Este algoritmo se aplica a la cefalea afebril; la cefalea febril precisa obviamente otra orientación diagnóstica.
La cefalea es frecuente motivo de consulta en los servicios de urgencias pediátricas y en la consulta de pediatría, y frecuente motivo de ingreso hospitalario. La cefalea es un síntoma muy inespecífico de diversos problemas, y la mayor parte de las cefaleas recurrentes en la infancia son tensionales o migrañosas. Desde el punto de vista diagnóstico, la mayor preocupación en el paciente con cefalea es la posibilidad de que esta se deba a una lesión estructural intracraneal.
Una historia clínica detallada junto a una exploración física y neurológica permitirá en la mayoría de los casos orientar el diagnóstico etiológico.
El pediatra de Atención Primaria debe identificar las cefaleas de causa no neurológica, las tensionales y migrañosas y sospechar las cefaleas secundarias de origen neurológico. Debe conocer los criterios de indicación de neuroimagen y de derivación a urgencias hospitalarias.
El pediatra de Atención Primaria debe controlar la mayor parte de las cefaleas en la infancia e indicar el tratamiento sintomático a dosis adecuadas. La mayor parte de las cefaleas de los niños responden a una primera línea de tratamiento, y es nuestra obligación su manejo racional.En algunas ocasiones las cefaleas primarias se pueden beneficiar de tratamiento de fondo.
Una buena historia clínica nos va a facilitar la orientación diagnóstica en la mayoría de los casos de cefalea. Se deben valorar los síntomas acompañantes y las características del dolor1,2,3. La información se debe obtener tanto de los padres como del niño Se deben valorar además los antecedentes familiares y personales.
Síntomas acompañantes:
Nos van a orientar en muchas ocasiones a la causa de las cefaleas no neurológicas.
Es frecuente la asociación de síntomas vegetativos en las migrañas: náuseas, abdominalgias, fotofobia, fonofobia.
Los vómitos matutinos son característicos de la hipertensión endocraneal.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
Edad de inicio: | En niños menores de 5 años es mayor el riesgo de patología estructural. |
Frecuencia, Periodicidad | Aguda, como las asociadas a infecciones de vías altas. Aguda y recurrente, episodios agudos de dolor separados por intervalos libres como en las migrañas Crónica no progresiva en las tensionales y psicológicas Crónica progresiva, característica de la hipertensión endocraneal (HTE) y los procesos expansivos.. |
Forma de presentación. | Cefalea de aparición abrupta y de gran intensidad sugiere hemorragia intracraneal; con frecuencia asociará meningismo. |
Horario | La cefalea en el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) e HTE es típicamente matutina; las tensionales de predominio vespertino. |
Duración | La migraña dura de 1 a 3 horas en el niño pequeño y puede durar hasta 48-72 horas en el adolescente. La cefalea tensional puede durar todo el día. |
Intensidad | La cefalea por HTE puede despertar al niño por la noche. |
Localización, irradiación | El dolor local sugiere una cefalea extraneurológica (sinusitis, otitis, flemón dental). Las migrañas en el niño no son habitualmente hemicraneales como en el adolescente y adulto. La cefalea tensional suele ser bilateral. La localización siempre en el mismo punto orienta a alteración estructural en dicha zona.. |
Cualidad: | El dolor es generalmente pulsátil en la migraña, opresivo en la tensional |
Factores desencadenantes | Valorar si se produce o agrava por stress, ejercicio, menstruación, consumo de alimentos o fármacos. Las migrañas pueden aparecer por ciertos alimentos, olores, menstruación. Las migrañas y cefaleas tensionales por luces brillantes, ruidos, falta de sueño, stress y actividades físicas extenuantes. El empeoramiento con las maniobras de Valsalva orienta a HTE. |
Factores atenuantes | La mejora en periodo vacacional es frecuente en migrañas y cefaleas tensionales. Los niños con migraña suelen mejorar con el silencio, la oscuridad y el sueño. |
Una hoja de control donde se recojan las características de la cefalea: localización, intensidad, momento del día, factores precipitantes puede ayudar a la orientación diagnóstica, seguimiento y valoración de tratamiento.
Antecedentes personales
Dado que la cefalea es un síntoma muy inespecífico, hay que valorar la presencia de cualquier enfermedad sistémica que pueda asociar cefalea o complicaciones intracraneales: inmunodeficiencias, anemia falciforme, patología cardiaca con shunt derecha-izquierda, síndromes neurocutáneos...
Un evidente estancamiento en el desarrollo psicomotor o un claro deterioro en el rendimiento escolar pueden indicar organicidad en el niño con cefalea, si bien son situaciones excepcionales.
Valorar la personalidad del niño y la existencia de cambios recientes en su conducta, sueño, dieta o ejercicio.
La ingestión de fármacos, especialmente de reciente instauración.
Ante un traumatismo previo hay que valorar la posible relación causa-efecto.
Antecedentes Familiares
La migraña con frecuencia es familiar. Algunos tumores y malformaciones vasculares tienen un claro carácter hereditario.
La exploración física1,2,3 es normal en los niños con cefalea primaria.
En las secundarias, las alteraciones de la exploración física pueden orientar el diagnóstico (por ejemplo, dolor a la palpación en sinusitis).
En las cefaleas de causa neurológica estructural pueden existir alteraciones en la exploración neurológica.
Se debe realizar una exploración con especial atención a:
En todos los casos previos está indicada la neuroimagen urgente o preferente (máximo 2-3 días). La neuroimagen idónea es la resonancia magnética (RM) cerebral, que da más información y no tiene radiación; sin embargo es difícil disponer de RM de forma urgente o preferente, por lo que en su defecto se realiza TAC craneal.
ORL SAHS, Sinusitis, amigdalar-adenoidea
Buco-dental
Trastornos visuales
Hipertensión arterial sistémica
Enf sistémicas: Infecciones, leucemia, diabetes.
Trastornos del sueño
Ansiedad, stress, “Bullying”
Abuso/Reacción idiosincrásica
Inhalación monóxido de carbono
Migraña sin aura:
Migraña con aura:
Migraña con aura típica:
Migrañas con aura atípica:
Características de las migrañas en niños
Criterios diagnósticos de cefalea tensional 6.
Los 2 siguientes (ambos)
Recomendaciones generales del tratamiento de las cefaleas en su fase aguda:
Estas tres medidas anteriores potenciarán su efecto de forma importante si se indica al paciente que ha de intentar encontrar un lugar donde pueda reposar e idealmente conciliar el sueño: un lugar tranquilo, sin ruidos, y con poca luz. Esta medida es muchas veces la clave para que funcionen los analgésicos administrados.
Valorar tratamientos coadyuvantes:
Ante resistencia al dolor con la dosis óptima de un analgésico de primera línea, se pueden combinar entre si los diferentes analgésicos de primera línea. Ojo con el abuso de analgésicos (las cefaleas por abuso de analgésicos son frecuentes en adultos, aunque poco frecuentes en la infancia).
Tratamiento específico de la migraña: triptanes
Somatriptan intranasal 10 mg.
Aceptado en mayores de 12 años con migrañas simple o con aura típica, en ataques agudos y si no hay respuesta a tratamiento de primera línea.
Si no es efectiva una primera dosis no se aconseja repetir nueva dosis en el mismo episodio. Si el efecto es parcial o recurre la cefalea, se puede repetir la dosis pasadas al menos 2 horas (máximo 2 administraciones al día).
Otros tratamientos del ataque agudo:
Tratamiento de fondo
La decisión de tratamiento de fondo se debe tomar de forma consensuada con la familia y con el niño, valorando la intensidad de la cefalea, frecuencia y repercusión sobre la actividad diaria del niño. Se aconseja su retirada periódicamente.
Los fármacos más utilizados son: propranolol, antagonistas del calcio (flunaricina), antidepresivos tricíclicos (amitrptilina), valproato, topiramato, zonisamida y gabapentina
TABLA 1. PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
FÁRMACO | VÍA | DOSIS |
---|---|---|
IBUPROFENO | Oral | 5-10 mg/kg./6-8 h (Máximo. 40 mg/kg./día) Adultos 400-600 mg/ 6-8 h Máx 2.4 g |
PARACETAMOL | Oral | 10-15 mg/kg/4-6 h (Máximo. 60 mg/kg/día) Adultos 0.5-1 g/6h Máximo 4g/día |
Rectal | 10-15 mg/kg/4h. (Máximo 60 mg/kg/día) Adultos 650 mg/4-6h. (Máximo 4g/día) | |
METAMIZOL | Oral, Rectal, IV | Oral o rectal 10-40 mg/kg./6-8h. (Máximo 2g/dosis 6g/d) IV 40 mg/kg/6h. (Máximo 6g/día.) |
TABLA 2. TRATAMIENTOS COADYUVANTES:
FÁRMACO | VÍA | DOSIS |
---|---|---|
ANTIEMÉTICOS Ante: Síntomas digestivos Rebeldía a tratamiento | Domperidona (con restricciones)16 Oral, rectal | Oral: 5-10 mg/8h, o 0,3 mg/kg/dia. (Máximo 30mg/dia) Rectal: adultos 60mg/12 h, niños 30mg/12 h |
Ondansetrón Sublingual, IV | IV: 0,1-0,15 mg/kg/dosis cada 4-12 horas (máximo 8 mg/dosis). Sublingual: 4 mg en <15 kg y 8 mg en >15 kg. | |
Metoclopramida (adultos)17 | Adulto 10 mg/8 h | |
ANSIOLITICOS Algunos autores los asocian en el estatus migrañoso | Diacepam Oral, IV, rectal | 0,2 - 0,3 mg/kg/4 h. (Máximo 0.6mg/kg. en 8h) |
Clorpromazina Oral, IM, IV o rectal | 0.5 mg/kg/6-8 horas o 15 mg/m2 de sc. Máximo:
|
Otros analgésicos: Ketorolaco, Naproxeno, Indometacina, Diclofenaco, Ácido acetilsalicilico, Dexketoprofeno...
Asocian papiledema (salvo corta evolución), y paresia del VI (diplopia) o de otros pares craneales. Se sospecha ante cefaleas progresivas, matutinas o que despiertan por la noche, acompañadas de vómitos, especialmente si mejora tras ellos. Cefaleas persistentes, aunque no sean muy intensas, especialmente en menores de 5 años.
La realización de radiografía no está indicada de forma rutinaria para el diagnóstico de sinusitis aguda no complicada; debe ser reservada a fracasos terapéuticos o sospecha de complicación, no se recomienda en menores de 6 años 9, 10.
Ante la sospecha de SAHS (niños roncadores, trastornos del sueño, cefaleas matutinas):
En dependencia de la enfermedad sistémica que se sospeche se realizará: Analítica, ECG.
En los casos anteriores, la derivación a neuropediatría puede depender por una parte de la posibilidad de solicitar neuroimagen desde atención primaria y por otra de la experiencia del pediatra en el tratamiento de fondo o en el uso de triptanes.
La neuroimagen, salvo urgencia y no disponibilidad de RM, es la RM cerebral, que da mayor información y no asocia radiación.