1. Pubertad precoz

   Es la aparición de caracteres sexuales secundarios a una edad menor de -2.5 desviaciones estándar (DE) respecto a la media poblacional. En nuestro medio se considera la aparición del botón mamario en niñas antes de los 8 años de edad y aumento del volumen testicular de 4 ml o más en niños antes de los 9 años de edad. La frecuencia de pubertad precoz en niñas es 10 veces más frecuente que en los niños.

   Otros términos

   • Pubertad adelantada es la aparición de caracteres sexuales secundarios entre los 8 y 9 años en las niñas y entre los 9 y 10 años en los niños.
   • Telarquia es el  comienzo del desarrollo mamario. Telarquia precoz idiopática: desarrollo mamario aislado (sin ir acompañado de otros signos de maduración sexual) uni o bilateral, benigna, fluctuante y, autolimitada, en niñas menores de 8 años.
   • Pubarquia es la aparición de vello púbico. Pubarquia precoz, se define como la aparición de vello púbico aislada antes de los 8 años en la niña y antes de los 9 años en el niño.
   • Adrenarquia precoz: aparición de vello púbico (pubarquia) con o sin axilarquia, con aumento del olor corporal apocrino y/o acné antes de los 8 años en niñas y los 9 años en niños^1,5

   Secuencia de maduración puberal normal

   Niñas

   El crecimiento mamario o telarquia, uni o bilateral, es la primera manifestación de pubertad en las niñas y acontece aproximadamente a una edad ósea de 11 años. El estirón puberal se inicia en el estadio dos de Tanner, coincidiendo con la aparición del botón mamario, y alcanzando el pico máximo de velocidad de crecimiento (VC) en el estadio tres de Tanner (VC de 9 ± 2 cm/año). Durante los tres años de máximo crecimiento en la adolescencia se produce un incremento de la talla en las mujeres de aproximadamente 20-25 cm y finaliza aproximadamente a una edad ósea de 15 años.

   La menarquia se produce aproximadamente dos años después del inicio puberal, y cuando el estirón puberal está prácticamente finalizado. El crecimiento postmenarquia es muy variable, entre 4 y 11 cm, con una media de 7 cm. El crecimiento cesa a una edad media de 17,3 años.

   Hay aumento del tamaño ovárico (más de 1 ml) y uterino, así como la presencia de microquistes en el ovario (mayores de 10 mm de diámetro y más de 6).

   Niños

   La primera manifestación de desarrollo puberal es el aumento del tamaño testicular (≥ de 4 ml medidos con orquidómetro de Prader) y la bolsa escrotal, que se enrojece y adquiere mayor rugosidad, y acontece a una edad ósea de 13 años.

   El estirón puberal se inicia en estadio tres de Tanner, coincidiendo con el crecimiento longitudinal del pene, alcanzándose el pico máximo de VC durante el estadio tres de Tanner (VC 10,5 ± 2 cm/año). Durante los tres años de máximo crecimiento en la adolescencia se produce un incremento medio de la talla de 25 cm^6,7.

   Además, la testosterona en varones produce un aumento del tamaño de la laringe, del cartílago cricoides y de los músculos laríngeos que condicionan el cambio de la voz (alcanzado a los 15-16 años)^8,11.

2. Antecedentes

   Antecedentes personales

   Se debe preguntar por la de la edad de aparición de signos puberales, por la rapidez de evolución de los mismos y si hay o ha habido aceleración lineal de crecimiento.

   Es preciso descartar administración exógena de sustancias, medicamentos o tratamientos tópicos que contengan sustancias hormonales.

   Preguntar por antecedentes o síntomas neurológicos (infecciones, anomalías del sistema nervioso central, alteración del comportamiento, cefaleas, problemas visuales, traumatismo craneoencefálico…), pueden indicar una causa central de pubertad.

   Antecedentes familiares

   Preguntar por la edad de aparición de signos puberales en padres y hermanos: edad de menarquía de la madre, edad del estirón del padre. Presencia de hirsutismo en los progenitores, apetencia por la sal, antecedentes de pubertad precoz o talla baja familiar^8,11.

3. Incluye el peso, la talla y velocidad de crecimiento. Se debe realizar una exploración física completa incluyendo la evaluación de los campos visuales (un defecto sugiere la posibilidad de una masa del sistema nervioso central) y el examen de las manchas café con leche (lo que sugeriría una  neurofibromatosis o un síndrome de McCune-Albright).

   La evaluación del desarrollo puberal se realiza con los estadios de Tanner (tabla 1 y 2, figuras 1, 2 y 3). Se valoran 3 aspectos: desarrollo mamario en la mujer, desarrollo del volumen testicular en varón y en ambos el grado de pubarquia¹¹. En los varones en la pubertad normal y en la pubertad precoz central hay aumento del tamaño testicular; en la pubertad precoz periférica lo que predomina es el aumento en la longitud del pene en comparación con los testículos.  

   Curvas de referencia de peso, talla y velocidad de crecimiento

   En la práctica clínica habitual se utilizan curvas de referencia realizadas con los datos obtenidos de las mediciones de la población. Se recomienda utilizar las que mejor se adapten a nuestra población.

   Clásicamente se han utilizado las tablas de Hernández y cols de 1988; actualmente disponemos de estudios más recientes: Carrascosa y cols (Barcelona 2003); Fundación Faustino Orbegozo, Sobradillo B y cols (Bilbao 2004); Centro Andrea Prader, Fernández Longás A y cols (Zaragoza 2004); y el estudio transversal español del 2008 actualizado en el 2010 que integra los previos más las comunidades de Andalucía y Madrid^12,13.

Figura 1. Estadios desarrollo mamario en niñas¹¹.

Figura 2. Estadios del desarrollo vello púbico en niñas, según Tanner¹¹.

Figura 3. Estadios de desarrollo puberal, según de Tanner en niño¹¹.

Tabla 1. Estadios de Tanner en niñas (Tomado de Tanner 1962)¹¹

Tabla 2. Estadios de Tanner en niños (Tomado de Tanner 1962¹¹)

4. Si la edad ósea se encuentra adelantada más de 1 año (en mayores de 2 años de edad se utiliza la radiografía anteroposterior de mano y muñeca izquierda comparándola con el atlas de Greulich y Pyle), pasaremos a realizar el resto de pruebas complementarias. En la pubertad precoz encontramos una edad ósea acelerada, típicamente, 2-3 años, superior a la cronológica y próxima a los 10-11 años.

   Si la edad ósea es acorde a la edad cronológica, realizaremos un seguimiento clínico estrecho y valoraremos repetir la edad ósea en 6 meses¹⁴.

5. Tras realizar anamnesis, exploración física y la edad ósea hemos de decidir si requiere observación o derivar a consultas de endocrinología infantil, para realizar pruebas funcionales específicas endocrinológicas, así como pruebas de imagen y tratamiento si precisa.  

   Los casos de pubertad adelantada, telarquia precoz idiopática (o prematura), adrenarquia precoz idiopática (o prematura) y ginecomastia del adolescente pueden seguirse, mediante observación estrecha cada 6 meses, siempre que no presenten adelanto de la edad ósea significativa y tengan buen pronóstico de talla final.

   Se deberá derivar a endocrinología pediátrica:

   • Niñas con desarrollo mamario aislado con edad ósea adelantada, por poder tratarse de una pubertad precoz central o periférica. Si la edad ósea es igual a la cronológica puede tratarse de una telarquia prematura por una actividad ovárica transitoria, por mayor sensibilidad de los receptores de tejido mamario o por una producción  mayor de suprarrenal de precursores de estrógenos.
   • Niñas con vello pubiano o axilar con edad ósea adelantada. Puede no ser una variante puberal normal (adrenarquia prematura por producción precoz de andrógenos suprarrenales) y tratarse de formas de hiperplasia adrenal congénita no clásica o tumores suprarrenales secretores de andrógenos.
   • Niños con aumento testicular, alargamiento de pene, vello pubiano y/o axilar con edad ósea adelantada.
   • Niños con vello pubiano y/o axilar con edad ósea adelantada. Igual que en las niñas habrá que realizar estudios complementarios pues puede no ser una variante puberal normal (adrenarquia prematura por producción precoz de andrógenos suprarrenales) y tratarse de hiperplasia adrenal congénita no clásica o tumores suprarrenales secretores de andrógenos.
   • Niños o niñas  que asocien disociación gonadogenital (por ej. pene maduro pero con testes infantiles) o signos de pubertad heterosexual (virilización en niñas o feminización en niños) deben remitirse de modo urgente, por su riesgo de presentar una enfermedad grave de base.
   • Sospecha de pubertad precoz: niñas con desarrollo mamario precoz, vello pubiano y/o axilar, menarquía. Niños con aumento testicular precoz, alargamiento de pene, vello pubiano y/o axilar.

6. Determinaciones basales hormonales

   • Hormona luteinizante (LH)  y hormona estimulante del folículo (FSH). Tienen escasa sensibilidad. El aumento de ambas con predomino LH sobre FSH orientan a inicio de pubertad. Los valores normales son entre 1-5 U/L.
   • Tirotropina (TSH) y tiroxina (T4). En ocasiones el aumento de TSH estimula la producción de prolactina, favoreciendo la aparición del botón mamario y galactorrea en las niñas.
   • Estradiol: útil en la pubertad precoz en niñas. Escasa sensibilidad, valores normales no descartan una pubertad precoz. Se encuentra aumentado en quistes ováricos, tumores de ovario y tumores suprarrenales.
   • Testosterona. Sus niveles son útiles para diagnosticar de pubertad precoz a un niño. Valores > 0.5 ng/ml se consideran en rango puberal.
   • Sulfato dehidroepiandrosterona (DHEAS) y 17-hidroxi-progesterona (17-OHP). Niveles anormales sugieren patología suprarrenal. Útiles en el niño con sospecha de pubertad precoz y también son útiles en niñas que presentan adrenarquia precoz junto con aumento de la velocidad de crecimiento y adelanto óseo para valorar la presencia de hiperplasia suprarrenal.
   • Gonadotropina coriónica humana B (BHCG): marcador tumoral en casos de pubertad precoz periférica. Es de utilidad en tumores germinales testiculares productores de BHCG y en tumores germinales extragonadales (hígado, mediastino, cerebro)¹⁴.

   Ecografía pélvica: se realiza siempre que se sospeche pubertad precoz en niñas ya que nos permite valorar el tamaño ovárico y uterino. Son criterios ecográficos de pubertad: tamaño ovárico mayor de 1.5 ml con más de 6 quistes foliculares de 5-8 mm. Útero con volumen mayor de 1.8 ml, longitud mayor de 35 mm y relación cuerpo/cuello mayor de 1¹⁵. 

   Test de estimulación con LHRH

   Valora la función hipofisaria,  determinando los niveles séricos de LH/FSH tras estimulación con gonadotropinas.

   Protocolo: se realiza a primera hora de la mañana. Se extraen FSH  y LH basales, posteriormente se administran 100 mcg/m² de LHRH intravenosa (máximo de 100 mcg) y se realizarán determinaciones de LH y FSH a los 15’, 30’, 45’, 60’ y 90’.

   Interpretación: un nivel de LH superior a 5-7 UI/L es sugestivo de pubertad precoz central¹⁶.

7. Causas más frecuentes de pubertad precoz central (PPC) (Dependiente de gonadotropinas)

   La PPC es causada por la activación del eje hipotálamo-hipófisis gonadal, resultando en un incremento de secreción de GnRH (factor liberador de gonadotropinas), e incremento de LH/FSH. La PP idiopática constituye la causa más frecuente de PP en niñas (95% de los casos son de causa idiopática), mientras que en el varón prevalece la causa orgánica (en el 50 % de los casos). Otras causas están señaladas en la Tabla 3^17,18.

9. La PPP está causada por la secreción de hormonas sexuales independientemente de la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Es menos frecuente que la PPC. El origen de los esteroides sexuales pueden ser las gónadas (tumores ováricos que suelen ser benignos; tumores testiculares que suelen tener buen pronóstico pese a su malignidad), glándulas adrenales, HGC producida por un tumor de células germinales o tratamientos con esteroides (Tabla 4).

   Entre las causas genéticas están:

   • Síndrome de McCune-Albright. Es un trastorno infrecuente causado por la mutación en el gen G_s alfa. Es más común en niñas que en niños y puede ocasionar otros trastornos endocrinológicos. Se caracteriza por la triada consistente en pubertad precoz periférica (por elevación cíclica de estrógenos originados en quistes ováricos, siendo la FSH y LH normales), displasia fibrosa poliostótica (lesiones óseas múltiples expansivas que originan fracturas y deformidades, afectándose sobre todo el fémur y pelvis) y  lesiones cutáneas hiperpigmentadas (manchas café con leche de bordes irregulares que no rebasan la línea media y que se localizan en el mismo lado que la afectación ósea). El tratamiento consiste en inhibidores de la síntesis de estrógenos (Testolactona) o inhibidores del receptor de estrógenos (Tamoxifeno)^2,20.
   • Pubertad precoz familiar en el varón o testotoxicosis. Enfermedad autosómica dominante que produce PPP en el varón. Una mutación en el receptor de la LH desencadena maduración de la célula de Sertoli y de Leydig con aumento de la esteroidogénesis testicular, lo que origina virilización importante y aumento del tamaño testicular a una edad temprana. El tratamiento consiste en disminuir los efectos de la testosterona con un antiandrógeno (espironolactona) mas un inhibidor de la aromatasa (testolactona). También se ha usado ketoconazol^2,21.

Tabla 3. Causas de pubertad precoz central

Tabla 4. Causas de pubertad precoz periférica

8. Resonancia nuclear magnética (RNM) craneal

   La RNM con énfasis en el área selar, es una prueba obligada en los varones con pubertad precoz central y en las niñas menores de 6 años.

   Es poco frecuente encontrar patología en niñas entre 7 y 8 años de edad, por tanto, en esos casos se debe individualizar la necesidad de realizarla, aunque algunos autores la recomiendan siempre que se sospeche pubertad precoz de origen central¹⁹.

1. Pubertad precoz

   Es la aparición de caracteres sexuales secundarios a una edad menor de -2.5 desviaciones estándar (DE) respecto a la media poblacional. En nuestro medio se considera la aparición del botón mamario en niñas antes de los 8 años de edad y aumento del volumen testicular de 4 ml o más en niños antes de los 9 años de edad. La frecuencia de pubertad precoz en niñas es 10 veces más frecuente que en los niños.

   Otros términos

   • Pubertad adelantada es la aparición de caracteres sexuales secundarios entre los 8 y 9 años en las niñas y entre los 9 y 10 años en los niños.
   • Telarquia es el  comienzo del desarrollo mamario. Telarquia precoz idiopática: desarrollo mamario aislado (sin ir acompañado de otros signos de maduración sexual) uni o bilateral, benigna, fluctuante y, autolimitada, en niñas menores de 8 años.
   • Pubarquia es la aparición de vello púbico. Pubarquia precoz, se define como la aparición de vello púbico aislada antes de los 8 años en la niña y antes de los 9 años en el niño.
   • Adrenarquia precoz: aparición de vello púbico (pubarquia) con o sin axilarquia, con aumento del olor corporal apocrino y/o acné antes de los 8 años en niñas y los 9 años en niños^1,5

   Secuencia de maduración puberal normal

   Niñas

   El crecimiento mamario o telarquia, uni o bilateral, es la primera manifestación de pubertad en las niñas y acontece aproximadamente a una edad ósea de 11 años. El estirón puberal se inicia en el estadio dos de Tanner, coincidiendo con la aparición del botón mamario, y alcanzando el pico máximo de velocidad de crecimiento (VC) en el estadio tres de Tanner (VC de 9 ± 2 cm/año). Durante los tres años de máximo crecimiento en la adolescencia se produce un incremento de la talla en las mujeres de aproximadamente 20-25 cm y finaliza aproximadamente a una edad ósea de 15 años.

   La menarquia se produce aproximadamente dos años después del inicio puberal, y cuando el estirón puberal está prácticamente finalizado. El crecimiento postmenarquia es muy variable, entre 4 y 11 cm, con una media de 7 cm. El crecimiento cesa a una edad media de 17,3 años.

   Hay aumento del tamaño ovárico (más de 1 ml) y uterino, así como la presencia de microquistes en el ovario (mayores de 10 mm de diámetro y más de 6).

   Niños

   La primera manifestación de desarrollo puberal es el aumento del tamaño testicular (≥ de 4 ml medidos con orquidómetro de Prader) y la bolsa escrotal, que se enrojece y adquiere mayor rugosidad, y acontece a una edad ósea de 13 años.

   El estirón puberal se inicia en estadio tres de Tanner, coincidiendo con el crecimiento longitudinal del pene, alcanzándose el pico máximo de VC durante el estadio tres de Tanner (VC 10,5 ± 2 cm/año). Durante los tres años de máximo crecimiento en la adolescencia se produce un incremento medio de la talla de 25 cm^6,7.

   Además, la testosterona en varones produce un aumento del tamaño de la laringe, del cartílago cricoides y de los músculos laríngeos que condicionan el cambio de la voz (alcanzado a los 15-16 años)^8,11.

2. Antecedentes

   Antecedentes personales

   Se debe preguntar por la de la edad de aparición de signos puberales, por la rapidez de evolución de los mismos y si hay o ha habido aceleración lineal de crecimiento.

   Es preciso descartar administración exógena de sustancias, medicamentos o tratamientos tópicos que contengan sustancias hormonales.

   Preguntar por antecedentes o síntomas neurológicos (infecciones, anomalías del sistema nervioso central, alteración del comportamiento, cefaleas, problemas visuales, traumatismo craneoencefálico…), pueden indicar una causa central de pubertad.

   Antecedentes familiares

   Preguntar por la edad de aparición de signos puberales en padres y hermanos: edad de menarquía de la madre, edad del estirón del padre. Presencia de hirsutismo en los progenitores, apetencia por la sal, antecedentes de pubertad precoz o talla baja familiar^8,11.

3. Incluye el peso, la talla y velocidad de crecimiento. Se debe realizar una exploración física completa incluyendo la evaluación de los campos visuales (un defecto sugiere la posibilidad de una masa del sistema nervioso central) y el examen de las manchas café con leche (lo que sugeriría una  neurofibromatosis o un síndrome de McCune-Albright).

   La evaluación del desarrollo puberal se realiza con los estadios de Tanner (tabla 1 y 2, figuras 1, 2 y 3). Se valoran 3 aspectos: desarrollo mamario en la mujer, desarrollo del volumen testicular en varón y en ambos el grado de pubarquia¹¹. En los varones en la pubertad normal y en la pubertad precoz central hay aumento del tamaño testicular; en la pubertad precoz periférica lo que predomina es el aumento en la longitud del pene en comparación con los testículos.  

   Curvas de referencia de peso, talla y velocidad de crecimiento

   En la práctica clínica habitual se utilizan curvas de referencia realizadas con los datos obtenidos de las mediciones de la población. Se recomienda utilizar las que mejor se adapten a nuestra población.

   Clásicamente se han utilizado las tablas de Hernández y cols de 1988; actualmente disponemos de estudios más recientes: Carrascosa y cols (Barcelona 2003); Fundación Faustino Orbegozo, Sobradillo B y cols (Bilbao 2004); Centro Andrea Prader, Fernández Longás A y cols (Zaragoza 2004); y el estudio transversal español del 2008 actualizado en el 2010 que integra los previos más las comunidades de Andalucía y Madrid^12,13.

Figura 1. Estadios desarrollo mamario en niñas¹¹.

Figura 2. Estadios del desarrollo vello púbico en niñas, según Tanner¹¹.

Figura 3. Estadios de desarrollo puberal, según de Tanner en niño¹¹.

Tabla 1. Estadios de Tanner en niñas (Tomado de Tanner 1962)¹¹

Tabla 2. Estadios de Tanner en niños (Tomado de Tanner 1962¹¹)

4. Si la edad ósea se encuentra adelantada más de 1 año (en mayores de 2 años de edad se utiliza la radiografía anteroposterior de mano y muñeca izquierda comparándola con el atlas de Greulich y Pyle), pasaremos a realizar el resto de pruebas complementarias. En la pubertad precoz encontramos una edad ósea acelerada, típicamente, 2-3 años, superior a la cronológica y próxima a los 10-11 años.

   Si la edad ósea es acorde a la edad cronológica, realizaremos un seguimiento clínico estrecho y valoraremos repetir la edad ósea en 6 meses¹⁴.

5. Tras realizar anamnesis, exploración física y la edad ósea hemos de decidir si requiere observación o derivar a consultas de endocrinología infantil, para realizar pruebas funcionales específicas endocrinológicas, así como pruebas de imagen y tratamiento si precisa.  

   Los casos de pubertad adelantada, telarquia precoz idiopática (o prematura), adrenarquia precoz idiopática (o prematura) y ginecomastia del adolescente pueden seguirse, mediante observación estrecha cada 6 meses, siempre que no presenten adelanto de la edad ósea significativa y tengan buen pronóstico de talla finalundefined.

   Se deberá derivar a endocrinología pediátrica:

   • Niñas con desarrollo mamario aislado con edad ósea adelantada, por poder tratarse de una pubertad precoz central o periférica. Si la edad ósea es igual a la cronológica puede tratarse de una telarquia prematura por una actividad ovárica transitoria, por mayor sensibilidad de los receptores de tejido mamario o por una producción  mayor de suprarrenal de precursores de estrógenos.
   • Niñas con vello pubiano o axilar con edad ósea adelantada. Puede no ser una variante puberal normal (adrenarquia prematura por producción precoz de andrógenos suprarrenales) y tratarse de formas de hiperplasia adrenal congénita no clásica o tumores suprarrenales secretores de andrógenos.
   • Niños con aumento testicular, alargamiento de pene, vello pubiano y/o axilar con edad ósea adelantada.
   • Niños con vello pubiano y/o axilar con edad ósea adelantada. Igual que en las niñas habrá que realizar estudios complementarios pues puede no ser una variante puberal normal (adrenarquia prematura por producción precoz de andrógenos suprarrenales) y tratarse de hiperplasia adrenal congénita no clásica o tumores suprarrenales secretores de andrógenos.
   • Niños o niñas  que asocien disociación gonadogenital (por ej. pene maduro pero con testes infantiles) o signos de pubertad heterosexual (virilización en niñas o feminización en niños) deben remitirse de modo urgente, por su riesgo de presentar una enfermedad grave de base.
   • Sospecha de pubertad precoz: niñas con desarrollo mamario precoz, vello pubiano y/o axilar, menarquía. Niños con aumento testicular precoz, alargamiento de pene, vello pubiano y/o axilar.

6. Determinaciones basales hormonales

   • Hormona luteinizante (LH)  y hormona estimulante del folículo (FSH). Tienen escasa sensibilidad. El aumento de ambas con predomino LH sobre FSH orientan a inicio de pubertad. Los valores normales son entre 1-5 U/L.
   • Tirotropina (TSH) y tiroxina (T4). En ocasiones el aumento de TSH estimula la producción de prolactina, favoreciendo la aparición del botón mamario y galactorrea en las niñas.
   • Estradiol: útil en la pubertad precoz en niñas. Escasa sensibilidad, valores normales no descartan una pubertad precoz. Se encuentra aumentado en quistes ováricos, tumores de ovario y tumores suprarrenales.
   • Testosterona. Sus niveles son útiles para diagnosticar de pubertad precoz a un niño. Valores > 0.5 ng/ml se consideran en rango puberal.
   • Sulfato dehidroepiandrosterona (DHEAS) y 17-hidroxi-progesterona (17-OHP). Niveles anormales sugieren patología suprarrenal. Útiles en el niño con sospecha de pubertad precoz y también son útiles en niñas que presentan adrenarquia precoz junto con aumento de la velocidad de crecimiento y adelanto óseo para valorar la presencia de hiperplasia suprarrenal.
   • Gonadotropina coriónica humana B (BHCG): marcador tumoral en casos de pubertad precoz periférica. Es de utilidad en tumores germinales testiculares productores de BHCG y en tumores germinales extragonadales (hígado, mediastino, cerebro)¹⁴.

   Ecografía pélvica: se realiza siempre que se sospeche pubertad precoz en niñas ya que nos permite valorar el tamaño ovárico y uterino. Son criterios ecográficos de pubertad: tamaño ovárico mayor de 1.5 ml con más de 6 quistes foliculares de 5-8 mm. Útero con volumen mayor de 1.8 ml, longitud mayor de 35 mm y relación cuerpo/cuello mayor de 1¹⁵. 

   Test de estimulación con LHRH

   Valora la función hipofisaria,  determinando los niveles séricos de LH/FSH tras estimulación con gonadotropinas.

   Protocolo: se realiza a primera hora de la mañana. Se extraen FSH  y LH basales, posteriormente se administran 100 mcg/m² de LHRH intravenosa (máximo de 100 mcg) y se realizarán determinaciones de LH y FSH a los 15’, 30’, 45’, 60’ y 90’.

   Interpretación: un nivel de LH superior a 5-7 UI/L es sugestivo de pubertad precoz central¹⁶.

7. Causas más frecuentes de pubertad precoz central (PPC) (Dependiente de gonadotropinas)

   La PPC es causada por la activación del eje hipotálamo-hipófisis gonadal, resultando en un incremento de secreción de GnRH (factor liberador de gonadotropinas), e incremento de LH/FSH. La PP idiopática constituye la causa más frecuente de PP en niñas (95% de los casos son de causa idiopática), mientras que en el varón prevalece la causa orgánica (en el 50 % de los casos). Otras causas están señaladas en la Tabla 3^17,18.

9. La PPP está causada por la secreción de hormonas sexuales independientemente de la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal. Es menos frecuente que la PPC. El origen de los esteroides sexuales pueden ser las gónadas (tumores ováricos que suelen ser benignos; tumores testiculares que suelen tener buen pronóstico pese a su malignidad), glándulas adrenales, HGC producida por un tumor de células germinales o tratamientos con esteroides (Tabla 4).

   Entre las causas genéticas están:

   • Síndrome de McCune-Albright. Es un trastorno infrecuente causado por la mutación en el gen G_s alfa. Es más común en niñas que en niños y puede ocasionar otros trastornos endocrinológicos. Se caracteriza por la triada consistente en pubertad precoz periférica (por elevación cíclica de estrógenos originados en quistes ováricos, siendo la FSH y LH normales), displasia fibrosa poliostótica (lesiones óseas múltiples expansivas que originan fracturas y deformidades, afectándose sobre todo el fémur y pelvis) y  lesiones cutáneas hiperpigmentadas (manchas café con leche de bordes irregulares que no rebasan la línea media y que se localizan en el mismo lado que la afectación ósea). El tratamiento consiste en inhibidores de la síntesis de estrógenos (Testolactona) o inhibidores del receptor de estrógenos (Tamoxifeno)^2,20.
   • Pubertad precoz familiar en el varón o testotoxicosis. Enfermedad autosómica dominante que produce PPP en el varón. Una mutación en el receptor de la LH desencadena maduración de la célula de Sertoli y de Leydig con aumento de la esteroidogénesis testicular, lo que origina virilización importante y aumento del tamaño testicular a una edad temprana. El tratamiento consiste en disminuir los efectos de la testosterona con un antiandrógeno (espironolactona) mas un inhibidor de la aromatasa (testolactona). También se ha usado ketoconazol^2,21.

Tabla 3. Causas de pubertad precoz central

Tabla 4. Causas de pubertad precoz periférica

8. Resonancia nuclear magnética (RNM) craneal

   La RNM con énfasis en el área selar, es una prueba obligada en los varones con pubertad precoz central y en las niñas menores de 6 años.

   Es poco frecuente encontrar patología en niñas entre 7 y 8 años de edad, por tanto, en esos casos se debe individualizar la necesidad de realizarla, aunque algunos autores la recomiendan siempre que se sospeche pubertad precoz de origen central¹⁹.