=fever+children&selectedTitle=2%7E150 Acceso 5 mar 2014
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  1. Rodrigo C, Méndez M. Fiebre sin foco. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la AEP 2011. Disponible en http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fiebresinfoco.pdf Acceso 4 mar 2014
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  1. La edad es el primer factor a tener en cuenta ante un niño febril. La probabilidad de presentar una infección bacteriana grave es mayor en niños menores de 3 meses (2-3 %) y sobre todo menores de 1 mes (1 de cada 8) 3 . El riesgo disminuye entre los 3 y 36 meses y a partir de esa edad es muy raro que una infección bacteriana grave se manifieste sin síntomas focales. Todos los niños con fiebre sin foco y aspecto tóxico o edad < 3 meses deben ser derivados al hospital para realizar analítica urinaria, hemograma, hemocultivo, PCR y según resultados valorar Rx tórax y punción lumbar.
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  1. Rodrigo C, Méndez M. Fiebre sin foco. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la AEP 2011. Disponible en http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fiebresinfoco.pdf Acceso 4 mar 2014
Edad < 3 meses [C]
Edad 3 - 36 meses
Bajo
Riesgo de infección grave [D]
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  1. Existen diversas escalas clínicas para valorar el riesgo de padecer una infección bacteriana grave. Sin embargo no están fácilmente disponibles, precisan tiempo para aplicarlas y además con frecuencia los niños se presentan con fiebre de pocas horas de evolución y escasa afectación del estado general a pesar de tener una infección bacteriana subyacente, por lo que no sustituyen al “ojo clínico” y siempre habrá de tenerse en cuenta la impresión de los padres.
    Las más empleadas en menores de 3 meses son la escala YIOS ( Young Infant Observation Scale ) ( tabla 2 ) y los criterios de Rochester, que incluyen el resultado de determinaciones analíticas para identificar lactantes menores de 3 meses con bajo riesgo de infección bacteriana ( tabla 3 ).
    Para niños de entre 3 meses y 3 años también se emplea la escala observacional de Yale (YOS) ( tabla 4 ). Si la puntuación es igual o menor a 10 sólo hay un 3 % de probabilidad de infección bacteriana grave; si está entre 10 y 15 asciende a un 26 % y alcanza el 92 % si >16.
    El National Institute for Clinical Excellence (NICE) 1 propone una guía de práctica clínica con un sistema de luces de semáforo para identificar el riesgo de enfermedad seria en niños menores de cinco años con fiebre ( tablas 5 y 6 ). La presencia de algún signo o síntoma de la columna roja indica riesgo elevado de enfermedad grave, alguno ámbar riesgo intermedio y la ausencia de síntomas o signos ámbar ni rojo se considera de bajo riesgo. La presencia de algún signo de alto riesgo indica la derivación inmediata del niño al hospital.
    Para detectar signos de infección potencialmente grave puede utilizarse una regla nemotécnica ABCD: “A”: alerta o actividad disminuidos, “B” (“breath”): signos de dificultad respiratoria, como tiraje y taquipnea, “C”: alteraciones en la circulación o el color (taquicardia, palidez, mala perfusión, petequias), “D”: disminución en la diuresis o hidratación 4 . La presencia de cualquiera de estos signos indica la derivación inmediata a urgencias del hospital. El riesgo de bacteriemia oculta e infección bacteriana grave se correlaciona con la edad (mayor riesgo a menor edad), estado general y, con menor fuerza, con la magnitud de la fiebre. La respuesta a los antitérmicos no se correlaciona con la gravedad de la infección (fuerza de la recomendación: A).
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  1. Feverish illness in children. Assesment and initial management in children younger than 5 years. NICE guideline 2013. Disponible en http://guidance.nice.org.uk/CG160/Guidance/pdf/English. Acceso 5 mar 2014
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  1. Basic Clinical Practice Guidelines for the acute treatment of infants and children with fever. Policy Directive. NSW Government Health. 2010. Disponible en: http://www0.health.nsw.gov.au/policies/pd/2010/pdf/PD2010_063.pdf Acceso 4 mar 2014
Alto
No

Edad < 24 m
Si
Intermedio (incluye Tª > 39 °C si edad 3-6 m y fiebre > 5 días) [E]
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  1. Infecciones bacterianas graves como la infección del tracto urinario (ITU) y la bacteriemia oculta son más frecuentes con temperaturas superiores a 39ºC, por lo que en el niño mayor de 3 meses una fiebre de alto grado se considera un factor de riesgo. Sin embargo, muchas infecciones víricas cursan también con temperaturas entre 39ºC y 40ºC. Fiebres mayores de 40ºC y sobre todo de 40,5ºC son más propias de infecciones bacterianas.
No
Temperatura ≥ 39 °C o fiebre > 24 h
Determinar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura y derivar a urgencias ( Tabla 1 )
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Tabla 1. Valores normales de frecuencia cardíaca y respiratoria en función de la edad

(C) Taquicardia Taquipnea
Edad Frecuencia cardíaca Edad Frec. respiratoria
< 1 año >160 0 - 5 meses > 60 rpm
1-2 años >150 6 – 12 meses > 50 rpm
2 – 5 años >140 > 12 meses > 40 rpm

Hemograma [F] , hemocultivo, PCT/PCR [G]

Sistemático de orina, sedimento y urocultivo recogido por sondaje o punción suprapúbica [H, I]

Rx de tórax si signos respiratorios: taquipnea (>60 rpm), crepitantes, tiraje, cianosis o Sat O2 ≤ 95 % [J]

Coprocultivo si diarrea

Coprocultivo si diarreaPunción lumbar si edad < 1 mes, mal estado general o leucocitos < 5.000 ó > 15.000 (K)

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  1. El recuento leucocitario es en general poco útil para detectar o descartar una infección bacteriana grave. Tiene características diferentes según la infección se deba a un Gram positivo (neumococo) o negativo ( salmonella o meningococo), de manera en estos últimos puede no existir leucocitosis aunque sí desviación a la izquierda. Se considera de riesgo una cifra de leucocitos totales superior a 15.000 o inferior a 5.000/mm 3 o de neutrófilos totales por encima de 10.000/mm 3 . Una cifra de leucocitos totales superior a 20.000/mm 3 se asocia a un riesgo aumentado de neumonía oculta 1 .
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  1. Feverish illness in children. Assesment and initial management in children younger than 5 years. NICE guideline 2013. Disponible en http://guidance.nice.org.uk/CG160/Guidance/pdf/English. Acceso 5 mar 2014
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  1. La PCR tiene mayor valor predictivo que el hemograma, es útil como marcador de infección bacteriana cuando se encuentra por encima de 150 mg/dl pero tarda al menos 12 h en empezar a elevarse, por lo que tiene poco valor en fiebres de corta evolución. Valores de PCR <20 mg/l son propios de infecciones víricas
    La procalcitonina se eleva más precozmente que la PCR (a las 3 h). En infecciones víricas no suele superar 1 ng/ml y por encima de 20 ng/ml es indicativa de infección bacteriana grave. Varios estudios han revelado que la PCT tiene mayor rendimiento como indicador de infección bacteriana grave que la PCR y el recuento de leucocitos. Sin embargo, estos ensayos han incluido niños febriles con ITU u otros síntomas focales de infección, por lo que aún se desconoce su rendimiento en el diagnóstico de niños con FSF y buen estado general 5 .
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  1. Benito Fernández J. Aportación de los reactantes de fase aguda y los test de diagnóstico rápido en la orientación del niño con fiebre sin focalidad aparente. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2009. Madrid: Exlibris Ediciones; 2009. p. 81-6. Disponible en http://www.aepap.org/sites/default/files/reactantes_fase_aguda.pdf Acceso 5 mar 2014
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  1. La tira reactiva en el medio extrahospitalario es muy útil para orientar sobre la necesidad de recoger un urocultivo y eventualmente iniciar un tratamiento empírico hasta su resultado. Los nitritos pueden detectar de manera indirecta la presencia de bacteriuria, ya que se forman por la metabolización de los nitratos urinarios por ciertos microorganismos, sobre todo Gram negativos entéricos. Esta conversión requiere una permanencia de 4 horas de la orina en la vejiga, lo que con frecuencia no ocurre en los lactantes, que vacían la vejiga con mucha frecuencia. Los nitritos tienen una especificidad muy alta pero una sensibilidad baja, por lo que son útiles para detectar ITU cuando son positivos pero tienen poco valor para descartarla cuando son negativos.
    La piuria o leucocituria puede valorarse indirectamente por la esterasa leucocitaria de la tira reactiva. Tiene una sensibilidad del 85-95 % pero una especificidad menor, por lo que los falsos positivos son relativamente frecuentes. Es rara la presencia de infección urinaria en ausencia de piuria 6 y ésta también es negativa en la bacteriuria asintomática.
    La probabilidad de infección de orina con leucocitos y nitritos negativos en la tira de orina es de un 2-6 %, con nitritos o leucocitos positivos de un 40-65 % y con nitritos y leucocitos positivos de un 75-90 % 7 . Por tanto, en lactantes con edad superior a 3 meses y sin aspecto tóxico, una tira reactiva negativa para nitritos y esterasa leucocitaria puede considerarse fiable para el despistaje de infección urinaria 4 . No obstante, como no la descarta de manera absoluta, algunas guías recomiendan recoger de todas formas urocultivo con técnica estéril en los niños sin control de esfínteres (ver algoritmo ITU). Si es positiva para nitritos hace muy probable la infección urinaria y estará indicado iniciar un tratamiento antibiótico empírico previa recogida de una muestra adecuada para urocultivo hasta su resultado. Si fuera negativa para nitritos y positiva para leucocitos habría que recoger un urocultivo e individualizar la decisión de tratamiento antibiótico o esperar al resultado (ver algoritmo ITU).
  2. La infección urinaria es la infección bacteriana grave más frecuente en el lactante con fiebre sin foco. Ocurre en el 3-7 % de las fiebres sin foco entre los 2 meses y los 2 años 6 . En los primeros 6 meses de vida es más prevalente en varones, frecuentemente asociada a anomalías estructurales del árbol urinario y a partir de esta edad en niñas. Son factores de riesgo la Tª > 39ºC y el antecedente de ITU previa.
    Es obligado recoger un urocultivo mediante técnica estéril (sondaje o punción suprapúbica) 6 cuando se vaya a instaurar tratamiento antibiótico en un lactante con fiebre sin foco, dado que el urocultivo recogido por bolsa perineal tiene un alto porcentaje de falsos positivos (30%) y por tanto no permite un diagnóstico de confirmación de ITU, aunque sí es válido para descartarla. Podría ser una técnica aceptable en los casos en los que no se vaya a iniciar un tratamiento antibiótico inmediato.
    El sondaje vesical es casi tan específico y sensible como la punción suprapúbica en cuanto a la fiabilidad del urocultivo 1 y es menos doloroso.
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  1. Shaikh M, Hoberman A. Urinary tract infections in infants and children older than one month: Clinical features and diagnosis. UpToDate 2014. Disponible en http://www.uptodate.com/contents/urinary-tract-infections-in-infants-and-children-older-than-one-month-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=urine+infection+children&selectedTitle=2%7E150 Acceso 5 mar 2014
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  1. Basic Clinical Practice Guidelines for the acute treatment of infants and children with fever. Policy Directive. NSW Government Health. 2010. Disponible en: http://www0.health.nsw.gov.au/policies/pd/2010/pdf/PD2010_063.pdf Acceso 5 mar 2014
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  1. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management from the American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline . Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics 2011: 128: 595-610
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  1. Feverish illness in children. Assesment and initial management in children younger than 5 years. NICE guideline 2013. Disponible en http://guidance.nice.org.uk/CG160/Guidance/pdf/English. Acceso 5 mar 2014
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  1. La ausencia de tos o signos respiratorios (taquipnea, retracciones costales, Sat O2 < 95 % o auscultación patológica) hace muy improbable el diagnóstico de neumonía oculta 3 . La radiografía de tórax está indicada en lactantes menores de 3 meses con clínica respiratoria (Recomendación: B). No hay evidencia suficiente para determinar cuándo se debe hacer una Rx en mayores de 3 años. Debe plantearse si existen criterios de riesgo o en el caso de Tº > 39ºC con leucocitosis > 20.000/mm 3 (Recomendación C) dado que existe una levada correlación entre leucocitosis elevada y neumonía 8 . En niños con fiebre sin foco < 39ºC sin criterios clínicos de riesgo no está indicada de entrada la realización de una Rx de tórax en ausencia de clínica respiratoria 9 .
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  1. Rodrigo C, Méndez M. Fiebre sin foco. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la AEP 2011. Disponible en http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fiebresinfoco.pdf Acceso 4 mar 2014
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  1. Rutman MS, Bachur R, Harper MB. Radiographic pneumonia in young, highly febrile children with leukocytosis before and after universal conjugate pneumococcal vaccination. Pediatr Emerg Care 2009;25:1
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  1. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Ann Emerg Med. 2003;4:530-45
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  1. La enfermedad invasora por meningococo puede presentarse en el 15 % de los casos como fiebre sin foco, preferentemente en niños de 3 meses a 3 años. No existen factores predictivos de bacteriemia por meningococo en el lactante febril, ni clínicos ni analíticos. La desviación izquierda en el hemograma, con cifras de cayados > 10 % es característica de la bacteriemia por meningococo, pero su valor predictivo positivo es muy bajo.
    La exploración física puede hacer sospechar la existencia de meningitis en los mayores de 3 meses y por ello la punción lumbar no está indicada sistemáticamente en este grupo de edad, al contrario de lo que sucede en el menor de 3 meses 3
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  1. Rodrigo C, Méndez M. Fiebre sin foco. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la AEP 2011. Disponible en http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fiebresinfoco.pdf Acceso 4 mar 2014
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  1. El paracetamol se administra a dosis de 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 h (máx 75 mg/kg/día ó 90 mg/kg/día menos de 3 días consecutivos). El inicio de acción ocurre a los 30-60 minutos, con pico a las 3-4 h y duración de 4-6 h y una reducción de la temperatura de 1-2 ºC. El ibuprofeno, a 10 mg/kg/dosis cada 6h, tiene un inicio de acción, pico y reducción de temperatura similares, pero un efecto algo más prolongado (6-8 h). El metamizol magnésico, a dosis de 10 mg/kg/dosis cada 6 horas vía oral o rectal o a 0,05 – 0,1 ml/kg/dosis, diluido vía i.v. tiene también efecto antitérmico pero presenta el riesgo potencial de agranulocitosis, por lo que es menos utilizado.
    El paracetamol y el ibuprofeno tienen un perfil de seguridad similar y eficacia antitérmica similares, quizá con una duración del efecto antitérmico un poco más prolongado para el ibuprofeno. Aunque se han comunicado casos de hepatotoxicidad con paracetamol a las dosis recomendadas, lo habitual es que se produzca como consecuencia de una sobredosificación, bien por dosis superiores a 15 mg/kg o con intervalos inferiores a 4 horas, que resulten en dosis superiores a 90 mg/kg/d durante varios días. El ibuprofeno puede causar gastritis, aunque es poco habitual en su uso durante un proceso febril. No parece empeorar los síntomas de asma 10 . Mención especial merece la posibilidad de nefrotoxicidad por antiinflamatorios no esteroideos, habitualmente tras la administración de dosis adecuadas 11 . En niños con deshidratación, la síntesis de prostaglandinas es un importante mecanismo para el mantenimiento del flujo renal adecuado, que podría interferirse por el uso de ibuprofeno u otros antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, no se conoce la incidencia real de la insuficiencia renal secundaria al uso de ibuprofeno durante un corto período de tiempo. Los niños con mayor riesgo de padecer esta complicación son aquéllos con deshidratación, enfermedad cardiovascular, nefropatía de base o uso concomitante de otros medicamentos nefrotóxicos. Otro potencial grupo de riesgo son los lactantes menores de 6 meses. 3
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  1. Sullivan JE, Farrar HC. Clinical Report. Fever and Antipyretic Use in Children. Pediatrics 2011; 127: 580-587
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  1. Misurac JM, Knoderer CA, Leiser JD, Nailescu C, Wilson AC, Andreoli SP. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are an important cause of acute kidney injury in children. J Ped 2013, 162: 1153-1159.e1 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022347612014035 Acceso 4 mar 2014
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  1. Rodrigo C, Méndez M. Fiebre sin foco. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la AEP 2011. Disponible en http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/fiebresinfoco.pdf Acceso 4 mar 2014
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  1. La sola presencia de la fiebre no siempre obliga a hacer un tratamiento. La fiebre puede producir sensación de malestar del niño y aumentar las pérdidas insensibles de líquidos, pero a excepción de niños con enfermedades crónicas o críticamente enfermos que puedan no tolerar el incremento de la demanda metabólica inducida por la fiebre, no hay evidencia de que la reducción de la fiebre disminuya la morbimortalidad del proceso. Tampoco hay evidencia de que el tratamiento antitérmico disminuya la recurrencia de las crisis febriles. Por todo lo anterior, el objetivo del tratamiento no debería ser alcanzar la normotermia, sino mejorar el estado general del niño.
    Se debe asegurar una hidratación adecuada y evitar el arropamiento excesivo para prevenir la deshidratación. La aplicación de alcohol, que puede provocar intoxicación por inhalación, y los baños de agua fría, que podrían incluso incrementar la temperatura central por provocar vasoconstricción cutánea, están formalmente contraindicados. Según un número limitado de estudios, el baño con agua templada asociado a antitérmicos podría contribuir a la reducción de la temperatura, pero este efecto es transitorio y se asocia a disconfort. Por todo lo anterior, no se recomienda de entrada el empleo de medidas físicas para tratar la fiebre. 12, 13 .
    La alternancia o combinación de antitérmicos es una práctica muy extendida, incluso favorecida o permitida por médicos. Sin embargo sólo hay evidencia marginal sobre el beneficio del tratamiento combinado de estos productos en comparación con su efecto por separado 14, . Además existen dudas sobre la seguridad de esta práctica, dado que el Ibuprofeno bloquea las prostaglandinas renales e inhibe la producción de glutation (imprescindible para la excreción del metabolito tóxico del paracetamol) y puede conducir a errores de dosificación y promover la “fiebrefobia, por lo que es una práctica que no se recomienda. 1, 4, 12
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  1. Feverish illness in children. Assesment and initial management in children younger than 5 years. NICE guideline 2013. Disponible en http://guidance.nice.org.uk/CG160/Guidance/pdf/English. Acceso 5 mar 2014
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  1. Basic Clinical Practice Guidelines for the acute treatment of infants and children with fever. Policy Directive. NSW Government Health. 2010. Disponible en: http://www0.health.nsw.gov.au/policies/pd/2010/pdf/PD2010_063.pdf Acceso 5 mar 2014
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  1. Richardson M, Lakhanpaul M, Guideline Development G, the Technical T. Assessment and initial management of feverish illness in children younger than 5 years: summary of NICE guidance. BMJ 2007;334:1163-4.
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  1. Meremikwu MM, Oyo-Ita A. Physical methods versus drug placebo or no treatment for managing fever in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Disponible en http://summaries.cochrane.org/CD004264/physical-methods-for-treating-fever-in-children Acceso 5 mar 2014
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  1. Systematic review of studies comparing combined treatment with paracetamol and ibuprofen, with either drug alone. Purssell E. Arch Dis Child. 2011;96:1175-9
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  1. Se desaconseja la prescripción de antibióticos orales a niños con fiebre sin foco aparente. Sin embargo, si se sospecha enfermedad meningocócica, se recomienda administrar antibiótico parenteral antes de enviar al hospital (bencil-penicilina o una cefalosporina de tercera generación). 1, 12
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  1. Feverish illness in children. Assesment and initial management in children younger than 5 years. NICE guideline 2013. Disponible en http://guidance.nice.org.uk/CG160/Guidance/pdf/English. Acceso 5 mar 2014
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  1. Richardson M, Lakhanpaul M, Guideline Development G, the Technical T. Assessment and initial management of feverish illness in children younger than 5 years: summary of NICE guidance. BMJ 2007;334:1163-4.

Hemograma [F] , hemocultivo, PCT/PCR [G]

Sistemático de orina, sedimento y urocultivo recogido mediante técnica estéril [H, I]

Rx de tórax si leucocitos totales > 20.000 y Tª > 39 °C [J]

Considerar punción lumbar si edad < 12 meses [K]

Hemograma [F] , hemocultivo, PCT/PCR [G]

Sistemático de orina, sedimento y urocultivo recogido mediante técnica estéril [H, I]

Considerar Rx tórax independientemente de la Tª y cifra de leucocitos, punción lumbar, electrolitos séricos y gasometría

Positiva para nitritos
Recoger urocultivo mediante técnica estéril e iniciar tratamiento antibiótico empírico hasta el resultado [H, I]
Tira reactiva de orina
Positiva para leucocitos y negativa para nitritos
Recoger urocultivo mediante técnica estéril e iniciar tratamiento antibiótico empírico hasta el resultado [H, I]
Negativa para nitritos y leucocitos
Observación domiciliaria, antitérmicos [L] si incomodidad [M] y control en 24 h o antes si aparición de signos de alarma [N] . Algunas guías recomiendan recoger también urocultivo si < 3 años (ver algoritmo ITU)