Trastornos de conducta

Las alteraciones de conducta se definen por la trasgresión persistente de normas aceptadas por un grupo social durante la infancia o adolescencia¹. Siempre ha sido origen de mucho interés, posiblemente por los diversos factores que intervienen, así como por la repercusión que tienen en el niño y en el ambiente que le rodea.

Son muchos los posibles tipos de alteraciones del comportamiento que existen, así como los diferentes grados de gravedad que pueden tener, desde una intensidad leve hasta muy grave².

Incluyen una amplia variedad de comportamientos, desde mentira y desobediencia hasta violación y homicidio. Pueden tener lugar en grupo y en solitario. Teniendo en cuenta el mal pronóstico y la connotación negativa asociada, es importante que estos diagnósticos se basen en estrictos criterios diagnósticos y no se asignen de forma indiscriminada.

Suelen presentar un carácter agresivo, antisocial y retador tanto en el ambiente familiar como en el colegio. Pueden formar parte o acompañar a otra patología o ser una entidad psiquiátrica aislada. Estos trastornos provocan consecuencias que afectan a la vida familiar, social y escolar del niño.

Factores de riesgo del entorno. Se incluyen factores familiares y factores sociales.

Una comunicación familiar basada en la agresividad y la violencia y los malos tratos en la infancia se recogen en la historia de un gran número de pacientes diagnosticados de personalidad antisocial. Son factores de riesgo la desorganización familiar, la disparidad de criterios y agresiones entre los padres, la deprivación afectiva, trastornos mentales en los padres, abuso de tóxicos, entre otros⁴. Otra característica de las familias es la falta de control, de supervisión y de vigilancia por parte de los padres. Para el modelo sociológico, las conductas violentas son la expresión de valores transmitidos en subculturas en las que la delincuencia es algo habitual.

La evaluación clínica se realiza mediante la entrevista clínica, siendo posible apoyarse en escalas o test de valoración de rasgos de vulnerabilidad y se ha de basar en criterios diagnósticos de los manuales de referencia: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) [trastorno negativista desafiante (Tabla 1); trastorno explosivo intermitente (Tabla 2); trastorno de conducta (Tabla 3)] y Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) [trastorno disocial desafiante y oposicionista (Tabla 4)]^5,6.

Durante la entrevista se recogen la edad del menor, rasgos de personalidad (la falta de consideración por el otro es un rasgo esencial), forma de aparición, relación o no   con algún factor estresante ambiental, reacción del entorno significativo (social y familiar), lugar de aparición (en el entorno académico, familiar o en ambos) y las consecuencias o la repercusión que tiene para el menor^7,8.

El límite entre lo normal y lo patológico lo determinan la intensidad, la frecuencia, el tipo de conducta, el ámbito sociocultural en el que aparecen, la repercusión en los demás, la reacción del niño ante su propia conducta, el tiempo de evolución, etc.

Contenidos de la entrevista clínica⁷

1. Motivo de consulta: tipo y frecuencia de aparición de las conductas problemáticas, edad de inicio, lugares donde se producen, reacción de la familia, profesores, compañeros; consultas y tratamientos anteriores.
2. Genograma familiar: identificar a las personas que, sin ser del núcleo familiar, participan en cuidados y educación del niño.
3. Antecedentes personales: prenatales, perinatales, alimentación, sueño, desarrollo psicomotriz, lenguaje, control de esfínteres, hábitos, enfermedades, accidentes, abuso físico y sexual (como víctima o perpetrador).
4. Historia escolar: edad de inicio, adaptación, motivo de los cambios de escuela, rendimiento académico, necesidades especiales, relación con profesores y compañeros, problemas de disciplina (edad y frecuencia).
5. Historia familiar: psicopatología de los padres (depresión, uso de sustancias, conducta antisocial), problemas conyugales, violencia doméstica, implicación en la educación de los hijos, estilo educativo, coherencia en la disciplina.
6. Informes de otros profesionales: profesores, psiquiatras, psicólogos, educadores, trabajadores sociales.

Factores individuales temperamentales de riesgo. Destacan los estudios de Chess y Thomas en relación al temperamento en niños³. Se entiende el temperamento como un estilo de conducta, forma en la que las personas se comportan, independientemente de la motivación o lo bien o mal que lo hagan. Las personas se diferencian en la velocidad de sus movimientos, en cómo afrontan situaciones nuevas, en la intensidad de sus respuestas emocionales y en el esfuerzo que hay que hacer para distraerlas cuando están concentradas en una actividad.

Respecto al temperamento las personas se pueden diferenciar en personas de temperamento fácil (regularidad biológica, tendencia a la aceptación y acercamiento a lo nuevo, fácil adaptación al cambio y ánimo positivo), personas de temperamento difícil (irregularidad biológica, escasa adaptación al cambio y frecuentes expresiones emocionales negativas y de gran intensidad) y personas con temperamento “de calentamiento lento” (tendencia a la retirada o rechazo a lo nuevo, baja adaptación al cambio y frecuentes reacciones emocionales negativas de baja intensidad).

Situación de riesgo. Es necesario valorar si estamos ante una situación que implica riesgo elevado para el menor o el entorno, que pueda estar producido por la repercusión de las alteraciones de conducta. Son situaciones de riesgo cuando existe un elevado nivel de agresividad, situación de autolesiones o lesiones a otros, comienzo de conductas disruptivas, como consumo de sustancias, juego patológico o conductas delictivas. Otras situaciones de riesgo tienen lugar cuando la conducta aparece bruscamente y reactiva a un factor estresante que previsiblemente se va a mantener en el tiempo o cuando hay violencia física u otra situación de riesgo con dificultades de manejo y que precise atención urgente. En todos estos casos es necesario optar por una derivación preferente para valoración por Psiquiatría Infantojuvenil ambulatoria o derivar para valoración en un Servicio de Urgencias⁹.

Criterios de gravedad. Entendemos como graves aquellas situaciones en las que la intensidad o frecuencia de la conductas son elevadas, existe un empeoramiento reciente, hay algún cambio brusco en el comportamiento, las personas a cargo no ejercen contención eficaz, no existe un ambiente protegido o de seguridad, aparece de forma comórbida a otras patologías psiquiátricas (el trastorno por déficit de atención e hiperactividad - TDAH, se acompaña de alteraciones del comportamiento hasta en un 60% de las ocasiones), presenta alteración del estado de ánimo, la conducta se mantiene tanto en el ambiente escolar como en el familiar, hay un detraimiento en el círculo social y en la relación con los iguales o alguna figura del entorno detecta la situación y emite una alarma ante lo sucedido.

Entre los factores que predicen la continuidad del trastorno de conducta en la edad adulta se encuentran^8,9:

• Existencia de alteraciones de conducta graves antes de los 11 años.
• Elevada frecuencia, intensidad y diversidad de los síntomas.
• Problemas de conducta con componente agresivo.
• Comorbilidad con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
• Bajo nivel intelectual.
• Antecedentes familiares de trastornos antisociales crónicos o delincuencia.
• Disfuncionalidad a nivel familiar.

Dificultades socio-económicas.

Abordaje con tratamiento multidisciplinar con el objetivo de combinar e integrar intervenciones tanto al niño como a la familia. Entre ellos tenemos⁷:

• Programa de entrenamiento a padres: para incrementar coherencia y consistencia en el proceso de sociabilización de los hijos.
• Terapia multisistémica: con eficacia demostrada para escolares y adolescentes con graves trastornos de conducta. Integra recursos psicoterapéuticos (terapia familiar, individual o de pareja) con otros comunitarios (atención desde la escuela, apoyo a cooperación padres-escuela, acompañamientos en la integración en grupos de actividades extraescolares, intervención con los compañeros de esas actividades).
• Entrenamiento en la resolución de problemas.
• Intervenciones psicopedagógicas. El retraso en el aprendizaje, ya sea la causa una falta de capacidad intelectual, dificultades específicas o interferencias debidas a alteraciones de conducta, debe atenderse de manera individualizada. El objetivo es evitar que el retraso académico incremente las dificultades de integración grupal.
• Recursos comunitarios psicoeducativos: en caso de que el trastorno y la falta de implicación de la familia dificulten la asistencia del niño a la escuela y/o el cumplimiento de un programa específico. Suelen ser programas promovidos por Servicios Sociales de ayuntamientos y entidades juveniles.

Tratamiento farmacológico: con el objetivo de reducir la agresividad y la impulsividad. No existe un tratamiento específico. Según la gravedad o el tipo de síntomas, frecuentemente son utilizados los neurolépticos para las alteraciones conductuales. En el caso de que exista hiperactividad y déficit de atención se usan estimulantes y, según el tipo de síntomas, se pueden indicar antidepresivos o estabilizadores del ánimo.