Neumonía adquirida en la comunidad
- Historia clínica[A]
- Exploración física[B]
- Pulsioximetría[C]
- Rx de Tórax (No de rutina)[D]
- Mantoux (si sospecha de TBC)[E]
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¿Cuándo sospechar Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en la infancia?
El diagnóstico es fundamentalmente clínico; por tanto es primordial hacer una buena anamnesis para conocer los síntomas que presenta, su inicio y evolución, los antecedentes y factores de riesgo, así como el estado de vacunación del niño.
La clínica puede variar en función de la edad, el agente causal y la gravedad de presentación. Los lactantes asocian mayor sintomatología general (irritabilidad, insomnio, somnolencia, vómitos, diarrea, rechazo alimentario). La fiebre sin foco o el dolor abdominal en un niño con fiebre de instauración brusca, también puede ser el inicio de una neumonía. El dolor costal lo refieren sobre todo los niños mayores y adolescentes. La fiebre y la tos son los datos referidos con más frecuencia, aunque la tos puede no estar presente al inicio. Considerar neumonía bacteriana en niños de cualquier edad ante fiebre persistente o recurrente >38,5ºC y aumento de trabajo y frecuencia respiratoria1.
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Exploración física
En la exploración se deben valorar el estado general, la fiebre, signos de dificultad respiratoria, sobre todo taquipnea, y la auscultación patológica. En niños pequeños que se presentan con signos de infección respiratoria y fiebre el diagnóstico de neumonía puede ser más difícil. En ellos, aunque no existen signos/síntomas patognomónicos, la taquipnea2,3 (Tabla 1) es el más útil para diferenciar infecciones respiratorias de vías altas o bajas1,3-5. Su ausencia descarta neumonía con alta probabilidad en niños menores de 2 años. El uso de músculos accesorios (retracciones intercostales, subcostales o supraclaviculares) y la auscultación patológica (crepitantes, hipoventilación), también apoyan el diagnóstico. La inexistencia de todos ellos hace poco probable el diagnóstico de neumonía. Cuando lo que predomina es la clínica de infección del tracto respiratorio superior, asociada a sibilancias generalizadas y fiebre no elevada o febrícula, probablemente no estemos ante una neumonía1,6.
En general, en niños menores de 5 años los datos de más valor son la taquipnea, el aumento de trabajo respiratorio (aleteo nasal, retracciones o tiraje) y la saturación de O2 menor de 93-94%. Recientemente se ha confirmado la importancia de la frecuencia respiratoria como un signo a evaluar en la neumonía y su correlación con la saturación de O2. Su incremento se relaciona con la hipoxemia66.
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Pulsioximetría
Es una técnica sencilla e incruenta que debe estar disponible en Atención Primaria, ya que la saturación de O2 es un parámetro útil para establecer la gravedad. Para obtener un buen registro, los diodos emisor y receptor deben colocarse cuidadosamente enfrentados, el niño debe estar tranquilo y obtener una buena señal de la onda del pulso durante al menos 30 segundos1.
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Rx de Tórax
El diagnóstico de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es fundamentalmente clínico. La Radiografía (RX) de tórax es el patrón oro para confirmar el diagnóstico, pero no se recomienda de forma rutinaria6.
Ante un buen diagnóstico clínico, la Rx no modifica las decisiones terapéuticas a posteriori ni mejora los resultados clínicos; en cambio predispone a mayor prescripción de antibióticos. Se puede prescindir de la Rx de tórax ante un niño previamente sano con clínica compatible de neumonía que no precise ingreso hospitalario. En caso de solicitarla, suele ser suficiente la proyección frontal. No se debe realizar de rutina la Rx lateral. Esta se reserva para los casos en los que la proyección frontal no sea concluyente, existan complicaciones o se sospechen adenopatías1,5,6.
La Rx de tórax está indicada en la NAC ante:
- Dudas de diagnóstico.
- Afectación general grave o sospecha de complicaciones (derrame pleural…).
- Episodios previos de neumonías.
- Neumonía prolongada y escasa respuesta al tratamiento.
- Interés para estudios epidemiológicos.
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Mantoux
Realizar Mantoux cuando exista sospecha clínica o epidemiológica de exposición a M. tuberculosis. No recomendarlo de forma rutinaria ante cualquier neumonía. A tener en cuenta además en ambientes marginales, viajes y movimientos migratorios de población de áreas de alta prevalencia1.
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Criterios de Ingreso Hospitalario1,6-8
Se recomienda remitir al hospital ante:
- Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad hemodinámica, afectación del estado de conciencia, convulsiones.
- Dificultad respiratoria marcada.
- Saturación de O2 < de 92%.
- Incapacidad para la alimentación o vómitos que dificulten el tratamiento oral.
- Sospecha de derrame pleural por la auscultación o percusión.
- Persistencia de los síntomas o fiebre después de 48 horas de administrar el tratamiento empírico correctamente.
- Edad < de 6-12 meses.
- Problema social o dudas en la cumplimentación terapéutica y vigilancia de la enfermedad.
- Enfermedades subyacentes que puedan influir en la evolución de la neumonía: malnutrición, inmunodeficiencias, fibrosis quística….
Ingreso
- Rx tórax (si no realizada)
- Pulsioximetría
- Pruebas analíticas
- Pruebas microbiológicas
Tratamiento domiciliario
- Medidas generales (antitérmicos…)[G]
- Tratamiento antibiótico empírico vía oral (si indicado)[H]
- Medidas generales
- Tratamiento antibiótico IV (si precisa)
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Tratamiento Domiciliario. Medidas Generales1,7
- Se recomienda facilitar a la familia o cuidadores información sobre cómo tratar la fiebre, prevenir la deshidratación y detectar signos de deterioro ante los que deben consultar.
- Tratamiento sintomático de la fiebre y el dolor si existen: paracetamol (10-15mg/Kg/dosis) o ibuprofeno (5-10 mg/Kg/dosis).
- Ofrecer líquidos y no forzar la alimentación sólida (la fiebre y el trabajo respiratorio aumentan los requerimientos de líquidos).
- Postura semi-incorporada, sobre todo si existe dificultad respiratoria.
- La fisioterapia respiratoria no ofrece beneficios en la neumonía y no se recomienda.
- No se recomiendan mucolíticos, expectorantes y antihistamínicos.
- No se recomiendan antitusígenos de forma rutinaria.
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Tratamiento Antibiótico Empírico1,6-8
Uno de los principales problemas que se plantean a la hora de decidir el tratamiento es distinguir si nos encontramos ante una neumonía vírica o bacteriana (Tabla 2). Ante la duda, muchas veces se tiende al uso y abuso de antibióticos, que además de no ser necesarios, generan aumento de resistencias bacterianas. Se ha descrito que en niños menores de 2 años, con clínica leve de afectación de vías respiratorias inferiores y correctamente vacunados frente a H. influenzae b y S. pneumoniae, la etiología bacteriana es poco probable. Así pues, ante niños previamente sanos de esta edad, con sospecha la etiología vírica, entorno familiar informado y colaborador y alta accesibilidad a los recursos sanitarios, se puede prescindir del tratamiento antibiótico y recomendar control si persiste la clínica.
Cuando se indica, el tratamiento antibiótico se da de forma empírica en función de la sospecha etiológica, edad del niño, estado de vacunación y resistencias bacterianas (Tablas 3 y 4)
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Tratamiento antibiótico en niños ingresados1-10
Tratar las complicaciones
- Repetir Rx, laboratorio
- Buscar patología subyacente
- Valorar:
- TAC
- Lavado broncoalveolar (LBA)
- Otros estudios